朱峰雪 金昌兰 刘 妍 李绪芹
(1 日照市中医医院 山东 日照 276800 2 济南市中西医结合医院 山东 济南 271100)
维持性血液透析(Maintenance hemodialysis)是慢性肾衰竭患者通过每周至少12小时的血液透析，有条件者可延长至15小时，以此维持生命、延缓生命，坚持透析1年以上时间，并且生命体征基本稳定，是慢性肾衰竭患者长期的生存方式。皮下出血是长期血液透析患者出现的主要并发症之一，透析患者发病率达到70%，目前对于维持性血液透析患者皮下出血西医治疗主要是通过改变用药方式，由低分子肝素钠注射液改为低分子量肝素钙注射液，一是根据患者体重减少肝素用量；
二是对患者行无肝素透析。减少低分子肝素钠、低分子量肝素钙的用量甚至无肝素透析，对于皮下出血稍有疗效，无法完全避免透析患者透析后皮下出血。科室团队从患者实际病情、家庭经济状况、对药物接受能力出发，研究温肾收敛贴改善血液透析患者皮下出血状况，疗效显著；
现将治疗效果，报道如下：
临床数据 本院2017年1月-2018年5月维持性血液透析患者90例，随机分为，对照组给予常规西医治疗，应用随机数字表法分为对照组(45例，西药治疗组)和研究组(45例，中药贴敷治疗)2组。观察组(年龄33-76岁，男性22例，女性23例)和对照组(年龄32-76岁，男性20例，女性25例)。两组患者均选取已经透析4-8年患者，均规律透析，每周3次，每次透析时间3-4个小时；
在性别、年龄及病因构成、透析年限、皮下出血时间间隔时长、皮下出血面积、出血颜色变化等方面差异不大，均排除动静脉瘘穿刺失败导致针眼处血管渗血、动静脉穿刺拔针未规范按压良好引发血肿出血等护士人为情况。组间均衡性好，具有可比性。着重观察并记录透析患者皮下出血面积数值改变、出血颜色改变、出血部位、皮肤恢复时间长短等状况。患者基本资料信息无统计学意义(P>0.05)。方法2组患者均每周透析3次，每次透析时间3-4小时，对比治疗4周为一个疗程，治疗3个疗程观察疗效。2组均采用普通低分子肝素钠改为低分子量肝素钙，或者减少低分子量肝素钙的用量、或者无肝素透析，研究组给予常规西医治疗，在对照组基础上应用温肾收敛贴外敷，两组分别以4周为一疗程，治疗3个疗程判定疗效。温肾收敛贴药物组成：芒硝12g、三七4g、乳香10g、五倍子9g、没药10g，随证加减。将上述5味中药由中药房自制制剂室，粉碎成细粉，加入相应敷料混匀打膏，利用相应的炮制方法，制成中药贴敷贴备用，每次皮下出血患者透析完成后，由责任护士在患者皮下出血处进行评估。首先评估患者皮下出血形成时间、皮下出血面积、皮下出血部位、皮下出血颜色一般是由鲜红、暗红、淤青、青紫、深紫、棕黄色、黄褐色、逐渐恢复正常肤色，大多数患者经历这个发展过程。询问患者是否有胶布过敏、中药过敏史等。护士用手指腹轻轻按压皮下出血部位皮肤有无破损、裂开、溃烂等。询问患者贴敷部位有无酸麻胀痛等不适感；
患者没有其他贴敷禁忌情况下，避开患者手臂动静脉内瘘上下10cm处，皮下出血部位周围皮肤5cm处用温水清洁，纱布擦干，取出准备好的温肾收敛贴1贴，撕开胶布，让药膏中心位于出血部位，轻轻贴在透析患者皮下出血部位，观察患者20分钟，无恶心呕吐、头疼头晕、贴敷处有无红肿热痛等不适感，给透析患者再次测量血压，维持在透析患者正常血压范围内，严格查看透析患者动静脉内瘘震颤波动情况，护士用手在内瘘口摸到体表触及震颤，出现杂音，再用听诊器可以听到和机器样声音比较相似的隆隆的流水声(动静脉内瘘血流量增加所导致)，表示患者动静脉内瘘波动声音良好，方能让透析患者安全离开透析室。嘱咐患者初次贴敷时间可以缩短，如有瘙痒、疼痛、烧灼感等不适，立即取下；
如无不适，可以适当延长贴敷时间，每次贴敷1～3个小时不等，具体时间可以因人而异缩短或者延长，护士仔细观察如果在贴敷期间局部皮肤出现有瘙痒、疼痛、烧灼感、恶心、呕吐等不适症状，需要和医生联系，紧急处理，提前取下敷贴。叮嘱患者在此贴敷过程中，严格遵循透析患者控制液体入量等常规透析禁忌的同时，禁忌摄入辛辣热性食物，禁忌摄入海鲜鱼虾蟹，蘑菇、成品腌制等高钾高磷、高嘌呤、高钠性食物。贴敷后贴敷区域禁忌用冷水，勿剧烈活动。首次取下敷贴时由护士指导处理。如果患者家属处理，一定告知家属手法要轻，一手按住患者贴敷皮肤，一手轻轻掀起敷贴1/4角，禁忌用力撕扯、禁忌用手在贴敷周围皮肤处用力揉搓皮肤。注意观察出血部位处皮肤颜色改变、敷贴粘贴周围皮肤有无破损，询问患者贴敷部位有无烧灼、疼痛等其他不适，患者有无恶心呕吐等胃肠道反应、有无肢体疼痛麻木等不适。次日护士根据出血颜色数值标准观察、比对皮下出血部位颜色、测量出血部位面积数值改变并记录。本研究采取维持性血液透析患者90例，随机分为研究组和对照组，研究组与对照组均采用有普通低分子肝素钠改为低分子量肝素钙，或者减少低分子量肝素钙的用量、或者无肝素透析，常规组给予常规西医治疗，试验组在对照组基础上应用温肾收敛贴外敷，两组分别以4周为一疗程，治疗3个疗程判定疗效。观察皮下出血面积、出血部位皮肤颜色改变、出血部位恢复状况、出凝血时间、肢体活动灵活度等变化，探讨两组的应用效果。
1.2 疗效评估 参照：“皮下出血的治疗及疗效标准专题讨论纪要”和出血诊断标准。显效：①症状与体征积分减少70%， ②出血面积减少≤25%，③出血间隔时长下降15%，④出凝血时间缩短30min以上。有效：①症状与体征积分减少30%,70%，②出血面积减少10%25%，③出血间隔时长缩短5%而15%， ④出凝血时间缩短15-30min。无效：①症状与体征积分减少30%， ②血面积减少10%，③出血间隔时长缩短5%。
④出凝血时间未缩短。
以上①、②为必备条件，③为参考条件
1.3 统计学方法 运用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计量资料用(x±s)表示；
多组间比较采用方差分析及LSD-t检验；
等级资料组间差异检验采用秩和检验。
2.1临床症状与体征改善情况 见表1
表1 2组患者治疗前后临床症状体征改善比较
与本组治疗前比较﹡P<0.05，与对照组治疗后比较△P<0.05
结果表明：治疗后研究组在出血颜色、出血恢复正常皮肤颜色、出血面积减少时间，皮下出血间隔时间、出血部位颜色由青紫变为黄褐色时间段变短，恢复快，并没有新的出血部位，出血颜色恢复黄褐色越短，出血面积越小，说明温肾收敛贴效果越好。与本组治疗前比较﹡P<0.05，与对照组治疗后比较△P<0.05，表明温肾温肾收敛贴能明显改善皮下出血症状。
2.2两组患者满意度比较 研究组99.3±0.7分，对照组82.1±6.8分，经t检验，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组满意度明显高于对照组。
2.3对生活质量的影响 两组比较非常有显著性差异(P<0.01)。以上说明该研究方案可提高患者生活质量。
2.4两组取得临床疗效比较 见表2
表2 2组取得临床疗效比较 [n(%)]
维持性血液透析患者皮下出血易发部位大多位于手腕部至手肘部、身体四肢远端，甚至是面部等身体暴露、容易碰触到的部位，出血面积直径以5-30mm居多。长期透析患者皮下出血面积超过30mm者，多数同时伴有内脏出血，必须常规行患者牙龈、鼻腔、颅脑及内脏等影像学检查。血液透析患者皮下出血以皮肤、黏膜出血为主，和或伴有牙龈、眼结膜、鼻出血等。糖尿病肾病血液透析患者兼有手，足、腿部的出血，溃烂，长期不愈合，甚至坏疽。颅脑，心血管患者皮下出血也是长期透析患者的严重病发症。维持性血液透析患者的皮下出血与其他皮下出血既有相似之处也有不同。根本不同是维持性透析患者出血大多是长期透析(每周3次，每次3-4h)，肝素用量蓄积，透析完毕后，皮下出血，引发患者对疾病发展、预后等状况的恐惧感，从而产生对疾病远期治疗悲观态度，依从性差，患者透析质量不达标。临床试验发现温肾收敛贴外敷不仅对维持性血液透析患者皮下出血有良好疗效，对于过敏性紫癜患者、再障患者等多种出血性疾病的皮下出血在减缓出血时间、减轻出血颜色、出血量等方面均有明显疗效。
温肾收敛贴在采用我国中医药传统古法炮制，融入现代医学去伪存真，提纯等元素，严格配伍禁忌等基础上以膏方形式配制而成。方子组成：芒硝12g、三七4g、乳香10g、五倍子9g、没药10g，随证加减。《本草纲目》早有记载：芒硝，“破积散结，破血”，芒硝在该方中具有清热解毒、消肿止痛多用于皮肤红肿热痛等，可以通过吸收局部组织的水分起到消肿作用，同时止疼、散结；
三七，主治：“止血散血定痛，血出不止者，嚼烂服，或为末掺之，其血即止”，三七含三七总皂甙(PNS)，三七素挥发油等，有明显的抗炎作用，其作用机制为PNS能阻止炎细胞内游离在血管中；
在本方中主要是止血生肌作用；
[6]五倍子，主治：齿宣疳(，音匿，隐匿难见的小虫)”，具有很好的收敛作用，本方中五倍子用于其敛汗止血，固涩之作用。《本草经疏》中记载：乳香，活血止血，消肿生肌，乳香、没药具有破血行气、消积止痛作用。
早在史前文明的甲骨文中，祖先大量有关中医外治的经验体会后有文字描述。早在《周礼·天官》中记载治疗疮疡常用的外敷药物法、药物腐蚀法等；
东汉时期张仲景的《伤寒杂病论》列举过各种贴敷方药；
晋朝葛洪《肘后备急方》中有记载外敷治伤。唐朝时期医学主要著作《备急千金要方》等，收集了大量有效的贴敷方剂。宋、明均有记载，清代的中药外治方法趋向成熟。中药贴敷疗法是以中医基本理论为指导，应用中草药制剂，施于皮肤、腧穴及病变局部等部位，通过经络对机体的调整作用，达到预防和治疗疾病目的的一种疗法，属于中药外治法的范畴。贴敷疗法以中医理论为基础，以整体观和辨证论治为原则，以经络腧穴学说作为指导，是中医治疗学的重要组成部分，并较内治法更为简便、实用。现代医学研究的贴敷给药治疗方法，利用无纺布粘贴方式，容易操作，患者家属也能帮忙取下，简单有效可以透过皮肤屏障，达到收敛止血，维持正常血运，改善皮肤色泽，等疗效。
本项目主要研究温肾收敛贴对维持性血液透析患者皮下出血的疗效观察。本西医治疗减少肝素用量干预方式，根据出血面积不同大约2-4周能自行吸收，出血部位颜色由深紫逐渐变为黄褐色，接近皮肤颜色，温肾收敛贴治疗3个疗程后，通过皮下药物直接吸收作用，增加毛细吸管弹性，减轻炎性水肿渗出、吸收，出血时间缩短、颜色改变时间积极治疗皮下出血对提高患者生存质量、改善预后具有重要意义。
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