秦育滨 刘占平 李妙娜 卢军
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是妇科不孕不育门诊较为常见的生殖内分泌疾病,也是引起女性不孕的主要病因之一,我国育龄期女性的患病率约为5.61%［1］。临床上主要表现为月经紊乱或稀发、高雄激素表现、卵巢多囊样改变等,常伴有肥胖、代谢紊乱、抑郁等症状［2］。PCOS 患者常伴随高胰岛素血症和胰岛素抵抗［3］,胰岛素(INS)和IGF-1 通过影响垂体分泌LH 进而促进雄激素升高［4］。AMH 双重调节卵泡［5］,正常浓度的AMH 促进卵泡发育,PCOS患者AMH 的过度表达反而抑制卵泡发育。IGF-1、AMH、LH 和INS 均与PCOS 的发生关系密切,本研究拟通过对PCOS 患者血清IGF-1、AMH、LH 和FINS进行分析,旨在为PCOS 患者的临床诊断提供参考 依据。
1.1 一般资料 选取2020 年7 月～2021 年12 月本院妇科确诊的150 例PCOS 患者作为观察组,年龄21～ 35 岁,平均年龄(27.96±4.18)岁；
另选取同期就诊的月经规律、排卵正常的不孕女性50 例作为对照组,年龄20～34 岁,平均年龄(27.84±4.41)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经本院医学伦理委员会批准(批号：普中医伦审202004 号),所有研究对象均签署知情同意书。诊断标准采用2003 年ESHRE/ASRM 鹿特丹PCOS 诊断标 准［6］,主要包括稀发排卵和(或)无排卵、临床和(或)生化表现为高雄激素症、卵巢多囊样改变。
1.2 方法 采用西门子IMMULITE 2000 XPi 全自动化学发光免疫分析仪测定IGF-1 水平,罗氏Cobas e601 电化学发光免疫分析仪测定AMH 和FINS 水平,雅培i2000SR 全自动化学发光免疫分析仪测定LH 水平。两组研究对象均于月经周期或黄体酮撤退出血第2～3 天上午空腹抽取静脉血5 ml,以3000 r/min 离心半径10 cm 离心10 min,分离血清后移入微量离心管中,于-20℃冰箱冷冻,后移至-80℃冰箱保存待测。
1.3 观察指标 比较两组血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 水平；
分析血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 对PCOS 的诊断效能,包括敏感度、特异度、约登指数。
1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,组间各项指标的比较首先采用方差的齐性检验,如若方差齐则用独立样本t检验,若方差不齐则用q 检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。使用ROC 曲线分析诊断效能。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 比较 观察组血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 比较()
表1 两组血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 比较()
注：与对照组比较,aP<0.05
2.2 血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 对PCOS 的 诊断效能分析 IGF-1、AMH、LH、FINS 诊断PCOS 的ROC 曲线AUC 分别为0.914、0.928、0.855、0.810。IGF-1、AMH、LH、FINS 诊断PCOS 的敏感度分别为75.3%、84.0%、84.7%、70.7%,特异度分别为98.0%、84.0%、76.0%、78.0%,最佳截断值分别为 135.22 ng/ml、8.50 ng/ml、8.14 mIU/ml、11.40 μIU/ml,约登指数分别为0.733、0.680、0.607、0.487。见图1,表2。
表2 血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 对PCOS 的诊断效能
图1 血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 诊断PCOS 的ROC 曲线
PCOS 是一种病因病理机制复杂、诊断争议较大的代谢紊乱的生殖内分泌疾病。PCOS 患者面临亟待解决的困难主要有代谢紊乱、排卵障碍和高雄激素症状,此外还有隐匿的远期危害如糖尿病、心脑血管疾病等。PCOS 的确切病因尚不完全清楚,目前在遗传因素方面并未有突破性进展,在环境因素方面也无确凿的证据,只能认定其是一种遗传和环境协同交互影响的疾病。而PCOS 的诊断标准其实也是一直在调整和变化的,上世纪30 年代首次提出时采用的是描述性诊断,如卵巢多囊样改变、肥胖、多毛等,这些目前也是常被引用的。1990 年美国推出的首次成文的诊断标准包括排除其他已知疾病的无排卵和高雄激素症。2003 年欧洲推出的鹿特丹标准是目前全球公认的诊断标准,而2006 年欧洲推出的标准去除了无高雄激素型PCOS。1990 年 日本根据亚洲人高雄激素症状没有欧美人明显,推出的标准去除了高雄激素症的标准,换为比较普遍的LH 与促卵泡生成素(FSH)的比值(LH/FSH)上升。2011 年中国专家制定出了更加符合国人特点的诊断标准,必需出现稀发排卵或无排卵表现,同时出现高雄激素症和(或)卵巢多囊样改变。可以看出,各种PCOS的诊断标准就是卵巢多囊样改变、排卵障碍和高雄激素症的各种排列和组合。
PCOS 相关病理机制目前尚无定论,与其诊断依据相关的流行病学调查显示,稀发排卵和无排卵是其重要临床表现,而高雄激素症是其共同特征,临床上高雄激素症主要表现为多毛,痤疮常作为一个敏感的临床表现存在,早秃即雄激素性秃发也作为一个不太敏感的表现；
生化方面的高雄激素症则称之为高雄激素血症。卵巢多囊样改变推荐在早卵泡期即月经周期的第3～5 天经阴道或直肠超声检查诊断,而未被包括在综合征的诊断标准中的其他特征有LH 水平升高、胰岛素抵抗、糖耐量受损和2 型糖尿病,还有脂代谢异常、心血管疾病、肥胖、呼吸暂停综合征、不孕等其他临床表现［7］。
IGF-1 是一类结构和胰岛素类似、具有多种生物学效能、广泛分布于多种组织器官内的蛋白多肽。各组织内均存在生长激素-IGF-1 系统,受垂体的生长激素等调控,具有调节细胞分裂和代谢的生物学效能。既往IGF-1 常作为生长激素治疗矮小症的检测指标［8］,但随着研究的深入不仅发现PCOS 患者血清IGF-1 呈高表达,还发现IGF-1 可能参与PCOS 的发病和进展,可以用作监测指标反映PCOS 的病情［9］。本研究结果显示,PCOS 患者血清IGF-1 呈高表达,ROC 曲线下面积为0.914,敏感度为75.3%,特异度为98.0%,最佳截断值为135.22 ng/ml,提示IGF-1 可作为PCOS 诊断的重要参考指标。AMH 是由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞合成并分泌的一种糖蛋白,具有调控卵泡的募集和成长发育的生物学效应。目前血清AMH 的检测已经广泛应用于女性生殖内分泌疾病的众多领域,是反映卵巢储备功能的重要标志物,比FSH 具有更敏感的 特点［10］。研究发现,早发性卵巢功能不全(卵巢早衰)患者的血清AMH 呈低表达,而PCOS 患者的AMH 则表现为高表达［11］。因此有学者倾向用AMH 水平替代窦卵泡计数作为诊断PCOS 的潜在指标［12］。本研究结果显示,PCOS 患者血清AMH 呈高表达,敏感度为84.0%,特异度为84.0%,最佳截断值为8.50 ng/ml,ROC曲线下面积为0.928,提示AMH 对PCOS 的诊断效能 最大。
PCOS 患者的FSH 水平大多数是正常的,而LH水平则多数呈高水平,临床也常用LH/FSH 作为PCOS的预测指标［13］,的确出现很大比例的PCOS 患者呈现LH 高表达而FSH 基本稳定、LH/FSH 升高现象［14］。研究［15］发现,肥胖或超重的PCOS 患者LH/FSH 升高并不明显,这种现象可能与瘦素的浓度对LH 的反馈有关,低浓度的瘦素会促进LH 的分泌,而高浓度则表现为抑制的效果。随着研究的深入,也发现不少PCOS患者呈现FSH 因卵巢分泌雌激素低下而负反馈升高,LH 因肥胖合成减少,出现LH/FSH 降低［16,17］。本研究结果显示,PCOS 患者LH 呈高表达,ROC 曲线下面积为0.855,敏感度为84.7%,特异度为76.0%。研究［18］发现,PCOS 患者常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高雄激素可以促进胰岛素分泌,进而出现PCOS 患者中常伴随高雄激素合并高胰岛素血症和肥胖。有学者提出了PCOS“病三角”现象,即高雄激素、高胰岛素和肥胖相互促进增强的恶性循环［19］。胰岛素过高或胰岛素抵抗一方面会抑制肝糖原的分解和转化,另一方面会抑制脂肪细胞的脂溶效应,因此有人认为PCOS 应属于代谢综合征［20］。一般PCOS 患者大多伴随胰岛素抵抗的存在,但出现胰岛素抵抗的患者并不会出现高雄激素表现［21］。本研究结果显示,PCOS 患者FINS 呈高表达,ROC 曲线下面积为0.810,敏感度为70.7%,特异度为78.0%。
综上所述,血清IGF-1、AMH、LH 和FINS 在PCOS 患者中呈高表达,可作为PCOS 临床诊断和治疗的重要辅助指标,但IGF-1 和AMH 更有诊断价值。
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