李慧佳 阮志忠 张彩荣*
1.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210001；
2.南京中医药大学，江苏 南京 210000
暴食症是临床中一种常见的进食障碍，主要表现为反复的暴饮暴食发作，伴焦虑、抑郁等情绪问题，无病态的补偿行为，如过度节食、通便、催吐等[1]。从某些国家和地区的研究数据中发现，暴食症的平均患病率较其他类型进食障碍高，占普通人群的1.9%～2.8%，多发于女性及青少年[2-3]。
根据暴食症反复暴饮暴食、形体肥胖、情志抑郁等症状，该病应归属于中医学中“肥胖”“郁证”等范畴。张彩荣主任在临床中发现，本病病位以脾胃、头窍为主，其病机为中焦失衡、脑神失调，治疗原则为运中调神，标本并治。前期回顾性研究[4]发现，针灸治疗本病具有一定的有效性和安全性，对比单纯心理认知治疗，针灸在控制进食、缓解焦虑及因改变饮食而出现的机体不适都有一定的优势，其中穴位埋线疗法治疗本病有起效快、不易复发、预后较好等疗效。
穴位埋线是在针灸“留针”“皮内针”等疗法的基础上发展而来，以线代针，将人体可吸收线埋植于穴位中，延长和增强针刺效应，达到调和气血、平衡阴阳、补虚泻实等作用，同时具备了“留针得气”和“入里疗顽疾”的疗效[5-7]。现代研究[8-9]证明可吸收外科缝线在人体相应穴位中可诱导变态反应，产生持续性且柔和的生化刺激，形成复杂的非特异性刺激，或调节内分泌系统，促进脂肪代谢，或反馈至大脑处，有调节情志、食欲的作用。
以运中调神为治疗原则的穴位埋线法主要选取足太阴脾经腧穴、足阳明胃经腧穴、头部腧穴及背腧穴，以运中健脾、调神畅志。主穴为足阳明胃经滑肉门，足太阴脾经之合穴阴陵泉及大横。其中滑肉门内应腹膜油脂，外应松软皮肉，促进“脾气散津”，有滑利膏浊脂肪之功；
而阴陵泉“开通于水道”，助脾健运，化水湿，消痰浊，调节津液代谢；
大横则可调脾气，利湿浊。三穴同取可运中化湿、降浊消脂。同时，中脘、气海与关元培补元气，三阴交统以调之，补益气血，加之胃之下合穴足三里及脾、胃之背腧穴，此七穴共同培土促健运，以助化膏脂。合带脉及皮下膏浊聚集之阿是穴，有约束腰腹，缩减腹围之功。头部取穴主要有额旁三线与枕下旁线，以促进额叶和基底神经节的血液循环，增加纹状体外的多巴胺转运体密度，保护纹状体多巴胺神经元[10]，以缓解暴食发作；
又有“胃足阳明之脉……循发际，至额颅”“足阳明之别……上络头项”，足太阴之经别“上至髀，合于阳明”之说，故诸穴配合可以影响中枢神经-内分泌系统，达到调神畅志，荣养清窍之功。
2.1 运中健脾以治标 胃为水谷之海，主纳蚀水谷；
脾主运化，化生精微气血为后天之精，补充先天之精以维持脏腑功能的推动；
其次布散四肢，濡养肌肉；
再者津液上乘，滋养神明之腑。脾胃为气机升降之枢纽，在调和升降，条畅情志中起到重要作用。
《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”若先天之精不足，不可温煦脾胃，运化无力，又或“饮食自倍，肠胃乃伤”，过度饮食导致脾胃过劳，耗伤严重，运化功能受损，谷食水饮不能转化成水谷精微为身体所用，膏脂无法正常地代谢、储藏，而转变为痰湿浊气积聚于人体内，阻滞气机，进一步耗损脾胃。诸多因素致升降之枢利失衡，脾藏意功能下降，脾神失主，加重运化无常，如此相互影响，形成恶性循环。
暴食症的典型表现为进食过度，以致脾胃失和，因此在暴食症的临床诊疗中，首先应注重健运脾胃，减重消脂，促进胃肠运动，帮助超负荷摄入体内的物质代谢，减低膏脂堆积，同时促进积聚于体内的膏脂代谢，以降低体脂、减少内脏脂肪及血清游离脂肪酸、抑制脂肪酸合成、改善腰围及BMI的功效[5, 11- 12]，如“天枢”“足三里”“梁丘”埋线可以调节纹状体中一氧化氮和一氧化氮合酶的含量从而影响中枢分泌系统，达到降低体重[12]；
金恒等[13]在“丰隆”进行埋线后，可以促进胆固醇以及低密度脂蛋白的代谢，起到化湿涤痰的作用。
2.2 调神畅志以治本 《灵枢·本神》称“两精相搏谓之神”，脑神禀受于先天之精，不以人的意志为转移，管理感觉、记忆、运动、情志、意识等高级中枢神经机能活动，维持机体的自稳，有“元神”之称，其中包括五脏对应的神、魂、魄、意、志。因此，情志、脏腑功能均与脑神关系密切。脑神现于外则为情志，情志守于内则为脑神[14]，脑主神明的功能正常运行，神气足，则意识清楚、情志条畅，脏腑运行如常，生命活动运行平衡，从而“阴平阳秘”。从现代医学角度，大脑通过中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统三个层次，以神经递质、内分泌因子、免疫信息等为媒介对胃肠道进行调控，影响胃肠运动、肠道菌群、消化液分泌等[15]。
暴食症的进食过度为失控表现，脑神失调为疾病之本。头窍功能失常，意识无所主，导致五脏六腑奇恒之腑功能失常，机体对纳食无法控制，极度欲求，进而无度索食，表现为大量不可控的进食行为。神难内守，则情志不畅，表现为暴食症患者抑郁、焦虑、强迫等负面情绪，加重暴饮暴食行为。现代研究[16-17]也表明，大脑奖赏系统的多巴胺能神经递质的分泌异常以及冲动强迫调节区域的神经回路改变很大程度上可以影响并导致具有冲动性和强迫性的暴饮暴食行为。
因此在暴食症的临床治疗中，调神畅志为治疗之本。脑神失常可导致情志不畅，失控进食，脏腑功能紊乱，进而导致暴食症的症状体征，不可只注重调脾胃、化脂浊，而忽视调神的重要性，神明则诸脏腑皆畅。陈丽姝等[18]发现穴位埋线可以调节下丘脑及血清中的免疫因子，通过中枢神经系统调控机体的免疫吞噬功能，以减少脂肪组织；
或可通过中枢系统调节血清瘦素、脂联素水平来使脂类代谢达到平衡[19]；
并且可以有效调节神经递质如5-HT、多巴胺(DA)、NE、细胞因子IL-1β、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等的含量，以缓解焦虑抑郁情绪[20]。而中医认为“元神藏于脑”，《医部全录》中记载“诸阳之神奇气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府”，脑为“神机之源，清虚之府”，又有“元神之府”之称，由此可见，头部局部取穴为调神畅志的关键。
患者某，女，26岁，2021年9月17日初诊。暴饮暴食伴体重增加2年余。患者2年前因怀孕生产后情绪低落，出现暴饮暴食症状，进食频繁，速度过快，发作时不能控制，无饥饿感时亦可大量进食，直至出现饱腹不适感方可停止，暴食后情绪抑郁，伴体重逐年增加，无催吐、通便、禁食等代偿性行为。患者平素神疲乏力，饱食后更甚，不喜运动，情志不畅，易怒易悲，曾于外院营养门诊进行饮食指导治疗，暴饮暴食症状无缓解，体重下降不明显，遂来就诊。症见：体重增加，进食过多，神疲乏力，焦虑烦躁，面色淡白，眠差，大便稀溏，小便尚调，舌淡胖，舌体两侧可见明显齿痕，苔白，脉濡。查体：体重71.3 kg，腰围93.5 cm，臀围102.5 cm，BMI 29.7 kg/m2。辅助检查：糖脂代谢指标示总胆固醇5.7 mmoL/L，甘油三酯2.04 mmoL/L，高密度脂蛋白1.2 mmoL/L，低密度脂蛋白3.77 mmoL/L，葡萄糖6.37 mmoL/L，糖化白蛋白4.9 g/L，白蛋白45.6 g/L，糖化白蛋白值10.75 %。西医诊断：暴食症。中医诊断：肥胖病(痰湿痹阻证)。治则：运中健脾，调神畅志。选穴：主穴为双侧滑肉门、双侧大横、双侧阴陵泉、双侧额旁三线及双侧枕下旁线；
腹部取中脘、双侧带脉、气海、关元及阿是穴，下肢取双侧三阴交，背部取双侧脾俞、双侧胃俞。操作：于2 mL注射器的注射针头的前端放入剪好的约1～2 cm的可吸收性外科缝线，其中缝线的1/2长度超出针头；
压手拇、食指固定穴位，刺手持注射器，针尖后缺口向上；
操作头部穴位时，以15°角快速刺入到达皮下组织；
操作四肢及躯干部穴位时，以90°角快速刺入穴位深达肌层，在脂肪丰厚部位穴位处(主要为腹部穴位)，将线植入穴位的肌肉层后，使注射针头退至皮下0.5 cm处，行合谷刺法，在穴位局部的脂肪层向左、右两侧斜刺，捣碎脂肪颗粒，得气后出针。每15天1次，4次为1个疗程。
2021年11月25日第1个疗程治疗结束后二诊，症见：体重较前下降，根据“薄荷APP”饮食记录，患者进食次数及进食量较前减少，自诉不可控制进食次数减少；
神疲乏力较前稍好转，情志畅，眠可；
小便尚可，大便2日行一次，质软；
舌淡，舌体两侧可见齿痕，苔白，脉濡。查体：体重68.3 kg，腰围87 cm，臀围99.5 cm，BMI 28.4 kg/m2。辅助检查：糖脂代谢指标示总胆固醇5.57 mmoL/L，甘油三酯1.4 mmoL/L，高密度脂蛋白1.25 mmoL/L，低密度脂蛋白3.67 mmoL/L，葡萄糖6.08 mmoL/L，糖化白蛋白4.6 g/L，白蛋白47.3 g/L，糖化白蛋白值9.73 %。治疗选穴在一诊基础上加双侧丰隆、双侧足三里、双侧三焦俞以健脾胃、化痰湿，操作同前，继续予一疗程巩固疗效。嘱患者控制摄入量，健康饮食，坚持适量运动，随诊。
2022年1月4日第2个疗程结束后三诊，患者自诉近1月内无明显不可控制进食，“薄荷APP”饮食记录提示进食次数及进食量趋于正常，无明显神疲乏力，眠可，二便尚可，舌淡，舌体两侧齿痕较前好转，苔薄白，脉沉。查体：体重65 kg，腰围86 cm，臀围98 cm，BMI 28.3 kg/m2。观察指标较前好转，血脂血糖代谢增强，合并症风险得以降低。
按语：此患者因妊娠后气血俱虚，脑神失养，功能失调，致使情志不畅，进而极度欲求以缓解情绪，故见索食无度，摄入过多，导致脾胃失和，消化代谢不足，膏脂堆积体内，阻滞气机，精微难以布散，因此出现体重增加，神疲乏力，不喜运动，进一步加重抑郁情绪。予穴位埋线治疗，调神以助畅志，减少过度进食，运中以调理脾胃，促进沉积脂浊代谢，标本兼治，故而神条志畅，代谢增强，体重下降。
暴食症是一种具有饮食失调、脑功能异常及情绪调节障碍特点的疾病，发病率较高[21]，目前国内外研究主要集中于该病神经生物学发病机制及心理疗法、药物的疗效和改进，虽然用于暴食症治疗的心理疗法和药物疗法有一定的临床疗效和安全性，但是仍然存在着副作用多、复发率高、长期愈后较低等问题[22-23]。基于电针治疗暴食障碍合并肥胖者的前期研究、临床实践经验及中医对暴食症的认识[4]，在中医基础理论、经络理论的指导下，张彩荣主任认为暴食症病位在于脾胃、脑，主要因为先天不足、饮食不节、情志失调等因素导致脾不健运、脑神失调，应以运中健脾、调神畅志为治则，选取足太阴脾经腧穴、足阳明胃经腧穴、头部腧穴及背腧穴等腧穴进行治疗。穴位埋线为针灸“留针”“皮内针”等的发展，可以延长和增强针刺效应，具备“留针得气”“入里疗顽疾”的作用，在临床中有安全有效，节省治疗时间，易于被患者接受，经济效益好等优点。这为暴食症的治疗提供了新的思路，希望此治疗方法能在本病的治疗中推广应用。
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