彭子瀚 王贝宇 丁琛 潘小莉 洪瑛 刘浩 孟阳
随着人口老龄化加速及人们工作生活习惯的改变，颈椎病的发病率逐年增加，并呈年轻化趋势[1]。颈椎病患者除肢体麻木乏力外，头晕是其常伴有的症状之一，临床上约30%的颈椎病患者常合并头晕症状[2-4]。目前对伴头晕的颈椎病患者头晕的机制、治疗效果尚不明确。导致头晕的病因多种多样，主要包括药物、前庭神经、心血管、代谢、心理、视觉问题，颈椎相关病变等。其中合并有颈椎退行性病变的头晕症状常被称为颈源性头晕[5]。颈源性头晕的发生主要有颈动脉压迫学说、本体感受器学说以及颈交感神经学说3种假说;其中本体感受器学说与颈交感神经学说还细分出了挥鞭伤、颈椎不稳、颈痛、偏头痛等原因[6]。因为并无明确的病理生理及解剖学证据证明头晕与颈椎病间的关系，故颈椎病合并头晕患者的诊断及治疗还尚存在于经验诊治的范畴。颈椎病合并头晕患者的治疗常常是选择保守治疗，但是保守治疗的效果往往不佳，患者的头晕症状并无缓解。近期有报道通过颈前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)对治疗颈椎病患者的非典型症状有一定效果[7]。为进一步探讨ACDF手术对颈源性头晕的治疗效果，本研究回顾性收集了颈椎病合并头晕并进行了ACDF的患者的临床及影像学资料，以评估ACDF对颈椎病合并头晕患者的疗效。
一、资料
1.纳入与排除标准：(1)纳入标准：①临床诊断为神经根型或(和)脊髓型颈椎病且行ACDF手术治疗；
②患者有头晕症状；
③患者完善颈动脉超声、华西心情量表、心电图、心脏彩超检查。(2)排除标准：①明确诊断为神经因素、耳鼻喉因素、心源性、更年期综合征、心理因素等引起的头晕；
②合并颈椎肿瘤、结核、感染、骨质疏松、类风湿关节炎等疾病；
③既往有颈椎前路/后路手术病史；
④临床资料不完整、失访或随访时间不足12个月患者。
2.病例来源：2018年1月至2020年12月四川大学华西医院骨科收治颈椎病合并头晕且行ACDF术治疗患者61例。其中男19例，女42例；
年龄32～87(53.8±10.3)岁；
体质指数(body mass index，BMI)(23.2±4.3)。有饮酒史10例; 有吸烟史13例;有高血压病史14例。
二、方法
1.手术：患者术前均行气管推移训练，所有手术由同一医生主刀完成。患者仰卧垫颈枕，稍后伸。按标准右侧Smith-Robinson手术入路逐层显露至椎前。用短针头标记手术节段，C型臂X线机透视确认节段。安装Caspar撑开器。根据术前MRI、CT显示致压物特点决定减压范围，切除突出髓核及增生骨赘行彻底椎间隙减压。根据试模结果植入合适型号填充人工骨的Zero-P或Zero-P VA椎间融合器。再次透视确认内固定位置后，逐层关闭切口。术者根据患者一般情况、手术时间、出血量、组织损伤及止血情况决定是否安置引流管。要求所有的患者术后常规佩戴颈托3个月。患者常规于术后 3、6、12 个月于门诊随访[8]。
2.术后评估指标：(1)影像学评估：所有的患者在术前、末次随访拍摄颈椎正侧位、功能位X线片。测量Cobb角、C2-7关节活动度(range of motion,ROM)、T1斜率、C2-7矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA)数值。Cobb"s角为，颈椎侧位X线片上C2椎体的下终板和C7椎体的下终板所成的角度。C2-7 ROM为，颈椎功能位中前屈、后伸X线片上C2椎体的下终板和C7椎体的下终板所成的角度之和。T1斜率定义为，T1的上终版的平行线和水平线间的夹角。C2-7 SVA为C7椎体后上角与C2椎体铅垂线间的距离。(2)颈椎不稳的测量：采用White"s标准，包括侧位X线图像测量相邻椎体与上一个椎体水平位移超过3.5 mm(静息或屈伸)，以及测定阶段活动度>11°[9]。所有测量工作通过Canvas 11.0 和Mimics 17.0软件完成。
3.临床疗效评估：术前及末次随访用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA )评分、疼痛及头晕视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]、交感症状评分(sympathetic symptom 20-point score)评价手术疗效。
61例患者均顺利完成手术及术后随访。手术节段包括C3/4节段8例、C4/5节段23例、C5/6节段50例、C6/7节段25例。随访时间为(28.1±11.5)个月。术前患者平均头晕VAS评分为(4.6±2.2)分。术后头晕VAS评分均有所降低。VAS头晕评分在术后第3天为(1.2±1.6)分(P<0.01)；
术后3个月为(2.2±1.5)分(P<0.05)；
术后6个月为(1.3±1.1)分(P<0.01)；
末次随访时头晕VAS为(1.0±1.2)分(P<0.001)。
同时末次随访时JOA评分、交感症状评分、VAS颈痛、VAS手痛评分均有所改善，与术前相比差异有统计学意义(表1)。在影像学评价方面末次随访与术前相比C2-7 Cobb 角、T1斜率均有所增加但并无统计学意义(PC2-7cobb角=0.527，PT1斜率=0.134)，而C2-7 ROM与术前相比有明显降低(P=0.000)，C2-7 SVA与术前相比也稍有增加(P=0.000)(表2)。末次随访时，所有患者均未出现螺钉松动、螺钉断裂、植入物移位或下沉等情况。
对手术后头晕缓解与不缓解的比较显示,头晕缓解(定义为VAS评分下降50%以上)者50例，不缓解者11例(图1)。其中颈椎病合并头晕患者术后缓解度为：>75%者43例；
50%～75%者7例；
25%～50%者8例；
0～25%者3例。头晕缓解组与不缓解组间性别、年龄、BMI、手术涉及节段、吸烟史、饮酒史、高血压病史、JOA改善率、VAS手痛改善率、△C2-7 Cobb、△C2-7 ROM、△T1斜率、△C2-7 SVA差异均无统计学意义。头晕缓解组的交感症状评分改善率(73.3%±35.3%)与VAS 颈痛改善率(60.8%±44.7%)均高于头晕不缓解组[交感症状评分改善率为(40.6%±35.1%),P=0.007；
VAS 颈痛改善率为(8.6%±55.5%)，P=0.005)](表3,图2)。
颈椎病及颈椎退行性病变是一种由于颈椎间盘及颈椎功能阶段相关附属结构如关节突关节、韧带等老化退变增生导致的退行性疾病。随着现代社会的信息化和人口的老龄化，颈椎病的发病率也逐年升高[1，10]。有研究报道称头晕是颈椎病的一种常见伴随症状，但是患者对头晕的感受常有不同，使得头晕的描述往往是一种模糊的症状[11]。部分学者将这种基于颈椎病的头晕命名为颈源性头晕，猜测的几种可能的机制有颈动脉压迫学说(因颈椎退行性变引起的骨赘增生、韧带钙化等原因导致椎动脉长期受压使得血流减少或转动颈部时某一姿势造成血流的骤降从而导致头晕或晕厥等症状)、本体感受器学说(颈椎及颈部肌肉在维持前庭与本体感觉同步中起重要作用。当颈椎退变时关节突关节、椎间盘中的本体感受器受刺激，同时Ruffini小体增多，向中枢神经传递错误信息导致头晕)以及颈交感神经学说(小关节、钩椎关节关节囊及后纵韧带中均有与交感神经相联系的交通纤维。当颈椎退变导致小关节等受压时，可刺激相应部位的交感神经导致头晕)。但因尚无明确的病理生理及解剖学证据证明头晕与颈椎病间的关系，故对于颈源性头晕的命名还尚有争议[6]。对于颈椎病合并头晕患者的治疗与诊断也尚处于经验学阶段。颈椎病合并头晕患者的治疗常常选择保守治疗，如制动、佩戴颈托、止痛等。但是保守治疗的效果往往不佳，患者的头晕症状并无缓解，严重影响正常的工作与生活。
表1 ACDF治疗颈椎病合并头晕患者的疗效评价
表2 ACDF治疗颈椎病合并头晕患者影像学变化
表3 头晕缓解组与不缓解组患者颈前路椎间盘切除减压融合术后的对比
ACDF作为最经典的颈椎病前路治疗术式，减压效果令人满意，对于缓解患者因颈髓压迫引起的行走不稳、四肢麻木、疼痛等均有较好的疗效[12]，是脊柱外科治疗颈椎病的标准术式。近期有研究报道称通过ACDF能够减轻颈椎病患者的非典型症状(如耳鸣、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、心悸和胃肠道不适)[7]，但因头晕的原因涉及多个系统的疾病，目前ACDF对于伴头晕的颈椎病患者头晕症状的治疗效果仍不明确。颈椎病伴有的头晕诊断为排他性的诊断。当患者已明确诊断为神经根型或(和)脊髓型颈椎病且有头晕症状，并且排除了因神经因素、耳鼻喉因素、心源性、更年期综合征、心理因素等引起的头晕时，诊断患者的头晕可能与颈椎病相关，即颈椎病伴有的头晕。本研究排除了因颈动脉狭窄、脑缺血、耳鼻喉因素、心血管因素、心理因素等导致头晕的患者，对ACDF术治疗颈椎病合并头晕患者的效果进行分析，在ACDF术后患者颈脊髓功能、颈痛与手痛改善方面与报道类似[13-15]。ACDF术对于改善患者颈脊髓功能、颈痛与手痛均有较好效果。本组术后患者的JOA评分明显上升，且有明显的JOA改善率；
同时VAS颈痛与VAS手痛评分均较术前下降。这与ACDF术直接解除了突出椎间盘、增生骨赘、增厚骨化韧带对脊髓的压迫有关。在头晕的治疗方面，本研究显示ACDF术后的患者术后即刻和术后3、6个月及末次随访时VAS头晕评分均有所降低，与术前相比差异有统计学意义；
末次随访时头晕VAS评分缓解大于50%的患者占81.97%。同时，患者术后的交感症状评分较术前降低且差异有统计学意义。患者头晕症状的改善可能与如下几点有关：(1)术前严格掌握ACDF治疗头晕目标，排除因颈动脉狭窄、脑缺血、耳鼻喉因素、心血管因素、心理因素等导致头晕的患者。(2)颈脊髓、小关节、前/后纵韧带中均存在有与交感神经节双向联系的通道[16-17]。当出现颈椎退行性变时，因为椎间盘突出导致相应的脊髓受压或(和)椎间高度的丢失使得关节突关节压力增高，导致其中的本体感受器、交感神经受到激惹，从而出现一系列如头晕、视力模糊、耳鸣等症状。而ACDF术可以在解除压迫的同时，重建椎间高度，使小关节压力降低，从而减少对本体感受器、交感神经的刺激，达到缓解头晕的目的。(3) 退变的椎间盘Ruffini小体的表达增高，使得炎症介质和细胞因子的表达增高，导致患者出现头晕症状[4，18]。ACDF术切除退变间盘时同时去除了过表达的Ruffini小体，从而减轻了患者的头晕症状。
图1 术前X线片 A～C 侧位、前屈位、后伸位片见颈椎反弓，C2-7 Cobb角为-21.2°，颈3/4不稳，活动度为15.57° D,E CT及MRI矢状位、水平位示颈3/4椎间盘中央型突出相应层面脊髓受压 图2 术后第3天X线片 A～C 侧位、前屈位、后伸位片见颈椎曲度矫正C2-7 Cobb角为4.86°，颈3/4活动度为2.94° D,E CT矢状位、水平位和冠状位示颈3/4、内固定在位，固定稳妥 F～H 术后3个月X线侧位、前屈位、后伸位片见颈椎曲度部分丢失，C2-7Cobb角为-3.84°，颈3/4活动度为2.57° I,J CT矢状位、水平位、冠状位示颈3/4内固定在位，颈3/4椎体后缘部分骨桥形成，未达到完全融合
以上结果说明ACDF术作为一种解决颈脊髓型脊椎病、神经根型颈椎病的经典术式，对于治疗颈椎病合并头晕的头晕症状同样是有效的。在患者术后的影像学显示C2-7 ROM所降低，与之前的报道是相符合的[19]。本研究显示，末次随访时C2-7 SVA较术前稍有增加，可能与手术时对于患者颈椎曲度的调节不到位以及术后患者颈椎的进一步退变有关。
对术后头晕缓解与不缓解的患者进行对比分析发现，头晕的改善与交感症状的改善和颈痛的改善具有相关性。这再次说明在排除了其他致病因素导致的头晕后，颈椎病合并的头晕症状与颈椎退变、交感神经激惹相关。当解除了颈髓压迫以及重建椎间隙高度后，头晕症状也伴随着颈痛和交感症状的缓解而好转。
由此可以得出如下几点关于颈椎病合并头晕患者的治疗经验：(1)术前应仔细完善相关检查(如心脏彩照、心电图、颈动脉超声、心理评分量表等)，寻找患者头晕病因，排除因颈动脉狭窄、脑缺血、耳鼻喉、心血管、心理因素等导致的头晕。(2)术中尽可能做到充分减压并重建椎间高度。(3)预后方面往往颈痛、交感症状缓解较好的病人头晕症状也能得到较满意的缓解。
本研究不足主要有：(1)本研究为单中心回顾性研究设计，若同时进行前瞻性的研究能更好的反映ACDF缓解患者头晕的有效性。(2)本研究纳入病例数量相对较少，部分患者随访资料存在丢失等问题。
综上所述，在排除了因颈动脉狭窄、脑缺血、耳鼻喉、心血管、心理因素等导致的头晕患者后，ACDF术不仅对患者神经功能的改善有较好效果而且对缓解伴头晕的颈椎病患者头晕症状有较好疗效。
利益冲突：作者声明本文不存在利益冲突
(本文编辑：秦学军)
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