徐婷婷，张霞，丁樱，任献青，代彦林，马涵琳，张帅，李一凡
1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；
2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；
3.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000
过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)又名IgA血管炎(immunoglobulin A vasculitis，IgAV)[1]，为全身性白细胞破裂性小血管炎，以皮肤可触及紫癜、关节炎/关节痛、消化道症状、血尿和(或)蛋白尿为主要特点[2]，是儿童、青少年最常见的免疫系统疾病。根据其临床表现，本病可归属于中医“紫癜”“血证”“紫斑”等范畴[3]。玄府、络脉是人体最细小的结构单元，是病邪首侵部位。正所谓“玄府郁闭乃百病之根”，玄府启闭开阖失司，则周身气血运行不畅，滋生病邪，阻滞络脉。本文基于“玄府-络脉”学说探讨儿童HSP的病机及用药规律，以期为临床治疗提供新思路。
1.1 玄府学说“玄府”最早见于《素问·水热穴论》，曰：“所谓玄府者，汗空也[4]。”玄府指的是汗孔。《素问·调经论》阐释了玄府“以通为用”的功能特点，曰：“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”刘完素提出了“玄府气液理论”，在《素问玄机原病式》中指出“玄府”不仅包含机体汗孔、气门、腠理等结构，还包括气血、津液、营卫、精神、气机升降出入的通路，分布广泛，具有流通气液、渗灌气血、运转神机等重要作用[5]。可见，玄府具有分布广、形态微、司开阖、贵通利的特点[6]。开阖有度是生命活动有序进行的基础。王永炎教授等将玄府理论总结为：玄府为气血津液运行的最小结构和功能单位，是气机升降出入的门户[7]。众多玄府可在各腔隙“空间”结构上循环连接，气液流通，构成津液微循环系统，与血液微循环系统(络脉)互相为用，共同完成“行血气、营阴阳”和“内灌脏腑、外濡腠理”的功能[8-9]。
1.2 络脉学说“络脉”最早载于《灵枢·经脉》，言：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”《黄帝内经》对其功能进行了论述：“络能贯通营卫，并通过营卫气血渗灌津液，使经脉和脏腑肌腠间气血流通。”络脉按其粗细、深浅划分，可依次分为十五络脉、孙络、浮络，具有沟通内外、联络脏腑、运行气血、防御外邪等作用。《灵枢·百病始生》指出络脉有阴阳表里之别，阳络为在上在表之络；
阴络为在下在里之络，并云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；
阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”清代叶天士将“络”的概念引入内伤杂病的论治中，提出了“久病入络”“久痛入络”等观点，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，形成对络脉独特的病机认识。吴鞠通则提出“初病在络”，但同以往医家一样均未对络病理论进行系统整理。吴以岭院士在前人基础上，梳理了中医络病体系，并提出了“三维立体网络系统”，从络脉的网络层次和空间位置、络脉的生理功能、络脉的运行时速和常度，多角度反映中医络脉的运行分布和生理功能，指出络脉具有运行血气的功能，是精、气、血、津液形气转化的处所[10]。
1.3 玄府-络脉学说玄府、络脉是机体气血津液运行的微观通路，是其代谢的重要场所。“玄府”以“司开阖”为主要特点，起着“门户”作用；
而“络脉”以“渗灌诸节、沟通内外”为主要功能，发挥“通道”作用。二者既有不同，又有相通之处。张介宾言：“凡人遍体细脉，即皆肤腠之孙络也。”清代周学海提出“细络即玄府也”，认为玄府即络脉。行于脉内之气血与脉外之津液可通过玄府发生流通与交换，共同发挥气血运行、津血互渗的作用，形成“玄府-络脉”学说。
HSP是儿童常见的全身性免疫性血管疾病，病理表现为胃肠道、关节滑膜、肾脏等部位的小动脉、小静脉、毛细血管的炎症和局部水肿，血管壁可见IgA免疫复合物沉积。HSP病变部位在小血管，免疫复合物沉积其中，与玄府-络脉学说的玄府郁闭、络脉不通高度吻合。
2.1 玄府郁闭、开阖失司是HSP发病的关键“玄府”是气血津液交换的最小结构单元，遍布全身。王明杰教授指出，玄府以开为贵[11]，人体各项生理活动均赖于玄府开阖的协调[12]。小儿属稚阴稚阳之体，素体正气虚弱，易受外邪侵袭。若感受六淫之邪，易使五脏之玄府闭塞，气失宣通，阳气郁而不达，津液阻而不运。肺玄府开阖失司，邪毒蕴于肌肤，热伤血络，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。脾玄府开阖失司，水液运化失常，外邪与内湿相合，湿热邪毒损伤血络，血溢脉外，泛溢肌肤，发为紫癜；
邪毒留注四肢关节，阻滞经脉，出现关节肿痛。肾玄府开阖失司，封藏失职，精微渗出脉外，可见蛋白尿。肝之玄府开阖失司，气化失常，气不行血，气血瘀滞，阻于肠络，可致腹痛。心玄府开阖失司，邪热由表入里，或饮食素有蕴热，热入血分，灼伤血络，迫血妄行，血不循经，可见皮肤紫癜、便血、呕血、尿血等症。可见，五脏之玄府郁闭，开阖失司，使得脏腑功能失调，气血津液运化失常，是HSP发病的关键。
2.2 络虚邪瘀、阻滞不通是HSP反复的因素络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，具有渗灌血气、互渗津血、贯通营卫、保证经气环流的作用，其充盈通畅是保证气血输布周身的前提。络脉与玄府相通，玄府为络脉的“门户”，玄府郁闭，开阖失司，邪气经由玄府至络脉，致气血运化失常，血液瘀滞，络脉不通，损伤络体。邪热侵袭络脉，煎熬津液，阴液受损，血脉失濡，络脉失充，损伤加重。总之，邪气客于络脉，气、血、津液运化失常，滞于络中，形成络热、络痰、络瘀等病理产物。络体具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点，上述病邪更易瘀滞于体内，难以清除，致病情加重。HSP患者感受外邪侵袭，玄府开阖失常，损及络脉，气血津液不能渗灌于周身，不能发挥濡养血脉的作用，病理产物瘀滞络体，成为新的致病因素，致络体更虚，加重络脉损伤，故络虚邪瘀、阻滞不通是病情进展、迁延难愈的关键因素。
玄府郁闭，开阖失司，气血津液运化失常，病邪阻滞络体，精微渗出脉外，加重玄府闭塞，使得HSP发生发展；
络体细小迂曲，易滞易瘀，病邪久留，形成络热、络痰、络瘀等病理产物，损伤气络血络，甚至肾络，致疾病迁延反复，病情进展。
3.1 络热与HSP的炎症损伤HSP发病初期，外邪侵袭玄府，卫阳浮盛，护卫肌表，抗邪入侵。小儿素体正虚，抗邪力弱，易受邪侵，损伤气络、阳络，正气奋起抗邪，故热势渐盛。邪气入里化热，蕴结于血络、阴络，形成“络热”，损伤络中气营，营气损伤则阴络失养。正邪交争，络热伤营的过程与现代医学所论述炎症反应相似，是机体与致炎因子在体内进行抗争的体现。当机体受到细菌、病毒等病原体侵袭，或饮食不当，或用药不适，激活免疫系统，周身小血管可见多形核细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，相关炎症因子，如肿瘤坏死因子-β、肿瘤坏死因子-α、核因子-κB、白细胞介素-8等释放入血[13-14]，浆液和红细胞外渗致间质水肿，毛细血管壁可见免疫复合物沉积[14]，并出现发热、水肿等表现。代彦林等[15]研究发现，HSP和过敏性紫癜性肾炎患者可溶性血管内皮生长因子受体-1和血管性血友病因子水平较健康对照组升高，可溶性血管内皮生长因子受体-1和血管性血友病因子是内皮细胞损伤标志物，其水平升高，提示在HSP的发病过程中，内皮细胞出现损伤。HSP病情发展过程对小血管及内皮细胞的影响，与正气抗邪形成络热损伤络脉具有相似之处。
3.2 络痰与HSP的脂质代谢异常患儿感受外邪，玄府开阖失司，邪气入里化热，不能运化水液，致津液输布异常、排泄障碍，热邪与内湿相合，形成痰、饮、水、湿等产物，统称“络痰”，损伤络体。HSP最严重的并发症是肾脏损伤。刘睿等[16]对111例行肾脏病理检查的过敏性紫癜性肾炎患者进行横断面研究，将其依照脂质代谢水平分为总胆固醇升高组、三酰甘油升高组、低密度脂蛋白升高组、高密度脂蛋白降低组及血脂正常组，对不同血脂异常的过敏性紫癜性肾炎患者的临床特点进行分析，发现与血脂正常组比较，总胆固醇升高组、低密度脂蛋白升高组患者血清白蛋白水平显著降低，24小时尿蛋白定量明显升高；
三酰甘油升高组、总胆固醇升高组、低密度脂蛋白升高组血压显著升高；
总胆固醇升高组病理分型程度较重。刘睿等[16]认为，在疾病早期，应积极给予调脂治疗，以防因脂质异常致临床及病理表现加重。韩姗姗等[17]对儿童HSP肾损伤与脂质代谢异常的相关性进行Meta分析，纳入16篇文献，共5 286例，对不同患者的脂质代谢水平进行分析，发现高水平的总胆固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白是HSP进展为过敏性紫癜性肾炎的危险因素。HSP患者脂质代谢异常，津液不能运化，形成络痰，易瘀滞于孙络及肾络，出现肾脏损伤。
3.3 络瘀与HSP的血液高凝状态邪气经玄府入络，先损气络，致气机升降失常，后损血络，使血液运行不畅，正如《医林改错》所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”络脉狭窄迂曲，致血行缓慢，加重瘀滞。HSP患者受外邪侵袭，五脏玄府郁闭，血络受损，血行不畅，血瘀阻滞络脉，形成络瘀，损伤络体。虞军勇等[18]对150例HSP患儿进行检测，发现HSP患儿凝血酶时间、活化部分凝血时间、血小板、D-二聚体、纤维蛋白原等水平升高；
将150例患儿进行分组治疗，普通组给予抗感染、抗组胺等基础治疗，治疗组在普通组治疗基础上加用抗凝(肝素、双嘧达莫)治疗，随访6个月，普通组复发14例，12例进展为过敏性紫癜性肾炎；
治疗组复发8例，4例进展为过敏性紫癜性肾炎，间接证实HSP患儿早期给予抗凝治疗对保护肾脏具有积极意义。杨晓庆等[19]发现，HSP的抗凝纤溶系统处于高活动状态，体内纤维蛋白原、血小板、D-二聚体均呈高表达。HSP患者血液呈高凝状态，血液黏滞性增加，形成络瘀，阻滞络脉，早期给予抗凝药物治疗，可有效缓解病情。
HSP以玄府郁闭，络虚邪瘀为基本病机；
玄府郁闭，开阖失司是发病关键；
络热、络痰、络瘀阻滞络脉是HSP反复的因素，临床应善用辛味药、藤类药、虫类药、活血化瘀药以开通玄府、疏通络脉。
4.1 以辛味药疏通络中瘀滞针对玄府郁闭，刘完素提出“以辛散结”，主张“辛药通玄”，叶天士亦提出“络以辛为泄”，要善用辛味药对玄府-络脉病开泄宣通。《灵枢·九针论》载：“五走：酸走筋，辛走气，苦走血，咸走骨，甘走肉。”辛可行气，使肺气升降有常，脾气输布津液，心肾之气相交，一身之气运行不怠。运用辛味药可开通五脏之玄府郁闭，调节脏腑功能。辛为五味之一，能行、能通、能散、能敛，具有发散、行气、行血等作用。辛芳香走窜，“非辛香无以入络”，既可入在表之气络(阳络)，又可入在里之血络(阴络)。HSP外感风邪，玄府郁闭，常以银翘散为主方，以金银花、连翘为君，此二味芳香清解，既能辛凉透邪清热，又可芳香辟秽解毒；
牛蒡子、薄荷辛凉，疏散风热且清利咽喉；
荆芥、豆豉辛温，助君药透散以祛邪。全方主用辛凉，辅以小剂量辛温之品，以加强透表散邪之功[20]。
4.2 以藤类药祛除络中滞邪清代张秉成提出：“凡藤类之属，皆可通经入络。”藤类植物生长走向缠绕蔓延，纵横交错，其形如络脉，取类比象，对于邪气入络，久病不愈，络脉瘀阻者，可加藤类药以理气活血、散结通络，如鸡血藤、络石藤、海风藤、青风藤、忍冬藤类。藤类药具有畅通经脉的作用，可祛邪外出，正如《本草纲目》言：“藤类药易通利关节而达四肢。”丁樱教授经过多年临床经验，将HSP可分为初期、迁延期、后期三期，在不同时期辨证运用藤类药物具有较好的疗效[21]。HSP疾病初期，多为急性起病，以邪实为主，除皮肤紫癜外，伴有发热、咽红等表证，其治疗应以祛邪安络为则，可用青风藤、海风藤等以祛风清热，解毒通络；
在迁延期，外邪入里化热与内湿相合，伴有腹痛和关节疼痛等症状，以湿热痹阻为主要特点，其治疗应以祛湿清络为则，可用忍冬藤、络石藤等以清利湿热、通络止痛；
至疾病后期，病程日久，病邪瘀滞不通，脉络受损，以养血通络为治则，可用鸡血藤、首乌藤以活血补血，荣养络脉[22]。
4.3 以虫类药搜剔络中伏邪纵观络病学说的发展，历代医家不断完善，医圣张仲景除对络病进行阐释外，更是创造性地提出虫类搜剔法治疗络病。吴鞠通认为，“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”[23]，虫类药性攻逐走窜，可通经达络，搜剔疏利且无所不至，可有效祛除络中瘀滞，且属血热有情之品，具有补益脏腑的功能，在发挥活血化瘀、搜剔散结功效的同时，兼具通补络脉之功。邹燕勤教授治疗HSP时善用虫类药物，在疾病初期注重清利咽喉，善用蝉蜕以疏散风热，利咽透疹；
在治疗蛋白尿型过敏性紫癜性肾炎患者时，善用虫类药物降低尿蛋白，优先选用无毒之僵蚕、蝉蜕，若未见疗效，可加全蝎、地龙、水蛭、蜈蚣等品[24]。暴连英等[25]在治疗过敏性紫癜性肾炎时发现，重用蝉蜕，对治疗皮肤紫癜、血尿、蛋白尿有确切疗效。虫类药攻邪力强，常具毒性，在应用时需慎重选取剂量，以防出现肝、肾损伤。
4.4 以活血化瘀药贯穿始终HSP主要病变为玄府郁闭，开阖失司，病邪首侵气络，影响机体气机运行，气滞致血行受阻。热邪由表入里，侵入血络，热入营血致血热搏结；
热邪与内湿相合致湿热痹组络脉等均是血瘀形成的原因，“瘀”是HSP基本状态，瘀毒贯穿疾病的始终。在HSP的不同时期，应根据机体的不同表现灵活运用活血化瘀药。王艳秋等[26]对近20年HSP的治疗用药类型进行分析，发现目前治疗HSP最常用的药物是活血化瘀药和凉血药。活血化瘀药味多辛、苦，性多偏温，具有通畅血行、消散瘀血的作用。朱晔教授在治疗HSP时善用丹参、当归、牛膝、白茅根等药性平缓的活血化瘀药，既可凉血散瘀，又可补益肝肾，助正抗邪[27]。丁樱教授认为，活血化瘀法应该贯穿HSP治疗的始终，在辨证治疗基础上善用活血化瘀药，气滞血瘀证常选用郁金、三棱等以活血行气；
尿血者可加用三七、蒲黄炭等以化瘀止血；
瘀邪重者可加用水蛭、虻虫等以破血逐瘀，强调在HSP治疗过程中注重活血止血，切忌止血留瘀伤正[28]。
HSP以玄府郁闭、脉虚邪瘀为核心病机，其病位在“玄府”“络脉”。玄府-络脉是维系机体气血津液有序运行的微观结构，也是形成络热、络痰、络瘀的关键部位，因其独特的结构，病邪具有易入难出的特点，因此病程缠绵，易反复。结合现代医学大家的临床经验，HSP的治疗应善用辛味药、藤类药、虫类药祛除络中瘀滞之邪，活血化瘀药贯穿疾病始终。
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