梁笑笑，韦慧燕，万乐平，杨光媚，董海颖，何 燕
郑州大学公共卫生学院，河南郑州，450001
截至2020年底，我国65岁及以上老年人达19064万人，占比13.5%[1]，我国老龄化状况呈现出“进入晚，速度快”的特点[2]。现今，我国政府提出要构建以家庭为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合的养老服务发展体系[3]。社区居家医养结合模式是指为满足90%以上老年人健康养老需求，社区养老服务平台通过整合社区内各种服务资源，为老年人提供医疗、护理、康复、生活照料等服务[4]。国外关于社区居家医养结合服务模式评价的研究发展较成熟，但较多关注养老机构的整合护理照料方面[5]。当前我国社区居家智慧化医养结合服务质量良莠不齐，且尚未形成社区居家养老服务质量评价的标准，如何规范社区居家智慧化医养结合服务质量，更好适应养老服务高质量发展要求迫在眉睫。本次研究通过文献研究、专题小组讨论法、德尔菲专家咨询法等方法，构建社区居家智慧化医养结合服务质量评价指标体系，为规范社区居家智慧化医养结合服务质量，改善社区居家智慧化医养结合管理方式提供依据。
1.1 指标体系的初步构建
专题小组讨论成员由2名卫生管理专家，3名临床康复管理专家、2名社区居家养老管理者、2名智慧化平台管理者和1名研究生组成。与专家咨询成员无重叠。在查阅国内外医养结合政策文件、综述文献、实地走访等基础上，专题小组于2021年9月就社区居家智慧化医养结合服务质量评价指标体系的初步方案进行讨论，删除与主题不符的指标，形成以结构-过程-结果为基本框架的社区居家智慧化医养结合服务模式评价指标体系专家咨询表，该专家咨询表包含3个一级指标，26个二级指标和151个三级指标。
1.2 专家遴选
Delphi专家咨询一般为15-50人[6]，本次共选择36名专家，包括卫生管理专业教师、社区居家医养结合管理者、养老公寓管理人员、老年临床医务工作者、智慧化平台管理者。纳入标准：①社区居家医养结合管理者和养老公寓管理人员具有本科学历和5年及以上养老服务管理经验。②卫生管理专业教师。从事医养结合相关研究或实践10年及以上时间，并具有副高及以上职称。③老年临床医务工作者中临床医生需具备10年及以上工作经验，老年护理或康复人员需具备5年及以上工作经验。④智慧化平台管理者，需具备5年以上养老工作经验。
1.3 专家咨询
本次专家咨询于2021年10-12月进行，采用邮箱发送与亲自派送相结合的形式，共进行两轮。Delphi专家咨询的内容包括问卷说明、专家基本情况调查表、问卷主题、专家权威程度自评表。根据专家对指标重要性、普适性、敏感性、可获得性和可重复性的评分和修改意见及建议，筛选并调整指标。第一轮专家咨询结束，根据专家修改意见和专题小组讨论结果，共删除二级指标3个，三级指标34个，更改二级指标归属2项，增加三级指标7个，最终形成3个一级指标，21个二级指标，129个三级指标的社区居家智慧化医养结合服务模式评价指标体系(第2版)。第二轮专家咨询结束，根据专家修改意见和专题小组讨论结果，对指标进行删减和调整，结合综合得分情况，将三级指标中的“2.5.5物业管理维修”“2.6.7智能环境控制”删去，最终形成共3个一级指标，21个二级指标，127个三级指标的社区居家智慧化医养结合服务模式评价指标体系。
1.4 指标评价
1.4.1 专家积极系数。专家积极系数表示专家对研究的关注程度与合作意愿[7]。专家积极系数=(收回专家咨询表份数/发出的专家咨询表份数)×100%。
1.4.2 专家权威程度。专家权威程度(Cr)是通过研究指标的熟悉程度(Cs)、判断依据及影响程度(Ca)决定的,计算公式Cr=(Cs+Ca)/2。判断依据及影响程度的判断是通过对实践经验(评分依次为0.5、0.4、0.3)、理论分析(评分依次为0.3、0.2、0.1)、文献资料(评分依次为0.1、0.1、0.1)、直观感受(评分依次为0.1、0.1、0.1)大、中、小的判断。熟悉程度是通过专家自评，包括非常熟悉(1.0分)、较熟悉(0.75分)、一般(0.5分)、不太熟悉(0.25分)、不熟悉(0分)。
1.4.3 专家协调程度。专家协调程度反映专家对各指标的评价是否存在较大分歧，是判断咨询结果可信度的重要指标。一般使用非参数检验获得各指标评分的肯德尔(Kendall)协调系数W来表示，取值范围0-1，W值越大表明协调程度越好[8]。
1.4.4 指标筛选标准。指标调整和筛选标准为：综合得分平均值<4分，标准差>1分，变异系数>25%[9]。同时结合专题小组成员讨论后的意见，进行指标的调整和筛选。
1.5 统计学方法
采用EpiData 3.1建立数据库，使用双人录入模式完成对专家咨询函数据的录入。采用SPSS 21.0和Excel 2019进行数据分析，其中计数资料采用频数、计量资料用均数±标准差表示。使用Matlab 2014对层次分析法的结果进行权重计算。
2.1 专家基本情况
本次专家咨询共纳入36名专家，其中，男16人(44.4%)，女20人(55.6%)；
年龄30-40岁11人(30.6%)，40-50岁17人(47.5%)，50岁以上8人(22.2%)；
本科、硕士及博士学历分别为20人(55.6%)、4人(11.1%)和12人(33.3%)；
中级、副高级和正高级职称分别为15人(41.7%)、16人(44.4%)和5人(13.9%)；
工作10-20年12人(33.3%)，工作20年以上15人(41.7%)；
工作单位在养老机构和高校的分别有13人(36.1%)和14人(38.9%)；
从事的专业领域在老年健康管理的有14人(38.9%)，临床老年医学有8人(22.2%)。
2.2 专家积极系数
本研究第一轮共发放专家咨询表36份，回收36份，专家积极系数为100%。第二轮共发放专家咨询表36份，收回35份，专家积极系数为97.2%。
2.3 专家协调系数
第一轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标的W分别为0.138、0.122、0.132，且差异有统计学意义(P<0.05);第二轮专家咨询一级指标、二级指标、三级指标的W分别为0.302、0.130、0.214，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 专家意见协调程度
2.4 专家权威系数
第一轮专家咨询专家判断系数为0.910，专家熟悉程度系数为0.833，专家权威系数为0.871。第二轮专家咨询专家判断系数为0.920，专家熟悉程度系数为0.834，专家权威系数为0.877。
2.5 专家咨询结果
2.5.1 第一轮专家咨询。本研究指标筛选基于以下原则：综合得分平均值<4分，标准差>1分，变异系数>25%。若指标全部符合上述原则，则删除；
如只符合其中一项，则由专家讨论后进行调整。第一轮专家咨询一级指标的综合得分均值为4.27-4.32分，CV为19.82%-21.08%；
二级指标综合得分均值为3.89-4.60分，CV为12.54-24.91%；
三级指标综合得分均值为3.31-4.67分，CV为10.61%-34.50%。按照指标筛选标准及专题小组讨论结果，共删除二级指标3个，三级指标34个，根据专家意见更改二级指标归属2项，增加三级指标7个。
2.5.2 第二轮专家咨询结果。第二轮专家咨询中，一级指标综合得分均值为4.44-4.47分，CV为14.25%-15.96%；
二级指标综合得分均值为4.00-4.62分，CV为12.69%-23.71%；
三级指标综合得分均值为3.91-4.73分，CV为10.77%-22.01%。按照指标筛选标准及专题小组讨论结果，删除指标“物业管理维修”“智能环境控制”。
2.5.3 指标体系及权重。本研究通过两轮专家咨询后，最终确定了智慧化社区居家医养结合服务质量评价指标体系，共3个一级指标，21个二级指标，127个三级指标。见表2。
表2 社区居家智慧化医养结合模式服务评价指标及权重系数
表2(续)
表2(续)
一级指标服务结构、服务过程、服务结果的权重分别是0.2000、0.4000、0.4000。在21个二级指标中，组合权重排序前3位的是服务质量(0.1562)、运行状况(0.1104)、不良事件(0.0781)；
排名后3位的是娱乐健身(0.0108)、地理位置(0.0109)、设施设备(0.0171)。在127个三级指标中，组合权重排序前3位的是服务满意率(0.0610)、服务完成率(0.0431)、年内老年人及家属投诉率(0.0368)；
排名后3位的是工作人员学历分布(0.0007)、志愿服务理系统(0.0007)、工作人员职称分布(0.0008)。见表2。
3.1 咨询结果具有科学性与可靠性
在文献研究的基础上[10-13]，以“结构-过程-结果”为指标体系框架，构建社区居家智慧化医养结合服务模式评价指标体系。专家的选择是Delphi专家咨询法的关键步骤，本研究专家人数为36人，符合人数要求[6]，且较同类型的研究相比纳入专家人数较多[14-15]；
专家工作领域包括老年健康管理、卫生政策研究、临床老年医学、临床老年护理等，符合专家多维度要求。研究结果显示，两轮专家咨询积极系数为100%和97.2%，问卷回收率均高于一般问卷回收率(不低于50.0%)[16]，相较张浩成(83%、87%)
等人和肖晓华(83%、93%)等人的研究结果[14-15]，专家积极系数较高，提示专家对本研究具有较高的积极性和关注度。同时两轮专家咨询的专家权威系数(0.871、0.877)均高于一般可接受的标准(0.7以上)，与杜晓菲所得出的研究结果(0.831、0.842)相比[17]，专家权威系数较高，提示专家的权威性较好，确保了指标预测的精度和评价的可靠性，但低于朱亮等人所得出的专家权威系数结果(0.905、0.909、0.922)[12]，原因可能与专家纳入标准及专家咨询次数有关。第二轮专家咨询中W(0.302、0.130、0.214)均高于第一轮专家咨询W(0.138、0.122、0.132)且均有统计学差异，与朱亮等人的研究结果(0.249、0.252、0.316)相近[12]，提示在咨询过程中专家意见趋于一致，咨询结果可信。
3.2 管理制度指标下医养协同制度权重最高
研究结果显示，在服务模式评价指标体系一级指标中，社区居家医养结合服务模式评价的重点在于服务过程(0.4000)和服务结果(0.4000)，最后是服务结构(0.2000)，与相关研究结果一致[17-18]，提示在社区居家医养结合服务中要关注服务过程，切实做好各项服务，满足老年人的医养结合服务需求[19]，注重老年人获得的感受。在服务结构评价中的部分二级指标与国内外研究基本一致[18]，且管理制度指标下医养协同制度权重最高，其原因可能由于我国医养结合进程缓慢，医养结合机构存在“医”“养”结合不畅问题，相关医养协同制度不完善，提示需加快医养协同制度的建立与完善，推动医养结合进程。
3.3 服务过程评价中生活照料、功能评估权重最高
研究结果显示，在服务过程评价中，二级指标生活照料的权重排名最高，与朱亮等人的研究结果一致。生活照料不仅可以满足老年人的生理需求[12]，而且可以使老年人获得心理慰藉，保障老年人的身体健康并促进社会稳定，在医养结合机构的服务过程中占有着重要的地位。在三级指标中功能评估权重最高，对老年人进行功能评估，可以使老年人及亲属尽早知晓老年人身体状况，尽早制定干预措施，预防因慢性病或其他疾病对身体造成的损害，提高生命质量[20]。
3.4 服务质量指标下服务满意率权重最高
研究结果显示，在服务结果评价中，机构管理者重点关注提高运行状况、提升服务质量、降低照顾者投诉事件和减少不良事件方面[21]。在二级指标服务质量中服务满意率的权重最高，与国外研究结果相一致，国外许多发达国家将消费者满意度作为衡量长期护理机构服务质量的评价标准[22-23]，服务对象的满意度是机构服务质量的重要体现，也体现着老年人对于机构的整体评价，提示需加强对机构工作人员的全面培训[24]，加强机构自查，提高服务对象的满意率。
本研究局限性在于所构建的评价指标体系未进行实证研究，未能实际运用到居家医养结合服务质量的评价中去，其指标体系的可行性和推广性还需通过实证研究进一步验证。
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