朱津璞 王 烈 孙丽平
1.长春中医药大学中医学院，吉林长春 130117；
2.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，吉林长春 130022
反复呼吸道感染指1 年内发生上、下呼吸道感染的次数超出一定范围，是儿科常见病，发病率在1～4 岁儿童中达18%，学龄期达10%～20%，其患儿常被称为“复感儿”[1-4]。本病的病因复杂，可能与免疫功能低下、遗传因素、哮喘等慢性病史及频繁接触病原体等有关[5-8]。本病急性感染期的西医治疗以抗感染对症治疗为主，虽然治疗时频繁使用抗生素等药物可控制急性感染，但也提高了患儿产生药物过敏、胃肠道反应及肠道菌群紊乱等不良反应的风险[9-11]。在非急性感染期，西医多使用免疫调节剂以改善免疫功能，但此类药物能否用于免疫功能正常的复感儿仍存在争议[2，4]。中医药治疗在减少复感小儿呼吸道感染次数、缩短呼吸道感染病程及改善患儿免疫功能等方面具有诸多的优势，国家中医药管理局已将本病纳入“中成药治疗优势病种”[4]，同时很多家长选择中医药作为治疗本病的有效途径。王烈教授是首位中医儿科领域的国医大师，临证60 余年，在小儿呼吸系统疾病的防治方面临床经验丰富，建树颇丰。笔者有幸跟随其学习，现将王教授治疗小儿反复呼吸道感染的经验介绍如下。
历代医家多认为小儿易患外感与其自身脏腑发育不完善，生理功能不成熟及疾病传变迅速的病理特点有关，吴鞠通概述小儿生理病理特点为“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；
肌肤嫩，神气怯，易于感触”，钱乙认为小儿“五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑柔弱”，万全明确提出小儿脾、肺、肾常不足。如《灵枢》所述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”小儿三脏素虚，卫气不充，易感外邪。《医宗金鉴》明言：“小儿平日饮食无节，内伤停滞，外复为风寒所袭，故成是证也。”因小儿脾常不足又易饥饱无度，内生食滞，打破平衡，御邪之力下降，感触外邪则易发病。王教授总结前人理论与自身临床经验，认为本病根本在于肺脾肾三脏虚实有恙，有先天、后天2 个方面共同参与，患儿肺肾多虚，脾胃虚实夹杂，同时提出致病因素“内毒”，其性火热致病猛烈，常与外邪互结共同引发反复呼吸道感染。
1.1 根于肺脾肾三脏
王教授认为本病病因在于先天、后天2 个方面，有肺脾肾三脏共同参与。先天肾主，肾精不足元气不充则卫气失守，易感外邪，患儿多有发稀发育迟缓等症状。脾胃为后天之本，饮食经脾胃“和调于五脏而血生”，若患儿日常饮食不当养护不利，则会促生实与虚2 种结果：实者为饮食无度嗜食煎炸炙煿致食积内滞，脾胃蕴热，阴阳失衡则易感外邪，见口气臭秽，腹胀嗳气，大便干结等食积内滞之象；
虚者因先天肺脾不足，或后天脾胃过用运化不利久致脾胃虚弱，气血生化乏源，肺气虚则卫外不固，见汗多乏力，纳呆等肺脾两虚之状。饮食内滞日久损伤脾胃，致脾胃不运水谷停留又可引起食积内热，脾胃不运内因不除则易反复发病，久病又易损伤肾气。在本病的病程中，患儿肺肾多虚，脾胃可有本虚标实、虚实夹杂，肺脾肾三脏相互影响，病性虚实相互转化，治疗应立足于补肺肾，调脾胃。
1.2 外邪、内毒共为致病因素
小儿感冒四时不断，易感儿形体不足尤易被外邪侵犯。所谓“外邪”，即风、寒、暑、湿、燥、火、疫毒等外来病气，且小儿机体以阳为用，如陈修园所述：“小儿病，多伤寒、纯阳体、邪易干。”外邪易入里化热，又因小儿脾常不足，饮食停滞脾胃易生食积内热。脾胃蕴热与外邪入里所生之热纠缠，化生为比“内热”致病力更强的“毒”，王教授称其为“内毒”。毒邪致病有猛烈性、火热性[12-16]，因此本病急性感染期多见高热难退。若内毒不清阴阳失衡，小儿感触外邪则易发病，因此内毒与外邪皆是本病的致病因素。目前本病急性期多从外感表证论治，常用祛邪解表法，王教授则认为若非虚热，在患儿高热不退时使用发散解表之品虽可解其外邪但清内热之力不足，不仅难退热势且不能清除患儿体内的致病因素“内毒”，也使病情易反复[14-16]。因此，急性感染期应先清其内毒，在非急性感染期运用运脾导滞之法，清解其脾胃蕴热，内热除则内毒无所生，阴阳平衡，不易感邪。
王教授根据本病的发病特点，将本病分急性感染期、非急性感染期和巩固治疗期论治，治疗全程坚持明辨虚实，扶正祛邪。
2.1 急性感染期：实则清感解毒，虚则滋阴退热
本期以急性呼吸道感染为主，见发热烦躁、咳嗽、咽红肿、喘息气促等症状。若患儿高热难退伴有咽红，舌红苔黄大便干燥等内毒内蕴之象，使用祛邪解表之品难以清除内毒，应以清感解毒为法。王教授临证常用“清感方”加减，方用柴胡、黄芩、青蒿、金莲花、野菊花、地龙、射干、蝉蜕、重楼、紫草等，方中柴胡解外热，黄芩、青蒿清内热，佐以重楼、紫草、金莲花、野菊花凉血解毒；
射干、蝉蜕主利咽喉；
地龙祛风通络、镇静安神。脾胃蕴热是促生内毒的原因之一，故应重视清其食滞，若患儿是因外感导致脾胃失运而产生食滞，则加入神曲、鸡内金、麦芽等运脾导滞之品，若患儿素有口臭，手足心热，大便干等食积之象则加入石膏、大黄等助其清热之功。急性感染期前期拖延失治，误用温燥补益之品或是在多次呼吸道感染后失于固护调理而复感，患儿机体正气受损，津液亏耗日久则生虚热，见低热，日晡尤甚，伴纳呆乏力，多汗不宁，脉数无力等虚热之象。此时王教授常用地骨皮、银柴胡、白薇、青蒿、功劳叶等能清虚热退虚火的药物，配以女贞子、石斛等养肾阴之品以滋生津之源，最后加入玉竹、白扁豆等养肺阴滋胃阴之品。若患儿咳嗽少痰则加天冬、沙参养阴润肺；
若口唇干燥开裂则加枸杞子、生地润肺滋肾生津；
若心悸易惊则加麦冬以宁心定悸。
2.2 非急性感染期：明辨虚实，攻补兼施
经过急性感染期的治疗后，若患儿热退急症解，则结合其症状体征，立足于调理肺脾肾三脏，明辨虚实，分型论治。
2.2.1 食积肺热，清肺消积 若患儿平素饮食不当，养护不利，脾胃之阳热过剩反侮肺脏，肺气郁闭不宣，“气有余则生火”，发为肺热则见面赤唇咽红，易怒，舌红苔黄或腻，脉数或滑等食积肺热之象。治疗时以清肺消积为法，常用黄芩、莱菔子、枳实、杏仁、佛手等药物随症加减[15]。其中黄芩清上中焦火热，配以运脾理气、消积导滞之品，诸药合用清泻内热，无内热则无外感，清积热以调节阴阳平衡，降低外感率。大便秘结难下显著者，加决明子、番泻叶等通腑导滞。
2.2.2 肺脾肾不足，益气扶正 若患儿肺脾肾不足，见发育迟缓，神疲乏力，面，汗出，纳呆等，治疗时应益气扶正、疗虚补气以帮助正气抵御外邪。王教授根据玉屏风散加减，自拟“益气强身方”：方用黄芪、白术、龙骨、牡蛎、淫羊藿、苍术、太子参、五味子随症加减。方中黄芪、白术治气而重补，补肺健脾，益气扶正；
淫羊藿补肾助阳强筋骨；
苍术益脾燥湿化痰；
太子参、五味子肺脾双补；
龙骨、牡蛎在扶正之余收敛固涩正气。
2.2.3 肺阴亏虚，润肺滋阴 小儿“肺常不足”而“阳常有余”，邪气入里易从阳化热，多次呼吸道感染加之抗生素滥用损伤患儿阴液，见咳嗽，无痰或少痰，皮肤干燥，潮热盗汗，易疲乏等。此时除补肺阴外，王教授亦强调对胃阴的滋补固护。肺经起于中焦，脾胃是水谷化生气血津液的枢纽，因此不补胃阴则其肺阴难复。王教授拟方“补肺散”，方用沙参、紫菀、玉竹、百合、阿胶、太子参随症加减。沙参、玉竹能滋肺阴养胃阴。紫菀、阿胶、沙参共用以滋阴润燥、养血补肺。百合清五脏燥热，再加入太子参以补肺气助生肺阴。
2.3 巩固治疗期：瘥后防复，内治外治相结合
复感儿体质异常，御邪之力弱，若预后不良易引发哮喘、心肌炎等慢性病[17-18]。因本病病程长、易反复，治疗期间需多次就诊，故而患者的依从性较差，影响疗效和预后。为简便治疗方法，提高患者配合度，王教授在巩固阶段用内服胶囊配合外用香囊以提高瘥后防复的效果[19]。内服胶囊以自创的“小儿龙牡胶囊”和“益气固本胶囊”为主，前者针对脾虚体瘦的患儿，主要成分为龙骨、牡蛎、太子参、黄芪、山楂、鸡内金、白术、石菖蒲等，可健脾补肾，肾气充则精气足，脾胃调和则气血生，复感儿用药1 个月后体力可显著增强。该胶囊每粒0.25 g，以2～3 岁患儿为例，每次4 粒，每日3 次，餐前口服，疗程30 d。针对脾肾不足的复感儿，王教授常用“益气固本胶囊”，其主要成分包含冬虫夏草、黄芪、山药、太子参、牡蛎、五味子、女贞子、熟地等，能益气养阴，固肾健脾，服法同前。现代药理学研究证明，益气固本胶囊能减轻气道炎症浸润、调节免疫球蛋白含量，并能促进淋巴细胞增殖进而改善免疫功能[20-22]。王教授用此自制剂提高患儿呼吸道慢性炎症的恢复速度，增强免疫力，取得了很好的疗效。如《神农本草经百种录》所述：“香者，气之正，正气盛则除邪辟秽也。”香囊在呼吸道疾病的预防和治疗中应用广泛[23-25]，其便携无痛苦的特点也易被患儿接受。王教授选用苍术、白芷、丁香、山柰、藁本、川芎、樟脑、冰片等研粉混合装袋制成“防复香囊”，挂于患儿膻中穴处，取其芳香走窜通窍、健肺补脾之用，膻中穴为宗气所聚之地，香囊挂于此处可利用宗气的推动将药气布散全身。
在多年临床工作中，王教授发现一些患儿家长错把病程中的单次外感当作偶发的呼吸道感染事件，进而忽视本病的后续巩固治疗和日常防病保健。因此在治病之余，王教授重视对家长的宣教，强调科学规律的生活习惯对儿童生长发育的重要性，提倡和风细雨的亲子沟通方式，鼓励患儿养成规律的饮食习惯，多吃蔬菜和粗纤维的食物，督促家长重视复感儿的防病保健。
患者，男，3 岁，2019 年4 月18 日初诊。主诉：反复发热、咳嗽1 年。现病史：家长诉患儿近1 年每遇天气变化或着凉后则出现发热、咳嗽、咳痰、咽痛或伴有鼻塞、流涕等症，平素大便干，如球状，2 日1 行。为求中药调理就诊于长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心门诊。刻下症见：纳多，口中异味，腹胀，手足心热，夜寐不安，大便干，2 日1 行，小便色黄。查体：神清，面色黄，咽不红，舌质红，苔白厚，脉数，心肺听诊无异常。西医诊断：反复呼吸道感染。中医诊断：反复呼吸道感染。辨证：食积肺热。治法：清肺消积。处方：黄芩10 g、莱菔子10 g、佛手6 g、枳实10 g、决明子4 g、肉苁蓉5 g、火麻仁5 g、生地黄10 g。4 剂，水煎，2 日1 剂，每日3 次，口服。同时嘱家长重视喂养，饮食应荤素搭配，少肉多菜，营养均衡，不可饮食过度。2019 年4 月25 日二诊：大便干结较前有所缓解，2 日1 行，无腹胀及手足心热，余症减轻。处方：前方加当归8 g，4 剂，用法同前。2019 年5 月3 日三诊：患儿大便略干，2 日1 行，余症消失。舌质红，舌苔白。处方：黄芩10 g、生地10 g、佛手10 g、白芍8 g、栀子3 g、莱菔子10 g、郁李仁4 g、冬葵子5 g。4 剂，用法同前。三诊后续用清热消积之法，至患儿内热已清，舌质淡红，舌苔薄白。改用益气强身方加减，处方：①黄芪10 g、白术10 g、苍术5 g、龙骨10 g、牡蛎10 g、淫羊藿10 g、太子参5 g、五味子5 g。7 剂，水煎服，2 日1 剂，每日3 次，口服。②小儿龙牡胶囊，4 粒/次，每日3 次，餐前服用，共服30d。③“防复香囊”1 个，挂于膻中穴，夜间摘下挂于床头共挂30 d。半年后随访，未见反复。
按语：患儿1 年间反复发热咳嗽，大便干结难下，就诊时为反复呼吸道感染的非急性感染期，结合四诊所见辨其病机为食积内热，阳热过剩，阴阳失衡而易外感。治疗时首先应去其内热，故初诊以黄芩为君药，清上、中焦之火热，因患儿大便干结，腹胀，故选用莱菔子消食导滞、降气除胀，合佛手、枳实以运气和胃，破积消食，三者共为臣药；
考虑到小儿脏腑娇嫩，应慎用峻下猛剂，故选用决明子、肉苁蓉及火麻仁以润肠通腑，再配合生地清热凉血、养阴生津，共为佐药。二诊时患儿诸症减轻，无腹胀及手足心热，治疗有效，考虑到患儿大便干结已1 年有余，燥结肠腑，伤津耗血，故在前方基础上加当归以补血润燥、滑肠通便。三诊时患儿已无口中异味，大便略干，此时内热已清除大半，因枳实破气消积之力过强，故更换为郁李仁以下气润肠；
因患儿之大便干结已明显改善，故去除决明子、肉苁蓉、火麻仁三味，选用冬葵子配合生地共为臣药，以润燥养血滑肠。考虑到患儿久蕴内热，舌质红舌苔白，心胃余火仍在，故加入栀子为佐药清上、中焦余热，同时为防黄芩之苦寒日久伤其稚嫩津血，加入白芍以敛阴养血、固护津液，也可引诸药入血分，增强疗效。三诊后继续清热消积，待患儿内热全清，虑其病程长，应适当补益肺肾之气，故改用益气强身方加减，方以黄芪、白术为君，两者补肺健脾、益气扶正；
太子参、五味子肺脾双补，淫羊藿调补肾阳，苍术补脾，四药共为臣药，调补肺脾肾三脏；
佐以龙骨、牡蛎，在扶正之时收敛固涩正气，配合小儿龙牡胶囊及防复香囊巩固治疗1个月，瘥后防复，调补先后天以巩固疗效。本研究经医院医学伦理委员会审批（CCZYFYLL2019 审字-009）。
王烈教授认为反复呼吸道感染患儿之肺肾多虚，脾胃多虚实夹杂，常因外邪、内毒致病，治疗时立足于补肺肾、调脾胃，分期辨证论治，提出急性感染期先清其内毒，非急性感染期明辨虚实、攻补兼施，巩固治疗期内外合治、瘥后防复的治疗思路，同时强调医者应积极与患儿及家长沟通，宣传科学的养护方法和生活习惯，将本病的预防和调护铺陈到患儿的日常生活中，不仅收获了很好的临床效果，也丰富了小儿反复呼吸道感染的中医治疗思路及方法。
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