陈园园 王饶萍 张利娴
中山大学附属第一医院血液净化中心，广东省广州市 510080
维持性血液透析(MHD)患者的血管通路质量直接影响其透析效果和生存质量。目前尚无绝对理想的血管通路类型，其中自体动静脉内瘘(AVF)是目前临床首选的MHD患者的血管通路方案[1]。已建立AVF患者的长期治疗稳定性与患者自身对于AVF的护理密切相关，已有研究发现内瘘并发症少的患者，其自我护理能力越强[2]。延续性护理是指通过一系列行动模式设计，确保患者在不同场合下能够获得连续性、协调性、整体性的照护，通常情况下的场景转换在医院和家庭之间[3]。为进一步保障MHD患者的治疗长期稳定、安全有效，本文中通过系统化培训形式，探究AVF自护培训的更优方案，现汇报如下。
1.1 一般资料 纳入2019年6月—2021年6月我院血透中心收治的透析患者90例。纳入标准：(1)年龄18～65岁；
(2)采取AVF血管通路治疗[4]；
(3)病情稳定，每周透析次数≥2次；
(4)患者精神状态良好，日常生活可基本自理。排除标准：(1)患者预期生存时间<6个月；
(2)携带长期静脉导管；
(3)身体残疾；
(4)对于培训内容无法理解，不能正常沟通者。采用拆信封法随机分为观察组与对照组，各45例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 方法 两组患者均接受MHD治疗，其间透析频率为2～3/周，血流量200～250ml。对照组采取传统AVF自护健康宣教模式进行干预，即：入院后，要求患者以及1名陪护家属接受MHD治疗基础知识宣讲，针对患者的病情进展确定透析方案；
对于AVF建立必要性和相关注意事项予以说明，发放MHD治疗和AVF自护手册；
定期电话回访患者，保障患者按时接受透析治疗。观察组采取系统化AVF自护培训，具体流程如下：(1)组建系统化AVF自护培训团队：团队由AVF护理经验>2年的护理人员组成，主管护师为组长；
组内首先按照中国血液透析用血管通路专家共识相关标准进行AVF护理技能培训，确保每一位护理人员在对患者指导时标准一致。(2)住院期间培训：①疾病及治疗知识培训：患者入院后，根据患者原发病进行基础性疾病知识讲解，组织开展MHD治疗相关知识讲解，向患者详细介绍MHD应用场景、必要性和相关血管通路选择要求。②AVF侧肢体保健注意项目培训，内容包括：适当抬高AVF侧肢体，促进局部循环；
AVF侧肢体减少负重，睡觉时尽量平卧，避免压迫；
保护AVF侧肢体皮肤，每日坚持清洗，预防感染，避免碰撞，穿着宽松衣物，尽量不在该侧佩戴首饰；
每日采取非AVF侧肢体监测血压，确保血压平稳。③培训效果确认：住院期间AVF护理主要由护理人员进行操作，每次操作时要求患者和一名家属在场，当护理人员对AVF侧肢体进行相应护理操作时，要求患者及其家属进行学习记忆，并在出院前巡视时，要求患者及其家属进行简单复述。(3)出院后：①嘱患者随时注意AVF侧肢体感觉、皮温、皮肤状况变化，如有不适，及时来院就诊。患者在居家护理时，坚持清洁AVF侧皮肤，每日定时监测血压。②调整饮食习惯：维持每日摄入优质蛋白质在1～2g/(kg·d)，热量摄入在35cal/(kg·d)；
摄水量根据患者原发病情况调整，在透析前后进食量尽量控制均衡。③AVF侧肢体功能锻炼：热敷AVF侧肢体，2次/d,10min/次；
每日使用AVF侧肢体做捏橡皮球运动，3次/d,10min/次，力度适当。④每2周电话随访患者，确认患者居家护理情况；
每月末次透析时，确认患者AVF侧肢体情况。⑤患者情绪干预：建立患者群，每个月组织1次群内交流活动，开展线上答疑直播，针对患者居家自我护理期间出现的各类情况进行集中答疑。邀请患者进行治疗分享，增加其对疾病的理解和自我接纳。
1.3 观察指标
1.3.1 自护管理后并发症发生率：统计并比较两组患者在随访6个月期间AVF感染、皮下血肿、瘘管闭塞、高血钾各项透析并发症发生率。
1.3.2 AVF自我护理行为能力：应用中文版血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表(ASBHD-AVF)对干预前、干预6个月后患者AVF自我护理能力进行评价。此表由杨淼淼等[5]进行汉化，由2个维度、12个条目组成，按照Likert 5级评分，总分12～60分，得分越高说明其自我护理水平越好。且总分分为3个等级：总分<46分为低水平；
46≤总分<51分为中等水平；
总分≥51分为高水平。
1.3.3 患者不良情绪评价：采用医院焦虑抑郁情绪测量表(HAD)[6]在干预前、干预6个月后分别对患者的抑郁、焦虑情绪进行评价。HAD量表包括2个方面，“A”代表焦虑，“D”代表抑郁。一共14个条目，按照Likert 4级评分，分数越高代表患者焦虑抑郁情绪越严重。总分0～7分代表无抑郁或焦虑；
8～10分代表可能或“临界”抑郁或焦虑；
11～20分代表可能有明显抑郁或焦虑。
2.1 两组自护管理后并发症发生情况比较 随访6个月期间，观察组患者共进行透析2 345例次，对照组患者共进行透析2 352例次。观察组AVF感染、瘘管闭塞发生率小于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；
观察组皮下血肿、高血钾发生率小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。以上并发症发生后均给予对症治疗处理。见表2。
表2 两组患者自护管理后并发症发生情况比较[n(%)]
2.2 两组AVF自我护理行为能力比较 干预前，两组ASBHD-AVF评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组ASBHD-AVF评分均较同组干预前提高，且观察组ASBHD-AVF评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组AVF自我护理行为能力比较分)
2.3 两组不良情绪评价比较 干预前，两组HAD评分差异无统计学意义(P>0.05)。干预6个月后，两组HAD评分均较同组干预前下降，且观察组HAD评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组HAD评分比较分)
自我护理能力是指个体有意识的通过具体行为对健康状况进行干预改善，促进自身健康和功能良好的一种能力[7]。近年来，延续护理广泛应用于各类慢性病管理中，保障患者在长时间治疗过程中，其疗效不因外部环境的转变而发生较大波动。MHD患者在建立AVF后，通过AVF透析可显著改善症状，但是长期透析穿刺对于AVF侧肢体形成长期慢性刺激，造成该处血管通路阻塞、炎症反应，进而影响患者透析质量[8]。本文中观察组采取系统化AVF自护培训帮助MHD患者建立自我护理意识，增强自我护理能力。干预6个月后，观察组AVF感染、瘘管闭塞发生率明显低于对照组。此外，两组患者经干预后，自护能力均得到提升，但观察组ASBHD-AVF评分显著高于对照组，说明经过系统化AVF自护培训，有助于患者在住院期间积极参与配合AVF护理，在患者出院后，能够保持对AVF侧肢体较好的照顾，患者的自护能力得到提升，并降低AVF侧肢体相应并发症发生风险。
部分进行MHD治疗的患者常伴有焦虑抑郁情绪，容易引起患者生活质量下降[9]。提高患者的自护能力有助于改善其治疗效果，帮助患者树立长期治疗的信心。本文结果显示，干预后观察组患者HAD评分明显低于对照组，说明通过系统化AVF自护培训能够增加患者对疾病的认识及主动参与MHD治疗过程，帮助患者降低治疗期间的心理负担，减轻MHD长期治疗的抑郁焦虑情绪。
本文中，部分并发症发生率经干预后无统计学差异，考虑与纳入样本量较小且干预随访时间有限相关。后期通过扩大样本量，延长随访时间，可进一步获得更加客观的观察结果。
综上所述，系统化AVF自护培训在血透患者延续性护理中，增强了患者自我护理能力，调整了患者焦虑抑郁情绪，减少MHD并发症发生率，值得临床推广应用。
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