丁 玎，刘小红，黄燕萍
(西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)
临床实习是医学教育中非常重要的部分，是医学生向住院医师过渡的重要阶段。既往儿科专业的临床实习仅安排了病房实习，并未将门诊实习纳入轮转计划。但儿科门诊的疾病谱与病房存在很大差异，是儿科实践教学中不可缺少的内容。2018年以来西安交通大学第一附属医院的实习医师在临床实践环节增加了为期3周的儿科门诊轮转。如何保证门诊教学质量一直是儿科实践教学关注的问题。
教学门诊是一种常用的临床教学方法，按照学生参与方式的不同分为观摩式、助手式、督导式等[1]。其中督导式教学门诊是以学生作为主诊医生，在真实情境下门诊接诊患儿。从询问病史、体格检查、做出诊断和治疗的医疗活动均由学生独立完成。教师作为指导、协助者，负责筛选患儿、评估学生接诊过程中的各项操作，及时发现问题并纠正。督导式教学门诊采用个体化指导的带教模式，教师与学生一对一、学生与患儿一对一，增加学生实践机会，教学效果好[2]。迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)作为评估医学生及住院医师临床能力的测评工具，具有简单、全面的特点，能够将临床诊疗融为一体、贴近临床实践,不受限于地点、时间及病种的限制,已经适用于不同专业的临床实践环节，并获得良好的可行性及满意度[3]。
通过儿科实践教学中迷你临床演练评估(Mini-CEX)结合督导式教学门诊的构建与应用，探讨了其教学效果及满意度。
1.1 研究对象
选取于2021年7-12月在西安交通大学第一附属医院儿科门诊轮转3周的医学本科生实习医师85人为研究对象，学生来源包括临床医学专业五年制44人和临床医学专业规培(5+3)41人，此两种学制学生1～5年级期间儿科学教材统一，教学目标、教学内容、教学方法一致，轮转计划同步。
1.2 研究方法
构建儿科督导式教学门诊。85名实习医师在儿科门诊轮转的第1周由指导教师在教学门诊进行接诊门诊患儿的示范教学，所有实习医师观摩及讨论。在第2周和第3周，由实习医师在指导教师的督导下进行两次接诊门诊患儿的实践演练，指导教师采用Mini-CEX量表评估实习医师临床能力，对比分析两次评估中各项临床能力的达标率，并发放满意度问卷了解教学门诊的教学效果。
1.3 教学实施
1.3.1 教学门诊的构建
学科系制定儿科的教学门诊工作流程，包括示教内容、评估方法、反馈方法等内容，根据不同的教学对象制定不同的学习目标和方案，对于实习医师，主要是熟悉、掌握儿科实习大纲中要求的门诊常见病、多发病的临床表现、诊断和治疗。
学科系遴选主治及主治以上教师参与教学门诊带教，安排临床带教经验丰富的教师做教学门诊带教示范并组织培训Mini-CEX评分表的使用方法，达到教学的同质化。
教学门诊设立独立诊室，诊疗环境及设备配备与真实儿科诊室相同，由指导教师在门诊随机叫号时筛选合适患儿，取得患儿及家属同意后方可开始教学活动。
1.3.2 教学门诊示范教学
门诊轮转的第1周，指导教师向实习医师阐明教学门诊的目的、方法、要求及接诊患儿的基本原则与注意事项。将实习医师分成每3～5人一组，指导教师在真实环境中示范规范完整的接诊患儿过程，包括详细地问诊、有重点与规范地查体并向实习医师展示典型体征、做出恰当的诊断及治疗方案、书写完整的门诊病历。患儿及家属离开后，指导教师与实习医师针对接诊过程的要点，包括病史特点、查体重点、相关辅助检查解读、诊断依据、鉴别诊断及治疗原则进行讨论与学习。每个患儿接诊与讨论时间约20～30分钟，每次示范教学接诊3～4名患儿。其余轮转时间，实习医师均跟随儿科日常门诊观摩学习。
1.3.3 教学门诊实践演练
门诊实习的第2、3周，由实习医师完成2次独立接诊患儿的全过程，指导教师坐在实习医师对面，对实习医师采集病史、体格检查、医患沟通等过程进行观察评估。实习医师接诊结束后，向带教教师汇报病例特点，带教教师再补充询问相关病史与查体。学生总结上诉结果提出诊疗意见，带教教师确认后方可执行。
1.3.4 教学门诊教师评价与反馈
指导教师采用Mini-CEX量表对实习医师接诊过程包括医疗面谈技巧、体格检查技巧、职业素养、临床判断、沟通交流、组织效率和综合能力等7个方面的表现进行评价，每个项目采取3级9分制：1～3分为未达标，4～6分为达标，7～9分为优秀，达标率=(达标+优秀)/总人数×100%。评价结束后指导教师将接诊过程中表现得优秀的方面及需要改进的方面对学生进行面对面逐一反馈，并提出改进意见，确保学生掌握相关知识点。
1.3.5 满意度调查
儿科门诊轮转结束后，向实习医师发放在线满意度调查表，调查学生对教学门诊巩固理论知识、提升接诊能力、提升医患沟通能力、提升临床思维能力、提升专业素养以及提高学习兴趣等6个方面的满意度。此满意度调查表曾在儿科实践教学形成性评价体系中多次使用，满意度调查表中每个项目分5个等级“很满意、基本满意、一般、不满意和较差”，满意度=(很满意+基本满意)/总人数×100%。问卷回收后进行统计分析。
1.4 统计分析
采用SPSS 21.0统计软件对Mini-CEX评估和满意度调查结果进行统计分析，计数资料用频数(n)及百分构成比(%)表示，采用卡方检验，差异显著性检验水准α=0.05。
2.1 Mini-CEX评估合格率对比分析
2.1.1 两次Mini-CEX评估患儿配合度及疾病难易程度比较
真实情境下接诊患儿过程中，患儿配合度及疾病难易程度会影响实习医师的评估结果，本研究中所有实习医师两次Mini-CEX评估中患儿的配合度及疾病难易程度相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
表1 85名实习医师两次Mini-CEX评估患儿配合度与疾病难易程度比较[n(%)]
2.1.2 两次Mini-CEX评估各项目合格率对比分析
所有实习医师第2次Mini-CEX评估中的医疗面谈技巧、查体技巧、职业素养、临床判断、沟通技能、组织效能以及临床综合能力7个方面达标率均高于第1次Mini-CEX评估，且差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表2。
表2 85名实习医师两次Mini-CEX评分每个项目达标率比较[n(%)]
2.2 教学门诊教学满意度调查
此次发放满意度调查问卷共85份，回收80份，5名学生在研究结束时未提交问卷，有效问卷回收率为94.1%。调查问卷结果显示实习医师认为真实情境下结合Mini-CEX量表的督导式教学门诊对巩固理论知识，提升接诊能力、提升沟通能力、提升思维能力、提升专业素养以及激发学习兴趣6个方面的满意度分别是86.25%，100.00%，92.50%，85.00%，88.75%及90.00%，详见表3。
表3 80名实习医师对教学门诊满意度(n)
临床实习是医学生将课本上所学的系统的、抽象的、呆板的基础理论知识与临床中个体的、真实的、生动的临床实践知识相结合的必经过程。通过临床实习，将实习医生置身“真实情境”的临床工作中， 相对“独立”地进行疾病的诊断、治疗及总结，能帮助他们获得属于自己的印象深刻并能灵活应用的临床经验，真正成长为一名能独立执业的临床医师[4]。
3.1 儿科实践教学开展督导式教学门诊的必要性
儿科门诊轮转是医学本科生实习过程中非常重要的环节，如何让实习医师在有限的轮转时间内掌握儿科实践技能是我们门诊教学的目的。传统的教学门诊多为观摩式或助手式，均以教师为主体，讲授为主[1]。
我院儿科在观摩式及助手式教学门诊的基础上构建以实习医师为主体的督导式教学门诊。在指导教师的督导下，将学生直接带入真实的临床场景。与其他研究中的模拟教学不同[5]，我们通过面对真实的患者训练学生知识的记忆、理解与融汇，演练临床思维及技能，并将技能应用到临床工作中[6]，增加了学生的体验感，从而激发学习兴趣和学习主动性。与模拟教学相比，开展真实情境下教学门诊的难点是病人的选择。患儿配合度及疾病难易程度会影响实习医师的评估结果。教学门诊指导教师需要对患儿进行初筛，在取得患儿及家属同意的前提下，选择符合教学大纲内容、病情相对平稳的患儿进行教学，既达到了教学目标也保证了医疗安全。本研究中实习医师2次独立接诊中患儿的配合度及疾病难易程度均无明显差异。
在既往相关研究中，Mini-CEX是兼具评估和教学功能的测评工具，目前已在国内外医学教育中得到广泛应用[7]。近年来，实践教学研究中Mini-CEX评估都获得了良好的满意度和教学效果[8-9]。在我们前期构建的形成性评价体系中，已经结合儿科临床工作特点将Mini-CEX 7个评估项目进行细化，并且应用于不同层次学生的实践教学中，均获得了良好教学效果。本研究将Mini-CEX量表与督导式教学门诊相结合，用于评价门诊教学效果，便捷可行。
3.2 督导式教学门诊提升学生临床专业能力
实习医师独立进行门诊接诊的过程既是知识的记忆、运用和融汇的过程，也是演练临床思维及技能的过程。实习医师只有通过完整采集病史、正确体格检查才能完成临床数据的收集，然后通过对病史和查体信息的分析和整合，才能将理论知识真正地应用于临床实践中。教学门诊中指导教师的示范与讲解，树立了行为榜样，不仅让学生对于门诊接诊工作有了感官的体验，还让他们学到了如何与患儿及家属进行面谈沟通。教学门诊中学生的实践演练培养了实习医师在真实情境下对儿科疾病的临床思维能力。
在教学门诊第1次Mini-CEX评估时，指导教师发现实习医师在体格检查、临床判断、组织效能、临床综合能力4个方面合格率较低，反馈时结合每一名患儿详细讲述此类疾病的查体重点及容易忽略的内容；
引导学生将临床资料有序整合、分析；
提出正确的诊断思路，明确需要鉴别的疾病及鉴别点；
制定进一步的诊疗计划；
并教授学生如何应对接诊过程中家长的各种疑问以及患儿病情变化时的紧急情况处理方案。有的放矢，使学生触类旁通，所以在第2次Mini-CEX时各个项目的达标率均有显著提高。同时我们的满意度调查问卷结果也显示实习医师对督导式教学门诊在提升接诊能力方面满意度达到100%，教学效果显著，该教学方法得到学生们的认可，这与其他研究者的研究结果一致[10-11]。
有研究表明教学门诊能够提高住院医师的临床实践能力,尤其在人文精神和医患沟通方面[12]。本研究中两次Mini-CEX评估达标率的对比也提示教学门诊能够显著提高实习医师的职业素养及医患沟通能力。医学教育实践中提倡在重视医学教育的同时兼顾人文医学素养的培养，在其中融入人文理念与精神，培养既具备医学技能又具有人文情怀的医生[13]。指导教师在教学门诊过程中融入人文关怀和换位思考理念，例如接诊患儿时用亲切的语言进行问候，用玩具陪他们玩耍获得信任后再开始查体，并不断地表扬鼓励他们配合查体。冬季进行心肺腹查体时，先搓热双手、捂暖听诊器后再接触患儿皮肤。此外，指导教师要及时对学生实践中的关怀、鼓励和感激的行为给予肯定和赞许，使学生对“人文、共情”印象深刻。
儿科患儿具有年龄小、配合度差、病情变化快等特点，家属往往情绪紧张，期望值高，医患纠纷多。因此，要求实习医师在接诊患儿时语言通俗易懂，动作轻柔，关爱患儿，能适当引导患儿或家属阐述病史；
并能从家属角度出发，耐心和家属进行沟通，缓解家长的紧张情绪，减少医患纠纷[14]。研究发现，通过教学门诊的学习，实习医师在第2次Mini-CEX评估中的医疗面谈技巧和沟通技巧的合格率均接近100%。但值得注意的是，实习医师初进临床，在真实情境下实践演练往往会表现出胆怯和不自信，指导教师在评估反馈时，要先给予实习医师肯定和赞许，随后针对不同需求的患儿家属，及时指出其沟通中存在的不足，再次强调合理的沟通方式，帮助实习医师塑造良好的医患关系，同时也使学生对人文塑造和医患共情产生深刻印象[15]。
3.3 教学门诊提升指导教师教学水平
实践教学要求指导教师具备高度的责任心、扎实的基础知识和临床技能、熟练的教学技巧。因此提高教师自身能力，统一教学标准和手法是带好教学门诊的基础[16]。为保证教学质量，儿科学系定期组织教学门诊师资培训，统一授课教师的教学方法、评估标准、反馈流程，不仅保证了实习医师的同质化教学，也夯实了指导教师的门诊教学能力。
反馈是Mini-CEX评估中的核心内容，通过面对面反馈，一方面，指导教师要肯定学生在接诊过程中表现突出的方面，及时给予肯定和鼓励，同时也要指出其表现不足的方面，引导他们牢固掌握正确的知识技能，并能够将医学前沿的知识渗透给他们，拓宽知识面。要求指导教师提升自己的专业知识水平，不断学习，与时俱进，同时还要涉猎心理学、伦理学、行为医学等相关知识，丰富自己的知识储备以适应新的教学模式。另一方面，学生对指导教师的教学过程提出反馈意见和建议，能够促使指导教师加强教学前、教学中、教学后的自我反思，不断地对教学内容和教学方法进行改进和优化，尝试采用新的方式提高教学能力。
本研究选择医学本科生实习医师作为研究对象，但我院儿科学系同时承担着本科生、留学生、宗濂班、专业学位研究生等多轨道学生的实践教学工作，如何针对不同培养要求，在不同学制、不同轨道的学生中开展教学门诊是我院儿科学系需要进一步探索的方向。
综上所述，儿科真实情境下督导式教学门诊给实习医师提供了和患者“亲密接触”的实践机会，通过指导教师规范的示教及Mini-CEX评估，实习医师从行为榜样及评估反馈过程发现自身临床实践中存在的不足，加以改进，从而使临床能力得到提高；
指导教师通过教学门诊带教也获得教学方法的逐步改进和教学水平的提升。我们将Mini-CEX量表与督导式教学门诊相结合，兼具教学与考核双重作用，进一步提升儿科门诊教学效果及满意度。