姜珊，裴艳玲，刘殿媛，黄丹，肖蒙
（吉林大学中日联谊医院1 护理部；
2 内分泌科；
3 神经内科，吉林长春，130033）
防范与减少意外伤害，加强高风险意外伤害人群的管理，是患者十大安全目标中的重要内容，也是三级综合医院评审的重要内容，更是评价医院安全管理的重要质量指标［1-3］。风险管理（risk management）又称“危机管理”，指如何在一个肯定有风险的环境中，把风险减至最低的管理过程，其中包括了对风险的确定、度量、评估和应变等策略［4］。在实际工作中对患者安全风险管理存在质控工作量大，护士记录工作量大的现状。当患者发生安全事件时存在着重分析人的缺陷，缺乏分析体系缺陷；
着重制定和纠正预防措施，缺乏对指标的监测进而对整改措施进行有效性验证等问题，为此常导致某类护理问题重复发生，降低护理安全管理效率［5］。闭环反馈控制系统通过反馈回路使系统构成闭环，并按偏差的性质产生控制作用，以求减少或者消除偏差的控制系统［6］。该管理模式主要以预防为主要目标，并且能针对在管理过程中出现的不良操作和管理行为及时提出修正方案，既关注于前瞻性控制，也注重事后分析，将结构、过程与结果有机整合［7］。护理信息系统是利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对护理管理和业务技术信息进行采集、存储、处理、传输、查询，是对各项护理工作进行信息管理的一种管理系统［8］，依据大数据的处理可实现对临床护理工作进行分析、判断、决策的智能化信息处理系统，可提高护理管理者数据驱动力和科学决策力，逐步向数据决策型转变［9］。本研究利用信息技术构建患者安全风险管理闭环式反馈控制管理模式，经过实践，提高了护理安全管理效率，提升管理质量，现将方法和结果报道如下。
1.1 成立工作小组并制定流程
工作小组包含质控组、信息组、培训组、科研组、专科小组，共计63 名成员。其中质控组32 名负责问题确认，包括临床风险管理质控及质控存在问题分析、风险事件问题分析；
信息组4 名负责需求采集和信息模块设计；
培训组5 名负责对风险评估进行同质化培训、考核，确保护理人员能够对患者进行正确、有效的评估；
科研组10 名负责对数据分析和改进设计；
临床专科组24 名包括静脉治疗、急诊急救、康复、糖尿病、伤口造口、压疮、危重症专科，专科小组工作内容为更新患者安全风险管理相关领域知识、技能，并和临床经验进行整合，不断更新总结最有效的护理方法。小组成员基于风险管理理论［4］采用专题小组讨论的方法［10］，制定患者安全风险管理闭环式反馈流程（见图1）。
图1 患者安全风险管理闭环式反馈流程
1.2 确认问题
风险管理包括了对风险的确定、度量、评估和应变等策略［4］。小组成员以风险管理理论［4］为指导，围绕传统护理安全管理流程中存在的问题进行深入讨论，确认患者安全管理在风险的确定、度量、评估和应变方面的内容，①风险确定：包括压疮、跌倒/坠床、自杀/自伤、走失、烫伤、管路滑脱风险等；
②风险度量：目前部分风险评估单主要依据专家函询方法制定相应的危险分度，缺乏有效性验证和改进；
③风险评估：传统纸质护理服务过程中连续的评估缺乏时间纵向的比较和提醒，动态评估不到位，护理质量管理质控难度大；
④应变：缺乏反馈式持续改进，缺少基于数据的反馈依据，无法对患者安全管理系统进行反馈改进。
1.3 确定各种风险的触发点并制定风险评估单
依据患者综合评估表，由2 名小组成员针对评估表中存在的评估项目及项目字典进行逐项拆分，确定评估项目65 项，分析并建立评估项目与患者压疮、跌倒/坠床、自杀/自伤、走失、烫伤、管路滑脱风险的6 种患者安全风险间的触发关系。采用2 轮专家咨询方法确定各种风险的触发点并制定风险评估单。专家均为副高及以上职称，15年及以上工作年限。第1 轮专家咨询为本院12 个专科（包括静脉治疗、急诊急救、康复、糖尿病、伤口造口、压疮、危重症专科等）临床医疗和护理专家12 名，依据二八原理［11］，按照每一关键点触发同意率大于20%对各种风险的触发点进行汇总并形成初步风险评估单。第2 轮专家咨询为本院各临床科室的护士长共50 名，对各种风险的触发点及风险评估单进行评价。以权威系数表示专家权威程度，由专家对指标熟悉程度系数和判断系数两个因素决定，其中熟悉程度采用5 级评分法评分，非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉以及不熟悉依次计分为1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；
专家判断依据分为“实践经验、理论依据、参考国内外文献、直觉判断”4 个方面，影响程度分别为大、中、小3 个等级，分别赋值：理论分析（0.3、0.2、0.1）、 实践经验 （0.45、0.35、0.2）、 参考国内外文献（0.2、0.15、0.1）、直观感觉（0.05、0.05、0.05）［12］；
专 家熟悉程度、影响程度、权威程度均值分别为0.88、0.90、0.89。专家意见的集中程度通过指标同意率以及重要性赋值均数进行表示，专家意见的协调程度通过协调系数和变异系数表示；
在筛选指标时，参照变异系数小于0.3、同意率大于20%进行筛选，重要性赋值均数大于3.5 分的标准进行筛选［13］。小组成员结合专家的意见并同时进行集体反复的讨论，最终确定6 种患者安全风险评估单及其对应的触发风险点，包括压疮危险因素评估单（10 个触发风险点）、跌倒坠床风险评估单（13 个触发风险点）、自杀自伤风险评估单（6 个触发风险点）、走失风险评估单（5 个触发风险点）、烫伤风险评估单（4 个触发风险点）和管路滑脱风险评估单（8 个触发风险点）。内容见表1。
表1 各风险评估单的触发风险点
1.4 运用信息技术连续动态对风险进行评估
小组成员根据6 种患者安全风险评估单及其对应的触发风险点，运用信息技术形成动态的患者安全风险综合评估表，对患者连续动态进行风险评估。综合评估表中一旦患者符合高危风险因素触发风险点，则相应风险因素表单评估显示为红色，提醒护士进一步评估相应的风险评估单，如图2 所示，当患者评估符合“排便-压疮”“是否携带导管-是”，则“压疮”“管路滑脱”变为红色，提示护士进行评估，当护士完成评估后则红色字体转为黑色。当患者评估后属于高风险患者，则会自动生成高风险患者一览卡特殊标识，纳入至重点观察对象，且临床护士根据高危提示可将评估内容和结果同步至交班本记录或其他护理记录中，护理质控小组可通过评估提示和高危标识来迅速识别并质控风险评估单完成情况及落实相关风险措施情况。高风险患者需定期评估，则给予护士动态评估提醒，例如今日压疮危险因素评估为高风险患者，则触发每日动态评估提醒，明日在评估提醒中则出现该患者的评估单。同时根据系统给予的动态评估提醒，减少临床护士漏评的发生。高风险患者需要与患者或家属进行充分沟通，在措施的落实上应用信息化技术在移动护理系统中设计健康教育模块，根据风险级别制定有针对性的图文、视频宣教内容，通过移动护理电脑端将患者安全健康宣教内容发送至患者手机终端，患者可随时查看宣教内容，并可在手机终端进行护士工作质量的评价及宣教内容的评价。
图2 高风险患者综合评估表提示
1.5 反馈式持续改进
反馈式改进包含3 方面，①评估内容的持续改进：通过数据追溯得到患者基本评估资料、动态评估资料、落实护理措施资料，分析大数据，从而进一步调整评估中相关条目、高危风险点或高危评估单中的分级、修订相关护理措施并进行改进。②护理措施的持续改进：护理质量小组通过对于大数据的分析对整改措施有效性进行跟踪，对于达到预期效果项目，可转为推广使用，实现反馈式的持续改进。③管理的持续改进：通过对过程节点的保留和统计，可统计高危患者人数、漏评次数、评估次数、患者安全宣教次数、宣教质量、内容，一方面作为科室绩效的参照；
另一方面为持续改进提供参考。
2.1 一般资料
采用方便抽样方法，选取2020年4月在本院住院治疗应用闭环式反馈控制管理模式的150 例患者设为观察组，男73 例（48.7%），女77 例（51.3%），年龄37～81 岁，平均（51.1±15.5）岁；
神经内科疾病42例（28.0%），内分泌代谢科疾病108 例（72.0%）；
选取2019年4月在本院住院治疗采用传统管理模式的150 例患者设为对照组，男79 例（52.7%），女71例（47.3%），年龄34～73 岁，平均（49.6±12.0）岁；
神经内科疾病53 例（35.3%），内分泌代谢科疾病97例（64.7%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。样本量估算，参照两样本率的比较样本量估算公式［14］：n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］。α=0.05，β=0.2，经查表，Zα/2=1.96，Zβ=0.842，分别选择30 例患者进行预实验，应用安全风险管理闭环式反馈控制管理模式的患者管理缺陷发生率为15.0%，采用传统管理模式的患者管理缺陷发生率为35.0%，将数据代入公式得每组需样本量为98 例，同时考虑10%失访问率，本研究每组需要样本量为108例。本研究患者知情同意。
2.2 方法
对照组应用传统患者安全风险管理模式， 护士根据患者综合评估及个人分析， 确定高风险人群并对压疮、跌倒/坠床、自杀/自伤、走失、烫伤和管路滑脱风险进行评估，根据评估结果落实相应护理措施。观察组应用患者安全风险管理闭环式反馈控制管理模式。
2.3 评价指标
①患者安全管理缺陷情况。小组成员从科室内质控检查中提取相关数据，分别总结2019年4月（对照组）和2020年4月（观察组），这两个时间段患者压疮、跌倒、走失、自杀/自伤、烫伤、管路滑脱等患者安全管理缺陷情况。没有对高危人群及时进行评估、交班本没有记录、在患者床头无挂“标识”均设为管理缺陷。缺陷率=缺陷例数/患者总例数×100%。②质控督查耗时：质控督察每个患者风险管理平均记录耗时。③护士完成记录耗时。完成风险评估相关记录平均耗时数。④护士对两种管理模式的满意率。在2019年4月（对照组）和2020年4月（观察组） 采用自行设计调查表分别对55 名护士进行调查。调查表内容包括风险管理识别环节、 风险管理评估环节、风险管理措施改进环节、风险管理持续改进环节、风险管理患者宣教环节等5 项内容。每项采用Likert 5 级评分法，即“非常满意”计5 分、“满意”计4 分、“一般” 计3 分、“不满意” 计2 分、“非常不满意”计1 分。总分25 分，其中非常满意为20 分以上，满意15～20分，一般10～15 分，不满意10 分以下。满意度=非常满意+满意/总人数×100%。
2.4 统计学方法
数据采用SPSS 20.0 进行统计学分析。计数资料采用频数和百分成比表示，组间比较采用χ2检验；
符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.5 结果
2.5.1 两组患者安全管理缺陷率的比较 本研究中观察组9 例出现安全管理缺陷，对照组有38 例出现安全管理缺陷，两组患者安全管理缺陷率的比较见表2。从表2 可见，两组安全管理缺陷率比较，差异有统计学意义（χ2=21.218，P＜0.001）。
表2 两组患者安全管理缺陷率的比较 （n）
2.5.2 两组患者质控督查耗时和完成记录耗时比较两组患者质控督查耗时和完成记录耗时比较见表3。从表3 可见，观察组患者质控督查耗时和完成记录耗时较对照组短，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。
表3 两组患者质控督查耗时和完成记录耗时比较（min，±S）
表3 两组患者质控督查耗时和完成记录耗时比较（min，±S）
组别观察组对照组n 150 150 t P质控督查耗时7.0±3.5 11.8±3.8-60.600＜0.001完成记录耗时5.0±1.6 7.1±3.2-39.941＜0.001
2.5.3 护士对两种管理模式满意率的比较 护士对闭环式反馈控制管理模式满意率为87.3%（48/55）高于对传统管理模式满意率69.1%（38/55），差异有统计学意义（χ2=5.302，P＜0.05）。
3.1 闭环式反馈控制管理模式可提高患者风险安全管理质量
大数据时代背景下，信息化的飞速发展给护理管理模式带来一定的冲击，护理管理也逐渐由传统的纸质、低效管理模式转变为信息化、智能化管理模式。护理管理信息将云计算、大数据、物联网、移动计算和数据融合技术等先进技术应用于护理管理中，以患者为中心，创新管理模式，为患者提供更优质的护理服务［15-16］。相关研究表明，建立事前干预的信息化质量能够提高风险管理效果及效率［17］，信息化智能化决策支持能指导护士针对高风险患者采取预见性措施，减少不良事件发生［18］。闭环式流程管理措施近年来逐渐应用于输血、危重患者院内转运中等重要环节，充分体现了“以患者为中心的”护理理念，保障护理安全，降低不良事件发生［19-20］。本结果显示，运用患者安全风险管理闭环式反馈控制管理模式的观察组，其患者安全管理缺陷率低于应用传统管理模式对照组（P＜0.001）。传统管理理念上常存在缺乏体系缺陷分析、缺乏对整改措施有效性验证等问题［21-23］。本研究创新管理质量理念，通过搭建构架体系、问题改进导向、措施有效性分析、反馈改进的的持续安全管理，不仅实现压疮、跌倒、走失、自杀/自伤、压疮、烫伤等风险的预警管理，同时也实行前馈控制和动态全程管理。质量改进项目即指针对质量问题进行不断的优化，问题来源于医院整体运行环境中高风险、高频率、易出错的问题和环节点［15］。通过搭建持续改进的体系，使医院进入持续改进的良性循环，实现了集优势护理资源，对高危风险的患者主动提示，护理中重点关注高危患者，使每位护理人员明确工作重点和要点，最大限度减少了工作缺陷，保证患者安全，提高护理质量。
3.2 闭环式反馈控制管理模式在提高护理安全管理工作效率的同时得到护理人员的认可
本研究结果显示，观察组质控督查耗时和完成记录耗时较对照组短（P＜0.001），并且护士对闭环式反馈控制管理模式的满意率高于传统管理模式（P＜0.05）。分析原因如下：①闭环管理模式涵盖护理风险安全全过程管控，实现了风险患者管理每一步操作的人、时间、结果的可溯源性，保证每一环节的护理人员严格按照规范标准化操作，避免以往因为护士能力差异导致的评估不合理、护理措施落实不到位、护理记录繁琐、护理管理管控难度大等问题；
②将患者风险管理规范融入信息系统中，搭建比较完善的风险管理路径系统，关注系统和程序的持续改进，应用信息化技术将患者安全健康宣教内容发送至患者手机终端，提高患者安全管理参与意识；
③本研究充分应用信息化技术，实现从科学评估、预警、措施落实、结果反馈的智能化系统，保证事前预警、事中对质量环节进行严格的监控、事后对控制效果进行评估、记录、数据分析、反馈及改进；
④本研究整合了质控组、信息组、培训组、科研组、专科小组，将管理结构、过程、结果有机结合，着重实现高危风险患者管理的长期跟进管理，为进一步的评估改进提供理论依据。
患者安全风险管理是护理质量管理中的重要一环。本研究构建的闭环式反馈控制管理模式，并将其运用于患者安全风险管理，使患者安全风险管理形成良性循环，护理缺陷率降低，在提高护理安全管理工作效率同时得到护理人员的认可。本研究构建的患者安全风险管理闭环式反馈控制管理模式，具有信息化、智能化特点，值得在持续改进护理质量方面进行借鉴和运用。但是本研究地点局限于本院内，研究对象的代表性受到一定限制，未来研究将扩大样本量并在不同等级医院开展研究，以进一步完善患者安全风险管理闭环式反馈控制管理模式的应用效果。
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