李 扬，陈 颖，朱翔宇，施杰洪，冯 渊，吴闻雷，傅若晨
1 北京大学医学部医学技术研究院，北京 100089；
2 北京中医药大学东直门医院，北京 100010；
3 北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100020；
4 四川大学华西临床医学院，四川 成都 610000；
5 中山大学附属第一医院，广东 广州 510080
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组由发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的、持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征［1］。CP运动障碍在早期多表现为翻身、站立、行走等粗大运动功能障碍和姿势障碍，是造成患儿生活质量低下的主要原因。近年来，随着医疗卫生技术的发展，脑瘫患儿存活率升高，数量明显增加。康复治疗能够提高患儿自理能力，减少家庭和社会负担。目前国内常规康复方法包括以神经促通技术（如Baboth、Vojita等）为主的运动疗法、作业疗法和传统中医疗法（如按摩等）。常规康复方法通过关键点控制等被动训练诱发CP患儿的反射性运动，而非主动性、功能性的、与现实生活环境互动的活动。
任务导向性训练（task oriented training，TOT）是一种自上而下的康复方法，优先关注整体的人（包括其生活角色、所处的环境以及功能性活动）。通过使用真实的物体，在真实环境中进行有意义的活动使患者获得相应的功能［2］。TOT在于解决功能性活动障碍，而不是孤立的运动学问题［3］。有研究显示，TOT应用于脑卒中后康复比其他方法更有效［4］。TOT可以促进运动学习和保持，并可改变半球的偏侧指数［5］。在不断反馈调整的过程中，患者可形成优化或代偿的神经网络和运动程序，使脑的功能重组，使患者获得功能性活动的能力。
TOT已广泛应用于CP儿童的康复治疗中，《中国脑性瘫痪康复指南（2015版）》将TOT列为改善CP儿童粗大运动功能和手功能的Ⅱ级证据［6］。本研究收集TOT干预脑性瘫痪儿童的粗大运动功能的国内外文献［7-28］，采用Meta分析方法评价其临床有效性，以期为TOT干预CP儿童的粗大运动功能提供循证学依据。
1.1 检索策略
检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、ProQuest、中国知网（CNKI）、维普中文期刊全文数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang Data）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、北医搜索等数据库。根据循证医学对象、干预、对照、结局、设计（population，intervention，comparison，outcome and study design，PICOS）原则搜索国内外公开发表的有关TOT干预CP儿童粗大运动功能的临床随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）。中文检索词为“脑 瘫”“脑 性瘫 痪”“任务 导向”“随 机”“随 机对照”等；
英文检索词为“cerebral palsy”“cerebral palsies”“little disease”“spastic diplegia”“task oriented”“randomized controlled trial”“randomized”等。同 时手动搜索每个文献的参考文献。检索时限自建库至2022年3月10日。本研究方案已经在PROSPERO平台进行注册（CRD42022337146）。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1纳入标准 ① 研究类型：RCTs，中文或英文文章；
② 研究对象：存在粗大运动功能障碍的CP儿童［1］；
③ 干预措施：对照组采用常规康复疗法，试验组采用以TOT为主的康复方法；
④ 结局指标：包括脑瘫儿童粗大运动功能评定量表（gross motor function measure，GMFM）评分、伯格平衡量表（Berg balance scale，BBS）评分、儿童生活功能评估量表（pediatric evaluation of disability inventory，PEDI）评分和“起立-行走”测试（timed "up and go"，TUG）时间。
1.2.2排除标准 ① 重复发表的论文；
② 比较特定干预措施未说明是任务导向性训练的研究；
③ 无法获取全文的文献。
1.3 文献筛选与数据提取
2名研究者独立筛选文献和提取数据，遇到分歧与1名具有高级职称的研究人员协商后决定。提取最终纳入文献的数据信息，主要包括题目、作者、发表年份、人口学特征、干预方式、结局指标。
1.4 文献质量评价
采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献作出“高风险”“不确定”“低风险”的判断。由2名研究人员独立评价，遇分歧由具有高级职称的研究人员协商决定。
1.5 Meta分析方法
使用RevMan 5.4软件进行数据分析。连续型数据采用均数差（mean difference，MD）、标准化均数差（standardized mean difference，SMD）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示，以I²和P值评估异质性。若I²≤50%，P≥0.1，表明各研究之间具有同质性或异质性较小，采用固定效应模型进行分析；
若I²＞50%，P＜0.1，表明各研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。
2.1 纳入文献一般情况
共检索到文献320篇，排除重复发表文献，查看题目摘要初筛和阅读全文，筛选后纳入22项RCTs进行Meta分析［7-28］。共1 159例患者，其中对照组579例，试验组580例。筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening
2.2 纳入文献的基本特征
纳入文献的基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies
2.3 质量评价
1项RCT［9］未描述随机分配和分配隐藏方法。因大多研究只获得了受试者家长或监护人的知情同意，患儿不知干预或分组情况，且TOT很难保证治疗师盲法，因此涉及该类情况的文献在受试者和干预者盲法的条目中被评为低风险。如图2所示。
图2 文献质量评价表Figure 2 Methodological quality evaluation of included studies
2.4 Meta分析结果
2.4.1GMFM量表得分
2.4.1.1GMFM量表站立功能区得分 8项RCTs［9，11-12，16，20-21，23，28］报道GMFM量表中站立功能评分，共纳入426例患者，其中对照组214例，试验组212例。异质性分析结果显示，各研究间异质性较大（I²＝54%，P＝0.03），进行敏感性分析。1项RCT［20］组间差异较大，剔除后，2组间无异质性（I²＝34%，P＝0.17），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组站立得分明显高于对照组，差异有统计学意义［SMD＝0.78，95%CI（0.59，0.98），P＜0.000 01］。见图3。
图3 2组GMFM量表站立功能得分比较Figure 3 Comparison of score of standing domain of GMFM scale between two groups
2.4.1.2GMFM量表行走与跑跳功能区得分 9项RCTs［9，11-12，15-16，20-21，23，28］报道GMFM量表中行走与跑跳功能评分，共纳入397例患者，其中对照组198例，试验组199例。各研究间异质性较大（I²＝61%，P＜0.001）。1项RCT［11］组间差异较大，剔除后，2组间无异质性（I²＝0%，P＝0.55），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组GMFM量表行走与跑跳得分明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝4.05，95%CI（2.06，6.05），P＜0.000 01］。见图4。
图4 2组GMFM量表行走与跑跳功能得分比较Figure 4 Comparison of the scores of walking，running，and jumping domain of GMFM scale between two groups
2.4.1.3GMFM量 表总 分 4项RCTs［14，17，22，27］报 道GMFM量表区总分，共纳入190例患者，其中对照组95例，试验组95例。各研究间无异质性（I²＝0%，P＝0.53），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组GMFM量表总分明显高于对照组，差异具有统计学意义［SMD＝10.23，95%CI（7.00，13.46），P＜0.000 01］。见图5。
图5 2组GMFM量表总分比较Figure 5 Comparison of the overall scores of GMFM scale between two groups
2.4.2PEDI量 表得 分 5项RCTs［10，12，15，17，23］报 道PEDI得分，共纳入205例患者，其中对照组103例，试验组102例。1项RCT［10］组间差异较大，剔除后，各研究间无异质性（I²＝0%，P＝0.89），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组得分明显高于对照组［SMD＝6.87，95%CI（4.19，9.54），P＜0.000 01］。见图6。
图6 2组PEDI移动能力得分比较Figure 6 Comparison of the scores of mobility domain of PEDI between two groups
2.4.3TUG时 间 4项RCTs［17，23，25，28］报 道TUG时间，共纳入182例患者，其中试验组91例，对照组91例。各研究间无异质性（I²＝0%，P＝0.90），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组比对照组TUG时间更短［SMD＝-3.17，95%CI（-4.84，-1.49），P＝0.000 2］。见图7。
图7 2组TUG时间比较Figure 7 Comparison of TUG time between two groups
2.4.4BBS得 分 7项RCTs［7，13-15，19，25］报 道BBS得分，共纳入325例患者，其中试验组162例，对照组163例。各研究间无异质性（I²＝40%，P＝0.13），采用固定效应模型分析。结果显示，试验组得分明显高于对照组，差异有统计学意义［MD＝5.26，95%CI（4.05，6.46），P＜0.000 01］。见图8。
图8 2组BBS评分比较Figure 8 Comparison of BBS scores between the two groups
2.5 发表偏倚
以GMFM量表总分进行漏斗图分析。漏斗图以中心线为轴，各点对称分布，无发表偏倚和小样本量偏倚。见图9。
图9 漏斗图分析Figure 9 Funnel analysis chart
本研究结果显示，试验组GMFM站立、行走和跑跳功能分区得分和总分、PEDI得分和BBS得分均明显高于对照组，试验组TUG时间明显低于对照组。这提示，TOT能有效提高CP患儿粗大运动功能、平衡功能和生活能力。这可能与以下因素有关：① CP患儿的常规康复治疗注重诱发反射性运动、矫正肌张力，而TOT是一项主动训练，注重功能性运动的获得［2］。处于学龄前期或学龄期具有一定运动能力和认知能力的CP患儿，能更好地理解并执行相应任务，TOT可以促进CP患儿平衡、站立、行走和跑跳功能明显提高。② 针对年龄较大、认知功能已有一定发育或运动功能受限较轻的CP患儿，常规被动式的康复训练往往起效较慢，康复效果欠佳。③ 儿童大脑比成年大脑有更强的可塑性，TOT可以促进CP患儿损伤性病灶的神经重塑性生长［29］，提高受损神经肌肉的兴奋程度，促进其粗大运动功能的获得。
但本研究仍存在一些不足之处：① 缺少多中心、大样本和双盲的RCT研究。② 任务导向训练的内容多种多样，由于无法严格控制其干预方式和有效训练的一致性，纳入研究质量普遍不高。③ 大多数研究TOT干预时间短，主要评估其即时效应，未进行长时间训练和随访。④ 纳入研究的治疗场所是医院或者诊所，缺乏与真实生活环境的互动。下一步研究应开展基于家庭环境的TOT干预，让父母、老师等共同参与到治疗任务中，并将治疗效果反馈给治疗师，使CP患儿在生活的真实环境中获得处理事物的能力，帮助他们真正返回家庭与社会。
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