刘生发，王晓琼，安彩莲，丁凡帆，钱 燕，汪 鸣，张永茂
（河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000）
脑卒中是一种由血管疾病引起的大脑功能紊乱性疾病，具有高发病率、高死亡率、高复发率及高致残率等特点，是威胁人类健康的主要疾病之一[1]。流行病学研究发现脑卒中在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重影响人们的生活水平及生活质量[2-3]。研究发现脑卒中后约70%的患者可恢复步行功能，但有很大一部分脑卒中患者在步行周期中出现膝过伸的现象，因此膝过伸被认为是脑卒中目前最常见的下肢运动功能障碍之一，在临床中发病率高达40%～68%[4]，长期反复的膝过伸，可造成膝关节半月板、脂肪垫、关节囊及周围软组织进行性损伤，使患侧膝关节产生疼痛及其他病变，并导致膝关节病变难以逆转，对矫正异常步态和姿势控制产生极大的影响，因此早期发现并及时对该并发症进行康复治疗具有重要的临床意义。现有研究证明针灸疗法对改善膝过伸有一定作用[5]，但研究尚少，其临床疗效仍有待于进一步评估，而倒走作为一种特殊的、有效的康复方法，可提高中风后偏瘫患者的步行能力，改善患者不对称的步态模式[6]，且经济负担轻，操作简单。因此，本文在针灸治疗脑卒中膝过伸有效性基础上，通过临床随机对照试验进一步观察和评价针灸结合倒走训练治疗对脑卒中膝过伸患者的临床疗效。
1.1 一般资料 本研究共纳入2020年1月～2021年8月就诊于河西学院附属张掖人民医院康复医学科及神经内科门诊和住院部脑卒中膝过伸患者120例。自愿签署知情同意书后，按照签署知情同意书的顺序，采用随机数字表法分为针灸治疗组、倒走训练组、针灸结合倒走训练组三组各40例。三组患者的性别、年龄、病程、病种、病情程度[7]等一般资料经统计学分析无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 患者一般资料比较
1.2 诊断标准 ①中医诊断标准参照依据中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南·中风病》（2008年）[8]中关于中风病的诊断。②西医诊断标准依据《中国急性脑卒中临床研究规范共识》（2018年）[9]制定的脑卒中诊断标准，并经影像学检查确诊。③脑卒中膝过伸诊断标准依据Loudon膝过伸诊断方法[10]：患侧下肢站立或行走时在支撑期出现膝关节伸展超过5°、患侧髋关节过度屈曲，重心呈后倾趋势。
1.3 纳入标准 ①符合上述脑卒中膝过伸诊断标准，且病情稳定、意识状态尚可、无严重基础性疾病，可进行基本言语沟通，能够配合治疗；
②Ⅱ级≤Holden分级≤V级；
③为单侧肢体功能障碍；
④自愿签署治疗知情同意书。
1.4 排除标准 ①合并有严重的基础疾病或全身性疾病者；
②膝关节有其他病变如膝关节炎、骨质増生、类风湿性关节炎、习惯性髌骨脱位等疾病者；
③参与本项目期间同时接受可能影响本项目疗效的其他疗法（包括药物与其他外治法）者。
1.5 剔除标准 ①误诊、误纳者；
②治疗期间因不能耐受治疗而自行中断治疗者；
③不能按规定治疗方案进行治疗者。注：剔除的病例不参与疗效统计，但应详细记录并保留相关量表，且能够参加不良反应分析。
1.6 治疗方法 三组均接受改善循环、降压、控制血糖、调脂稳斑等基础治疗。
1.6.1 针灸治疗组 嘱患者取仰卧位。充分暴露患侧下肢皮肤，选取患侧下肢内膝眼、外膝眼、血海、粱丘、阳陵泉、足三里、委中、悬钟等穴，穴区严格消毒后取0.30×25mm或0.30×40mm的一次性无菌毫针（无锡佳健医疗器械股份有限公司生产），根据患者体型进针至一定深度。针刺得气后留针30min，1次/日，5天为1疗程，共治疗6个疗程。
1.6.2 倒走训练组 选择一个平坦安全无障碍的地方，患者在治疗师的指导下进行倒走训练，倒走时嘱患者挺胸抬头，腰部挺直，眼睛直视前方，重心略后倾以减小骨盆前倾，患侧伸髋屈膝，治疗师双手辅助患者骨盆上缘防止行走画圈。运动强度控制在靶心率的60%～80%左右，确保患者进行有氧运动，倒走前休息5min后测量静态心率，得出靶心率[靶心率=储备心率×（60%～80%）+静态心率（储备心率=220-年龄-静态心率）］，每次倒走训练时间为30min，1次/日，5天为1疗程，共治疗6个疗程。
1.6.3 针灸结合倒走训练组 在进行针灸治疗的基础上结合倒走训练，针灸穴位选择及操作、治疗同针灸治疗组，倒走训练操作同倒走训练组，治疗疗程及治疗频次均相同。
1.7 观察指标
1.7.1 总体疗效评价 根据Loudon膝过伸诊断标准进行康复疗效评定[10]：即治疗后测量膝关节伸展的最大角度≤5°时即为临床有效，反之则视为无效。总有效率根据有效例数进行计算（总有效率=有效例数/总例数×100%）。
1.7.2 膝关节关节活动度（range of motion,ROM）评定 分别测量三组治疗前后的ROM值，测量时固定大腿防止髋关节出现外展、外旋等动作代偿。膝关节正常伸展ROM为0°，当该值大于5°且值越大表示膝过伸程度越重[11]。
1.7.3 行走功能评定[12]采用Holden功能性行走分类评分，分别评估三组治疗前后的Holden功能性行走分级。0级：无功能：患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走；
Ⅰ级：需要大量持续性帮助：需使用双拐或需要1人连续不断的搀扶才能行走及保持平衡；
Ⅱ级需少量帮助：能行走但平衡不佳，不安全，需要1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或需要使用膝-踝-足矫形器，踝-足矫形器、单拐、手杖等以保持平衡和保证安全；
Ⅲ级：需监护或言语指导：能行走，但不正常或不安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体；
Ⅳ级：平地上独立：在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面或上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护；
Ⅴ级：完全独立：在任何地方都能独立行走。
1.8 统计方法 计量资料以均值加减标准差（±s）表示，多组间及自身前后对照均值比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA），组间两两比较方差齐时采用LSD检验，方差不齐时采用Dunnett"s T3检验；
无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；
均由SPSS 19.0进行数据处理。多样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。
2.1 总体疗效比较 针灸治疗组总有效率为63.41%，倒走训练组总有效率为57.5%；
针灸结合倒走训练组总有效率为80.00%，针灸治疗组、倒走训练组总有效率差异无统计学意义（P>0.05），针灸结合倒走训练组高于针灸治疗组（P<0.05）、倒走训练组（P<0.05）。见表2。
表2 三组疗效比较（ƒ，P）
2.2 膝关节ROM比较 治疗前，三组患者的膝关节ROM差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组患者的膝关节ROM均较治疗前降低（P<0.05），且针灸结合倒走训练组治疗后的膝关节ROM显著低于针灸治疗组（P<0.05）、倒走训练组（P<0.05），但针灸治疗组、倒走训练组膝关节ROM差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后膝关节ROM比较比较（±s，°）
表3 两组患者治疗前后膝关节ROM比较比较（±s，°）
注：与治疗前比较，①P<0.05；
与针灸治疗组比较，②P<0.05；
与倒走训练组比较，③P<0.05
治疗后6.20±3.48①6.93±3.13①4.68±2.74①②③组别针灸治疗组倒走训练组针灸结合倒走训练组例数41 40 40治疗前15.93±3.14 15.10±3.16 15.79±3.39
2.3 Holden分级比较 治疗前，三组患者的Holden步行功能分级差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组患者的Holden步行功能分级均较治疗前改善（P<0.05），且针灸结合倒走训练组治疗后的Holden步行功能分级显著优于针灸治疗组（P<0.05）、倒走训练组（P<0.05），但针灸治疗组、倒走训练组Holden步行功能分级差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后Holden步行功能分级（ƒ，P）
脑卒中后膝过伸根据其临床症状可归属于祖国传统医学中的“痿证、痉症”范畴，目前，中医主要采取针刺治疗，其具有疏通经络、行气活血的作用，可调整下肢屈伸肌的张力平衡，改善膝过伸的病理状态和行走功能[13]，且针灸治疗具有耗材少，操作简单、患者易于接受等优点，故现已作为治疗脑卒中后膝过伸的一种常规治疗手段。又根据“治痿独取阳明”等角度选取阳明经穴位，若属于痉症范畴多从补益肝肾、养血柔筋的角度选取相应的穴位进行治疗[14]。本研究纳入患者多为“痉症”。选取内膝眼、外膝眼为膝关节局部取穴，具有活血通络、疏利膝关节的作用，能够治疗腓肠肌痉挛、下肢麻木等，进而缓解膝过伸症状；
血海、粱丘亦为膝关节局部选穴，二者合用可养血舒筋活络，足三里为足阳明胃经穴，取其“治痿独取阳明”之意，且足三里具有健运脾胃，化生气血之功，可养血柔筋，对膝关节的恢复具有促进作用；
阳陵泉属于八脉交会穴中的筋之会穴，为筋气聚集之处，起舒筋壮筋之功而治疗下肢痿痹；
委中属足太阳膀胱经，针刺此穴可治疗下肢痿弱、偏枯、酸楚、肿痛，小腿拘急痉挛；
悬钟为足少阳胆经穴，是髓之会，可舒筋脉、疏肝益肾，治疗中风手足不遂，故选取悬钟可补益肝肾、养血柔筋、缓解膝过伸痉挛症状。从穴位解剖的角度看，梁丘、血海分布在股四头肌上，委中分布于腘绳肌上，阳陵泉、足三里分布于胫前肌及小腿三头肌上，因此，通过针刺上述穴位可直接刺激肌肉而提高肌力，缓解深感觉障碍，使膝过伸症状得以缓解[15]。但目前有关单纯针灸治疗膝过伸的临床研究尚少，其疗效仍有待于进一步评估。
现代医学认为脑卒中膝过伸的发病原因较为复杂，目前临床认为主要与患侧下肢膝关节周围肌肉功能异常、髋踝关节活动异常、下肢本体感觉障碍等相关。研究发现[16]脑卒中患者存在股四头肌、小腿三头肌、胫前肌等肌力的不足或痉挛，亦存在腘绳肌等肌肉无力。在正常情况下，下肢屈伸肌群维持在平衡状态，而当上述肌肉力量降低或痉挛导致屈伸肌群收缩不平衡时，患者通常会采取以膝关节过度伸展的方式来维持直立姿势；
患侧下肢髋关节和踝关节异常运动模式也会对膝关节运动产生影响，脑卒中患者髋关节屈曲挛缩，伸展不充分时，会导致重心前移，股骨相对于胫骨向前滑动，髋角度和伸髋力矩较正常降低，从而影响步行功能。当踝关节跖屈肌痉挛也会导致行走时支撑相缩短，伸髋不足、髋关节外展，步行摆动相骨盆不稳，通过膝过伸、减小步幅行走来维持稳定[17]。研究表明[18]脑卒患者本体感觉障碍时也会导致膝过伸发生，且脑卒中患病后由于早起制动和肌肉萎缩导致膝关节本体感觉障碍，错误的运动反馈也是膝过伸难以矫正的主要原因。
倒走训练是康复临床辅助治疗的一种有效方式[19]，其在行走初期没有足跟部接触，可降低髌股关节内的压力，对减轻膝关节疼痛、对股四头肌激活提高肌力有很好的作用，还能有效改善平衡和心肺功能，因此目前被广泛使用于帕金森、小儿脑瘫、脑卒中后、腰部疼痛及膝骨性关节炎的康复治疗。且现有研究证实其对提高下肢本体感觉、步态协同作用和改善肢体平衡有很好的作用，并可缓解膝关节疼痛、改善关节活动度、提高膝关节稳定性[20-21]。另外，有研究表明人体在倒走时下肢肌肉的活动强度要远远高于正走，两者肌电峰值相比胫前肌、小腿三头肌和腘绳肌倒走要明显较正走小，而股四头肌走较正走大，说明倒走时股四头肌的活动强度要高于正走，故通过倒走可训练股四头肌的力量。而股四头肌伸展膝关节的重要肌群，能够支撑和维持膝关节处于直立姿势，因此通过倒走可增强股四头肌的力量，从而使膝过伸得以矫正[22-23]。但在治疗过程中受主观因素影响较大，常被临床应用于辅助治疗，研究表明倒走训练结合传统治疗方法在减轻患者膝关节疼痛、增强股四头肌力量、提高患者生活能力方面比单纯的传统治疗效果强，说明倒走训练可协同提高传统治疗方法的临床疗效[19]，因此本研究在实施过程中将针灸与倒走训练相结合治疗脑卒中后膝过伸，并单独设立针灸治疗组及倒走训练组，旨在进一步探讨三者治疗脑卒中后膝过伸的临床疗效，以为临床治疗膝过伸提供思路。
本研究结果表明，针灸及倒走训练均能有效治疗脑卒中后膝过伸，对改善脑卒中后膝过伸的膝关节ROM及步行功能分级有一定临床疗效，但将二者结合效果更佳，这与陈泽华[19]等人的研究结论相一致，即倒走训练可协同提高传统治疗方法的临床疗效。
综上所述，针灸结合倒走训练能够有效治疗脑卒中后膝过伸并能够改善脑卒中后膝过伸的膝关节ROM，可使用于临床，但仍需完善试验设计及试验方案，进一步验证其临床疗效，并尽可能开展其机制研究以期更好的服务于临床。
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