邓贵生，胡建斌，李贵振
(恩施市中心医院骨科，湖北 恩施 445000)
相关报道显示中老年人群膝关节骨性关节炎(KOA)的发病率在8.1%[1]，患者多有膝盖红肿痛、行走时膝部酸痛、活动受限等表现，如不及时治疗可引起关节畸形或残废，因此有效的治疗措施是改善疾病预后的关键。临床多推荐在关节腔内注射透明质酸钠(HA)以保护关节软骨，减轻关节损害，但有部分学者认为单纯HA治疗的疗效欠佳，主要是由于患者膝关节内存在炎性积液及软骨残渣、纤维素等杂质，而HA在降低关节腔内炎性反应和减少杂质的效果局限[2]。有学者主张药物治疗与物理治疗的方式联合[3]。其中关节冲洗术是一种物理治疗方式，通过生理盐水冲洗关节腔内的炎性积液、杂质，可减少对关节的刺激。关节冲洗术联合腔内注射HA或能提高治疗KOA的效果，改善关节功能。本研究旨在探讨关节冲洗术联合膝关节腔注射HA治疗KOA的效果。
1.1一般资料:选取恩施市中心医院2020年1月～2021年6月收治的120例KOA患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各60例。其中对照组男22例，女38例；
年龄46～57岁，平均(52.40±4.29)岁；
病程6～30个月，平均(18.50±4.16)个月；
K-L分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。观察组男25例，女35例；
年龄46～59岁，平均(52.38±4.46)岁；
病程6～30个月，平均(19.16±4.08)个月；
K-L分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。纳入标准：①符合KOA的诊断标准[4]；
②K-L分期[5]：Ⅱ～Ⅲ期；
③对本研究所用药物不过敏；
④凝血功能正常；
⑤MRI检查显示半月板及韧带解剖结构正常。排除标准：①合并骨肿瘤；
②合并骨结核者；
③合并内分泌系统疾病；
④关节游离体；
⑤伴有精神系统疾病，治疗依从性差者；
⑥关节局部有伤口、炎性感染灶。
1.2方法:对照组：给予单纯膝关节腔注射HA(生化学工业株式协会，2.5 ml/支∶25 mg，H20090719)治疗。操作方法：膝关节腔内注射2.5 ml本品，注射1次/w，连续接受5次治疗。观察组：在对照组基础上给予关节冲洗术治疗。患者在关节冲洗术前完成常规检查。①取平卧位，双下肢伸直，行常规消毒、铺巾，应用1%的利多卡因行局部浸润麻醉。②穿刺针在髌骨内、外缘中点穿刺，沿髌骨关节面下方进入关节腔，穿刺两端连接好一次性输液器，两端分别作为输入端和输出端，出液端连接空瓶。③向关节腔内注射500 ml生理盐水，灌注完成后，挤压关节以排净腔内液体。④然后注入2.5 mlHA，操作者扭动关节使HA在腔内扩散。⑤完成上述操作后使用弹力加压绷带包扎，清洁穿刺点，并保持膝部48 h清洁。治疗1次/w，患者均接受2次治疗。分别于治疗结束后1 w、1个月、6个月随访。
1.3观察指标与评价标准:①近期、中期疗效：分别于治疗后1个月、6个月应用美国西部Ontario和Mcmaster大学骨关节炎指数(WOMAC)进行膝关节疗效评定。评价标准[6]：优：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少≥30%；
良：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少20%～29%；
可：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少10%～19%；
无效：治疗后WOMAC量表评分较治疗前减少0～9%。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。②疼痛情况：于治疗前、治疗后1 w、1个月采用视觉模拟评分表(VAS)评分[7]评价，VAS评分采用1条10 cm的标尺或直线，两端表明0或10，患者在直线或标尺上选择能代表自己疼痛程度的相应位置。③炎性反应水平：于治疗前、治疗后1 w、1个月采集患者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测患者血清中人S100钙结合蛋白A12(S100A12)、白细胞介素(IL)-1水平。④膝关节功能：于治疗前、治疗后1 w、1个月评价采用奎森功能演算指数(LEQUESNE)评分[8]评价。其中Lequesne指数包括疼痛或不适5项(0～8分)、最长步行距离2项(1～8分)、日常生活功能障碍4项(0～8分)三大部分，共11个问题，总分范围1～24 分，分数越高表示病情程度和功能状态越严重。⑤软骨代谢标志物水平：于治疗前、治疗后1 w、1个月采集患者空腹静脉血，离心收集血清，并采用酶联免疫吸附法检测血清Ⅱ型胶原羧基端肽(CTX-Ⅱ)、骨寡聚基质蛋白(COMP)。
2.1两组近期、中期疗效比较:治疗后1个月，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
治疗后6个月，两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组近期、中期疗效比较[n(%)，n=60]
2.2两组疼痛情况比较：治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1 w、1个月，两组的VAS评分均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。
表2 两组疼痛情况比较分,n=60)
2.3两组炎性反应水平比较:治疗前，两组S100A12、IL-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1 w、1个月，两组S100A12、IL-1水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。
表3 两组炎性反应水平比较
2.4两组膝关节功能比较：治疗前，两组LEQUESNE指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1 w、1个月，两组LEQUESNE指数均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。
表4 两组膝关节功能比较分,n=60)
2.5两组软骨代谢标志物水平比较:治疗前，两组的CTX-Ⅱ、COMP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后1 w、1个月，两组CTX-Ⅱ、COMP水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。
表5 两组软骨代谢标志物水平比较
膝关节为人体的负重关节，KOA的症状可严重影响患者的日常生活，因此改善膝关节功能一直是临床关注的重点。关节内注射HA是临床最广泛用于治疗该病的方式，可保护关节软骨、缓解疼痛，改善关节活动功能，但患者的关节腔内仍存在炎性积液及杂质，因此常规治疗方式的效果有一定局限[9]。关节冲洗术利用生理盐水冲洗掉关节内的炎性反应物质，可减轻局部组织的炎性损伤，利于关节组织的修复。其联合膝关节内注射HA治疗KOA，以期能提高疗效。
S100A12有细胞毒和细胞募集作用，通过激活肥大细胞，调控中心粒细胞逐渐向炎性部位转移，在血液及关节液中均具有破坏软骨的作用，KOA患者的炎性关节细胞外呈显著高表达状态。本研究说明在HA基础上应用关节冲洗术治疗KOA可有效降低炎性反应水平，缓解疼痛，近期疗效佳，但中期的效果不显著。KOA的疼痛主要是由炎性疼痛所致的伤害性疼痛，而伤害性疼痛主要源于关节腔脱落的组织碎屑刺激游离的神经末梢，引起IL-1、IL-6等致痛因子水平增加。关节冲洗术可通过生理盐水清除炎性介质、代谢产物，改善关节腔内环境，减轻炎性因子引起的关节疼痛；
同时清除关节腔内的组织碎屑，减少游离神经末梢的刺激，从而缓解疼痛，改善关节功能，其配合膝关节腔注射HA可提高治疗KOA的疗效。两组在治疗后6个月的效果差异不显著，可能是因为随着时间的推移，关节腔内的病变可进展，又可导致关节症状加剧[10-11]；
也可能是因为样本量偏少造成的统计学差异不显著。
COMP、CTX-Ⅱ是人体内重要的软骨代谢产物，其水平变化可用于评价膝关节软骨的修复和预后情况。本研究说明在HA基础上应用关节冲洗术治疗KOA有利于关节软骨的修复，促进膝关节功能的恢复。膝关节局部疼痛是导致膝关节功能下降的主要原因。关节冲洗术通过清除关节腔内的炎性反应递质和代谢产物，可减轻伤害性刺激引起的疼痛导致的膝关节功能下降，另外生理盐水有助于调节腔内的渗透压和酸碱平衡，改善腔内微环境，使关节液、软骨、滑膜代谢恢复良性循环，从而有利于软骨的自我修复，促进膝关节功能的恢复，与谷桢等研究[12]结果相似，本研究进一步证实了关节冲洗术在KOA患者中的临床价值。
综上所述，膝关节腔注射HA联合关节冲洗术治疗KOA，可降低炎性反应水平，缓解膝关节疼痛，且有利于关节软骨的修复，促进膝关节功能的恢复，近期疗效佳，中期疗效欠佳。
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