郝 峻 徐 超 卢云霄
（1.水利部长江水利委员会长江医院，湖北 武汉 430015；
2.湖北省咸宁市中医医院，湖北 咸宁 437100；
3.湖北省黄石市中医医院团山院区，湖北 黄石 435000）
针灸治疗历史悠久，是中医外治法的重要代表。针灸针具也从古老的砭石逐步发展为如今的一次性金属器具。针灸主要通过刺激人体的经络、穴位、肌肉筋膜等体表组织来产生治疗效应。针灸治疗包含“针”与“灸”，由针刺和艾灸两种方式组成。一种属于物理机械性力学刺激，一种属于物理热刺激。由于它们主要通过人体体表进行治疗，因此针灸的相关过敏反应通常发生于患者皮肤，全身性反应极为少见。临床上针刺过敏反应的案例较少，没有较为深入的研讨，针刺不良反应的发生率也远低于许多药物和其他治疗手段。针刺治疗总体而言是一种安全的治疗方法，轻微不良反应的发生率很难评估，但不可被我们所忽视。针刺过敏反应的研究是对针灸治疗安全性和不良反应研究的重要补充，对于临床针灸工作具有不可或缺的指导作用。
1.1 针刺不良反应 中医针刺的相关典籍之中并没有“不良反应”一词，现代学者将针刺不良反应定义为：在正确辨证施治的前提下，针刺时出现的预想外、无关疗效的不适感和有害反应［1］。与药物的不良反应相比，针刺的不良反应有着特殊性。针刺通过调动机体的自我调节能力发挥治疗效应，机体接受针刺刺激时，相应靶器官效应的产生，主要通过机体各系统（神经系统、免疫系统、内分泌系统）的刺激改变引发。在针刺最终产生对机体的良性调节作用之前，也许会出现暂时的不良征兆，或其他不适反应。有学者将常见的针刺不良反应分为以下几种：对正常生理功能的干扰（如咳嗽、盗汗、嗜睡、口渴）；
对针刺的过敏（红肿、水泡、瘙痒）；
加重病情、诱发宿疾；
产生针灸依赖性；
发生针感滞留现象［2］。
针刺不良反应的机制复杂，不同患者的表现各不相同，本文着重讨论针刺的过敏反应，对于其他不良反应的研讨还需要更深入的探究。诸如过敏等不良反应的发生是难以预知的，且不存在操作规程的错误，不属于医疗过失，但需要注意患者自身的特殊性、体质特异性的存在，规避临床风险。
1.2 针刺异常情况 狭义的针刺异常情况多由医者操作有失规范、手法不当所致，常出现弯针、滞针、断针、出血等，这种机体损伤与针效无关。广义的针刺异常情况除了狭义的针刺异常情况外还包括晕针、针刺部位感染、过敏反应、患者心理反应等。针刺不良反应属于异常情况的一部分，笔者认为操作有失规范、手法不当等主观原因对患者造成的损害不应归于针刺的不良反应，针刺不良反应是与治疗本身无关联的客观因素所造成。合理区分针刺异常情况与不良反应，明确两者的概念、范围，积极防范，对临床工作有重要意义。
2.1 病例1 患某，女性，47岁，2019年10月初诊。患者因患腰椎间盘突出症在本院住院10 d，出院后在门诊采用针灸继续治疗腰部疼痛。患者无其他基础病史，有荨麻疹（风团）病史，青霉素类药物过敏史，BP：130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。患者采用俯卧位进行针灸治疗，针刺时取用双侧腰臀部穴位（肾俞、大肠俞、夹脊穴、腰阳关、秩边等），皆采用1.5寸和2寸毫针施针治疗。直刺进入皮肤，患者觉酸胀感后留针，之后连接电针仪，均采用中等刺激强度，并配合进行TDP照射治疗。约10 min后，患者腰部多个进针部位皮肤出现集中的肿状凸起，如风团发作状。遂询问患者身体情况，其告知无明显不适，自觉腰部皮肤有轻微的痒感。因TDP照射部位发红发热，肿状风团颜色难以辨别，且患者感觉尚可，遂暂停电针和TDP治疗，暂不取针借以观察。5 min后，皮肤不良反应无进一步扩大和加重，也无消散之意，肿状风团呈微红色，决定取针后再次观察。取针后约数分钟，患者自述轻微瘙痒感已完全消失，观察患者皮肤，肿状凸起逐渐消散，皮色如常。10 min后，整个治疗部位皮肤已全部恢复如常。因该患者皮肤存在针刺过敏反应，故而暂停对其针灸治疗，以免造成更严重的皮肤损伤。
2.2 病案2 患某，女性，39岁，2021年9月初诊。患者因登山游玩后左膝关节疼痛前来门诊进行针灸治疗。患者患有过敏性鼻炎，无基础病史和药物过敏史，BP：120/80 mmHg。因患者畏针，惧怕酸胀刺激感，故而采用刺激感较小的筋针进行治疗［3］。患者仰卧位，在左膝关节周围足厥阴经筋、足太阴经筋、足阳明经筋循行部位找寻筋结点和压痛点，采取皮下平刺进针。针毕后未连接电针仪，采用TDP照射辅助治疗。前两次针刺治疗过程中未出现任何不良反应，第3次治疗时，针毕约5 min后，数个进针部位周围出现类似痱子样的成片粟粒丘状物，呈现暗红色，患者有明显瘙痒感，无其他不适症状。遂暂停治疗，即刻取针。取针后约10 min，患者瘙痒感减弱，异常皮色逐渐消退，而皮肤丘状物并无消散之意。让患者饮水后静卧休息，继续观察。30 min后，过敏部位皮肤皮色恢复如常，仍有少量成片丘状物，患者无其他不适感。嘱患者回家后清洗针刺部位，保持皮肤干燥凉爽，不适随诊。两天后，患者前来复查，左膝关节周围皮肤已无明显异常表现，粟粒样丘状物全部消退。
按：笔者观察到，针刺部位的皮肤过敏反应是针灸不良反应中较为常见的，与艾灸的过敏反应相类似［4］。主要表现为针刺过程中皮肤出现红晕、皮疹，通常表现为丘状红色小疹或者如蚊虫叮咬后的肿状凸起，可伴有瘙痒感、灼热感、刺痛感，皮色可呈现为红色或如常色，极少数人会引起发热、气短汗出、头晕胸闷、嗜睡等症状。在停止针刺和取针后，这些不良症状会明显减弱，数天内逐渐自行消失。病案1患者自身存在风团病史和药物过敏史，可归属于过敏体质人群，针刺治疗时，针具中的金属物质，电针仪的电刺激，TDP照射时的热刺激都可能会刺激局部皮肤，诱发类似风团的皮肤过敏反应，具体由其中一个因素或者多个因素交杂产生，还需要更详细的研究。病案2患者，前两次针刺时无明显不良反应，而第3次针刺治疗时产生了皮肤过敏反应。笔者思考后推测，可能由第3次针刺时气温炎热，皮肤出汗所导致。由于筋针采用皮下平刺，针体和针柄贴近皮肤，针柄与针体的金属材质和加工工艺不同，患者体表汗液与某些金属物质产生化学反应，这些金属离子反应物与表皮蛋白结合，刺激皮肤汗腺产生了类似于痱子样的皮肤过敏症状。每位患者针刺过敏的表现不尽相同，诱发因素错综复杂，提示了各位同仁在临床工作中需要仔细观察，避免发生针灸意外。
3.1 针具的金属过敏 针灸针具随着人类文明的进步而发展改进，古人将动物骨骼、陶土、砭石、竹子作为最原始的针具，随着金属冶炼技术的提高，青铜针、铁针、金银针等金属针具逐步开始使用。在针灸学家承淡安先生的倡导下，我国从1953年开始研制不锈钢质针具。随着人们安全、无菌操作意识不断提高，对针灸操作标准规范的重视，又推出了一次性无菌针灸针［5］。目前临床使用的一次性针具，针体多为304/306不锈钢材质，其加工延展性和韧性较好，同时具备一定的耐高温和耐腐蚀性，使用时不需再消毒，即开即用，用后即弃。
患者皮肤是金属针具的主要接触对象，皮肤的过敏症状是针刺过敏反应的首要表现。针具中的金属离子附着于表皮与黏膜上皮的蛋白结合，将半抗原转化为完全抗原，引起Ⅳ型过敏反应，且与金属离子的种类和个体免疫系统相关［6］。医用不锈钢是一种铁基耐磨合金，常用的奥氏体不锈钢中通常分别含有10%左右的镍和铬，镍和铬都是一种潜在的致敏因子，镍离子和铬离子接触生物体可能会诱发毒性效应，导致过敏和炎性反应的发生，不锈钢针具中的金属镍与铬是引发针刺过敏的主要原因［7-8］。此外，在针刺治疗时加入电针，针体也会受到电流的电蚀损伤，造成结构的改变和金属离子的析出，成为针具金属过敏的诱发因素［9］。
目前，主要通过不锈钢表面合金化、陶瓷化、功能化等涂层技术来提高其生物相容性，达到降低不良反应的目的［10］。金属铜具有较好的杀菌性和低致敏性，有学者实验研究发现［11］，含铜不锈钢具备抑制细菌黏附和形成生物膜的能力，可明显减少患者过敏和感染的风险。最新研究表示［12-13］，医用不锈钢的发展趋势是降低和去除不锈钢中的镍和铬含量，以及提高氮和锰的含量。高氮无镍奥氏体不锈钢具有低成本和优良的综合性能，在各种实验中，其耐腐蚀性和生物相容性明显优于传统的不锈钢材料。世卫组织认为，锰和氮不同于镍和铬对人体的潜在危害，可参与人体生理机能代谢，属于必需微量元素，在安全的剂量内，对人体基本无害［14］。
随着高氮无镍奥氏体不锈钢、抗菌不锈钢、器材表面改性等新型技术的研发，医用金属材料的生物安全性和力学相容性不断提高，也为我国针灸器具的发展带来了机遇和挑战。针灸材料器具的产品革新潜力巨大，相关医疗器械产品的设计、加工和综合配套能力上还需加强和优化，以便降低针刺过敏反应的发生率，提升针灸的安全性，更好地满足临床需要。
3.2 患者体质原因 针刺过敏反应产生的客观条件多为患者自身的体质原因。过敏性疾病是受多基因遗传和外环境影响的免疫性疾病，临床上将一些对过敏原高度敏感的人群归为“过敏体质”，流行病学调查显示，这类人群约占4.95%［15］。中医认为，过敏体质是一种特异性体质，主要受遗传禀赋的影响，其根本为人体的阴阳失衡所致，显现个体差异性和家族聚集性。个人的身体禀赋是由父母的体质盛衰与生殖之精的亏盈所决定。父母若有一方是过敏体质，其子女成为过敏体质的概率就会大大增加，遗传因素对过敏体质起决定性作用。先天不足，肾精亏损，脾虚肺弱，水液代谢失常，气血生化无力，自我调适力差，一旦感受外界刺激，则容易引发各种过敏性反应［16］。
通常，过敏体质人群与常人外在无异，难以快速识别，但通过中医的四诊合参，还是能总结出一定的规律。如孙淑娴［17］发现，痰湿体质与过敏体质具有明显关联性，肥胖是痰湿体质的重要特征。通常易过敏者有表虚之症，如易患感冒、常感乏力、易出汗等表现，脉象虚浮、舌淡苔白。有学者认为，望诊表现出的地图舌（脾胃功能不足）也是易过敏体质的征兆。虽然体质的客观因素无法完全规避，但在针刺治疗中还是要注意甄别不同患者的特征，减少过敏反应的发生。
3.3 针刺效应与反应的影响 针刺效应即为针刺刺激作用的效果，可分为两部分。其一是针刺物理刺激使机体产生应激反应；
其二是腧穴针刺时的针感信号传入细胞产生治疗效用。机体对针刺刺激的反应称为针刺反应，分为生理反应和心理反应［18］。
针刺治疗过程中，针尖穿过皮肤、筋膜、肌肉时产生的疼痛刺激感，会激发人体的应激保护机制。这种保护机制会对针刺部位产生促恢复作用，某些敏感人群则会在治疗部位产生类过敏症状的皮肤应激反应。研究发现［18］，针刺的物理和机械性刺激可改变局部微环境，兴奋局部神经网和神经末梢释放神经肽类物质以及神经递质，激活肥大细胞，促成细胞脱颗粒和介质的释放。易过敏人群受到肥大细胞刺激反应的影响，会导致局部的小血管扩张、组织水肿等反应，进而表现为治疗部位的皮肤过敏反应。临床上，部分患者针刺时除了有自觉酸、胀、重的反应外，还会出现发热、发痒、蚁行感，可见针刺部位的皮疹带和红色带状肿凸起，这些都可以归属为针刺刺激产生的过敏反应。同时，生理上的刺激反应也会引发心理上的反应，患者的精神紧张会进一步加重过敏反应的症状表现。
3.4 患者心理原因 现代医学模式由生物-心理-社会三要素共同构成，三者共同作用导致了疾病的发生。研究显示［19］，当人的情绪过分焦虑、抑郁、紧张、烦恼时，会紊乱大脑神经和内分泌系统，皮肤感觉神经释放有害物质，刺激角质形成细胞繁殖，使免疫力失衡造成过敏性疾病加重。调查发现，临床花粉病过敏患者的发病率、复发率、发病程度与患者精神状态密切相关，心理辅导治疗作用显著［20］。心理因素造成的机体反应过强是同一致敏源情况下，是否发病的重要诱因之一，并且在病情的发展、治疗、预后中也起到重要作用。
中医的“三才一体”整体观念同样以人、自然、社会三者的关系探讨疾病的防治，也十分重视情志致病。情志是人对外界客观事物的心理反应，泛指人的各种情绪活动。《黄帝内经》曰“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”。过度的情绪刺激，超过人的承受力，使脏腑气血功能紊乱，随之引发疾病。
因此，在针刺治疗时要重视情志因素，时刻关注患者反应（表情、神态、动作等）。耐心解答患者疑虑，疏导情绪、放松身心，积极消除恐惧、担忧等负面情绪。尽量避免心理因素产生的针刺不良（过敏）反应。
4.1 预防 每次针刺治疗前，务必仔细查看针具的完整性和清洁性，生产和消毒时间是否在效期内，开封后针具尽快使用完，未用完的针具需密封保存，勿污染、受潮、氧化。对于未开启包装，但已发生金属氧化、变色的针具也应及时丢弃，不可使用。现今临床多使用一次性针灸针，其工艺和材质不满足重复使用的标准，消毒后也不可再次使用。每次针刺操作前规范消毒双手，做到“一人一消”，防止交叉感染。
针刺前需要考察患者当前的生理和病理状态，辨别不同患者体质特点，利于规避和减少针刺不良反应的风险和提高辨证施治的疗效［21］。首先，了解现病史和家族史，询问患者过敏病史，有无血小板减少、糖尿病等。有过敏性疾病家族史患者，属过敏体质的可能性会较高。其次，采用皮肤过敏简单测试法测试：用棉签在前臂内侧轻划一道痕，若2 min内出现红晕或条状隆起，则为阳性反应，属易过敏皮肤。再次，对于过敏体质的患者，在针刺治疗中需及时观察。发现皮肤出现过敏征兆时，及时停止治疗，并休息观察。最后，考量过敏患者的接受度和过敏反应程度，决定是否继续治疗。对于针刺后皮肤过敏症状较轻的，无其他不良反应和接受度较好的患者，可调整针刺的数量和强度酌情继续治疗。对于过敏症状较严重，产生畏惧感的患者，尽量不要再对其进行针刺，以免造成更多的伤害，引发医患纠纷。
根据不同患者的耐受度来把握针刺治疗时的刺激强度，因人而异，具体情况具体分析，切勿一味追求患者的“得气感”而加大针刺刺激，患者没有强烈针感并不代表治疗效果不佳［22］。对于过敏体质者、初次体验针灸者、有畏针心理者，需要调整手法，降低刺激量，提高被治疗者的接受度。可适当减少针刺的数量，以浅刺为主，或以筋针方法代替普通毫针针刺手法，减轻患者的痛苦和针刺的应激反应。减少或不使用电针仪、TDP等辅助器材设备，避免多手段联合使用引发的不良（过敏）反应。
针刺治疗时积极与患者沟通，缓解治疗时的紧张感，安抚患者情绪，使其身心放松，尽量避免心理情绪原因引发的过敏反应。同样，良好的治疗环境也十分重要，闷热、嘈杂、脏乱、暴露的环境会加重患者的精神不安和焦虑感，容易诱发各种不良反应。治疗环境应卫生整洁、安静舒适，冷热的交替刺激也易引发患者的皮肤过敏反应，需保持合适的温度和空气流通。
4.2 处理 金属过敏反应一旦发生，最根本有效的办法是隔绝皮肤过敏原，必要时可提前做皮肤黏膜斑贴实验［23］，如患者存在严重的金属过敏，则不适合进行针刺治疗。
对于过敏症状较轻，且无皮损者，可适当冷敷，多饮水休息，穿着宽松透气衣物，期间少食肥甘厚味、海鲜和辛辣刺激性食物，慎用激素类药物，皮疹、肿块一般会在停止治疗后几天可自行消退。针对过敏反应强烈，皮肤水肿、破损、化脓的患者应及时去外科进行清洁、包扎、抗炎处理，以免引发严重感染。
西医对皮肤过敏的治疗主要使用抗组胺类药物和类固醇皮质激素，长期和反复使用毒副作用较大。有报道称，每日口服二甲胺四环素（米诺环素）200 mg，可降低皮肤金属过敏的发生，其机制是通过形成不溶性螯合物，阻止游离金属物质吸收，从而避免过敏反应发生。另有学者利用MORA-super生物共振诊断治疗仪实施过敏原的反向脱敏治疗［24］。通过中医的辨证论治，中药的内服外用，可以调节免疫系统，改善患者的过敏症状，以扶正祛邪、益气固表、凉血消风燥湿为总的治疗法则［25］。如王琦［26］制定了脱敏湿疹汤和脱敏消风汤，用于治疗过敏性皮肤疾病，并采用马齿苋和紫草煎水外洗来配合内外同治。研究发现［27］，乌梅、蝉蜕、制首乌和赤芝等有较好的抗过敏作用，临床上常使用上述药物改善和治疗相应的过敏性疾病。王晖［28］自拟调体脱敏汤（羌活、蝉蜕、乌梅、五味子、生地黄、黄芩、防风等），具有养阴清热、祛风利湿、凉血解毒之功。“卫为百病母”，疾病的预防重在调摄卫气。元代亦危林所创玉屏风散，由黄芪（健脾）、防风（祛风）、白术（燥湿）组成，可固表益卫，提升免疫力和增强对外界刺激的抵抗能力，预防过敏反应的发生［29］。
患者的自我保护意识不断增强，诸如过敏等不良反应的发生，易使患者在针灸治疗过程中产生担忧和抗拒感，影响治疗的配合度和疗程的完整度。人的体质各有不同，每个个体的过敏原因与机制相对复杂，评价标准也不够准确和统一，接受针刺治疗的人群较为庞大，但针刺过敏反应的相关研究和临床样本统计量都较少。针对个体的差异性，如何制定科学、严谨的处理方案，有效缓解不良症状，以及针具材料和工艺的优化，其中的机制还不够清晰，相关的研讨也还远远不够。本文意在抛砖引玉，以期广大针灸临床工作者能够留意临床典型案例，在关注疗效的同时加强对针灸不良反应的重视，趋利避害，提高针灸治疗的安全性，进一步深入探讨和研究针刺过敏等不良反应的机制和处理方法，更好地服务于临床。
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