徐丹凤 ,蒋运兰 ,刘玲芳，宋 蝶,孙彬蓉,邓毅梅
(1.四川省妇幼保健院产科,四川成都610045；
2.成都中医药大学附属医院,四川成都 610045)
新生儿低血糖症是一种常见的新生儿代谢性疾病。新生儿低血糖症如果不能尽早发现、干预和治疗，可能会所造成新生儿低血糖脑损伤、远期神经系统发育不良等严重后果[1]。新生儿低血糖的高危因素主要来源于母亲方面的既往史、妊娠过程、分娩过程。在新生儿方面：出生孕周、出生体重、有无窒息、有无感染及是否合并其他内科或外科疾病[2～4]。本研究对有低血糖高危因素的新生儿在不同分娩方式下出生后48小时内发生低血糖的情况进行比较，为低血糖高风险新生儿的监测及新生儿低血糖症的预防提供依据。
1.1 一般资料选择2019年6～12月在四川省妇幼保健院住院分娩的新生儿335例，其中经阴道分娩的新生儿163例(48.66%)，剖宫产新生儿172例(51.34%)。纳入标准：①具有发生低血糖高危因素的新生儿即低血糖高风险新生儿，符合以下诊断的任意一项：新生儿母亲诊断为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；
早产儿：低出生体重；
巨大儿；
②出生后48小时内监测血糖不少于7次；
③新生儿的监护人知情同意并自愿参加本研究。排除标准：新生儿监护人不愿配合，依从性差；
新生儿有外观畸形；
新生儿合并严重的内外科疾病。中止标准：新生儿病情变化转入NICU；
新生儿发生了严重的安全问题。新生儿低血糖症的诊断标准参考邵肖梅主编的《实用新生儿学》第4版：不论胎龄和日龄，低于2.2 mmol/L诊断为低血糖症，低于2.6 mmol/L为临床需要处理的界限值[1]。
1.2 方法在我院出生的低血糖高风险新生儿，新生儿科医生常规开具血糖监测的医嘱，分别在出生1、2、3、6、12、24、36及48小时监测血糖，共8次。收集符合纳入标准的研究对象的相关资料，包括分娩方式、出生体重、新生儿诊断、所有血糖监测数值、新生儿母亲的诊断。质量控制：统一培训新生儿末梢血微量血糖检验方法；
统一使用Nova Statstrip Xpress血糖仪及血糖测试干片(美国诺瓦生物医学公司，医疗器械注册证编号：国械注进20172400577)；
一次性末梢采血器(苏州施莱医疗器械有限公司，生产许可证号：苏食药监械生产许20080044号)。使用血糖仪由专人每日使用专用测试液进行校验，每季度由我院医学检验科进行效验。
1.3 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计数资料以频数、构成比、百分数等进行描述，采用χ2检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 不同分娩方式总体新生儿低血糖发生率比较
出生48小时内，335例低血糖高风险新生儿中低血糖发生率为54.63%(183/335)；
经阴道分娩的163例新生儿低血糖发生率为49.2%(90/163)，剖宫产172例新生儿低血糖发生率为54.1%(93/172)，两种分娩方式新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.044，P>0.05)。
2.2 不同分娩方式的新生儿在不同时间低血糖发生率的比较在出生1小时两种分娩方式新生儿低血糖发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点低血糖发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。剖宫产新生儿出生1小时与出生2小时、出生2小时与出生3小时、出生3小时与出生6小时的低血糖发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。经阴道分娩新生儿出生2小时与出生3小时、出生36小时与出生48小时的低血糖发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 不同分娩方式在不同时间新生儿低血糖发生率比较
对有低血糖高危因素的新生儿或已出现新生儿低血糖临床表现时，应连续监测新生儿血糖情况[5]。新生儿出生1～2小时血糖水平下降，稳定在最低水平，出生后6小时血糖逐渐升高，在喂养良好的情况下，血糖水平逐步稳定[6]。在《新生儿低血糖：昆士兰临床指南》中建议在出生后2～3小时开始第二次喂养前监测血糖；
每4～6小时监测奶前血糖[7]。
3.1 不同分娩方式对低血糖高风险新生儿的影响
我院产科开展新生儿早期基本保健技术，在母婴均病情平稳的情况下，经阴道分娩的新生儿在出生后即刻开始母婴完全皮肤接触，并开始第一次吸吮[8]。而剖宫产娩出的新生儿，在手术室时用包被包裹保暖，回到病房后方进行母婴完全皮肤接触，并开始第一次吸吮。经阴道分娩的新生儿能够更早的开始母婴完全皮肤接触，有利于保暖，同时减少新生儿哭闹，均能减少新生儿的能量消耗[9]；
经阴道分娩的新生儿能够更早开始吸吮，在新生儿进行吸吮时，肾上腺素分泌增多，能升高新生儿血糖水平[10,11]。故在新生儿出生后1小时内，经阴道分娩的新生儿与剖宫产分娩的新生儿低血糖的发生率存在统计学差异，随着新生儿出生时间的增加，对外界环境的适应性增强，对新生儿的照护同质化，低血糖的发生率差异没有统计学意义。因此对剖宫产娩出的新生儿在出生后1小时内应该给予更多的关注，在送回病房后立即给予母乳完全皮肤接触及帮助母亲和新生儿尽早开始吸吮母乳；
在有条件的医疗机构开展剖宫产新生儿早期保健技术。
3.2 不同时间新生儿低血糖发生率的比较从新生儿低血糖发生率曲线可以看出，剖宫产娩出的新生儿在出生后1小时低血糖的发生率最高，其后低血糖发生率逐渐降低，至出生3小时低血糖发生率最低，出生6小时后有所回升，至出生48小时波动幅度较小。剖宫产娩出的新生儿在出生后6小时内血糖仍处于不稳定的状态，在这个时间段内应对母亲和新生儿喂养进行充分的评估，准确把握新生儿添加配方奶的医学指征，减少低血糖的发生。
经阴道分娩的新生儿，在出生1小时、出生2小时低血糖的发生率最高，出生3小时至出生36小时低血糖发生率波动幅度较小，与剖宫产娩出的新生儿相比血糖水平能更早的进入稳定状态，出生36小时低血糖发生率降至最低，但在出生48小时出现增高趋势，出生2小时内的时间母亲及新生儿大部分仍留在产房观察，产房的助产士或其他医护人员应新生儿的喂养情况及有无低血糖的临床表现；
尤其值得注意的是在出生48小时低血糖的发生率增加，这个时间点新生儿即将随母亲出院，既是容易被忽视的时间点，也面临新生儿的血糖情况难以继续监测，因此对这些低血糖高风险的新生儿在出院指导时更应加强对喂养的评估和指导，同时应该教会母亲及家属识别新生儿低血糖的临床表现，在有条件的情况能继续监测新生儿血糖情况至正常。对反复发生低血糖的新生儿在出院后做好随访，可转介至社区医疗保健机构继续监测血糖至正常，科室进行电话随访，避免无症状型低血糖的漏诊。新生儿低血糖状态长时间没有得到纠正，可导致新生儿低血糖脑损伤，对新生儿及其家庭、社会造成难以估量的伤害。
3.3 低血糖高风险新生儿低血糖的发生率较高本研究中低血糖高风险新生儿的低血糖发生率为54.6%，远高于目前文献报道的新生儿低血糖发生率在15%～23%[12～15]。因此对所有新生儿进行低血糖高危因素的筛查，对低血糖高风险新生儿进行连续性血糖监测及加强病情观察，对及时发现低血糖及时处理，防止发生新生儿低血糖脑损伤有重要意义[16～19]。
综上，剖宫产新生儿随母亲送回病房后应尽快开始母婴完全皮肤接触及早吸吮，有条件的医院可开展剖宫产新生儿早期保健技术。对所有新生儿进行低血糖高危因素的筛查，对筛查出有低血糖高风险新生儿进行连续性血糖监测，对及时新生儿低血糖、预防新生儿低血糖脑病有重要意义。对低血糖的关注应具有连续性，在新生儿出院时做好健康教育、转介及随访工作。
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