尚春娥，刘冬梅，师 璟，王有润，师艳伟，杨玉霖，李紫腾
1.山西省汾阳医院，山西 032200；
2.山西医科大学基础医学院；
3.山西医科大学汾阳学院
血液透析（hemodialysis，HD）是采用弥散和对流原理清除血液中代谢废物、有害物质和过多水分，是尿毒症病人最常用的肾脏替代治疗方法[1]。随着透析技术的进步和医保制度的逐步完善，血液透析病人的生存期不断延长，但由于血液透析不能完全代偿，长期单纯血液透析对血液中的中分子、大分子物质清除效果不佳，而β2⁃微球蛋白、全段甲状旁腺激素已最早被确认为尿毒症病人重要的中分子、大分子毒素标志物[2]，尿毒症病人毒素蓄积会引发各种透析相关并发症，如继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质代谢紊乱、皮肤瘙痒及不宁腿综合征等，严重影响病人的生存质量和寿命。既往研究显示，血液透析串联血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗可提高MHD 病人血清全段甲状旁腺激素和β2⁃微球蛋白的清除率，但对于血液透析联合不同时机的血液灌流对大分子、中分子、小分子毒素清除效果以及病人主观舒适度是否存在差异的研究较少[3]。因此，本研究拟通过组合式血液透析串联血液灌流治疗，比较不同时机血液灌流对尿毒症病人毒素清除效果与主观舒适度的影响，为进一步临床实证研究提供证据。
1.1 研究对象 便利抽取2020 年9 月—2022 年2 月在我院进行维持性血液透析的病人30 例，均完成随访。其中男15例，女15例；
年龄23～72(47.70±13.86)岁；
原发病：慢性肾小球肾炎14 例，糖尿病肾病7 例，高血压肾病3例，多囊肾4例，其他2例；
透析龄：＜1年1例，1～5 年18 例，>5 年11 例；
居 住 地：城 市13 例，农 村17 例。纳入标准：①诊断为慢性肾病尿毒症期且需要靠血液透析治疗维持生命的病人[4]；
②年龄≥18 岁；
③透析通路为自体动静脉内瘘，规律血液透析≥6 个月，每周3 次，每次4 h；
透析血流量200～220 mL/min；
④病人前期化验全段甲状旁腺激素>600 pg/mL，β2⁃微球蛋白>12 mg/L，血磷等尿毒症毒素均处于高值水平，自我报告出现皮肤瘙痒等主观症状；
⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①严重心肺功能不全；
②急性肾衰竭；
③伴出血性疾病、过敏史的病人；
④严重急慢性感染、营养不良者；
⑤精神异常，无正常沟通能力者。
1.2 研究方法 采用自身前后交叉对照研究方法，30例病人前后两次分别接受血液透析联合不同时机血液灌流治疗方案。每次透析4 h，第1 次治疗为血液透析联合前2 h 血液灌流后，再行2 h 血液透析。经历2 周的洗脱期后，进行第2 次治疗，方法为血液透析联合后2 h 血液灌流，于治疗前后分别留取病人血标本。具体干预措施：入组病人使用透析机型均为德国费森尤斯4008S（V10）、日本尼普洛SUREFLUX⁃170G 三醋酸膜透析器，有效膜面积1.7 m2，灌流器采用健帆生物科技集团股份有限公司的一次性使用HA⁃130 型树脂吸附灌，治疗过程中血流量透析时为220 mL/min，灌流时为200 mL/min，透析液为碳酸氢盐成分，流量500 mL/min。第1 次组合式治疗为先行血液透析联合血液灌流治疗2 h 后，撤除灌流器再继续进行2 h 血液透析，操作流程和步骤按照《血液净化标准操作规程（2021 版）》[5]技术规范执行，灌流器采用静态肝素化方法，抗凝剂依据病人常规透析治疗时的抗凝剂量，无须加量。第2 次组合式治疗操作步骤为先行常规血液透析治疗1 h 后，在治疗室准备灌流器行静态肝素化治疗20～30 min 备用，静置时间到进行灌流器独立预冲，依次用5%葡萄糖注射液500 mL、生理盐水2 000 mL 悬挂于输液吊架上，使用预冲管连接预冲液与灌流器动脉端，灌流器静脉端向上使用灌流连接管连接，固定于输液架中下部位，利用重力作用进行预冲，预冲过程中轻拍灌流器及管路，以排尽灌流器内的气体。预充完成，透析2 h，关闭血泵，夹闭透析管路动脉端、静脉端，将灌流器串联在透析器前，断开透析器动脉端，透析管路动脉端与灌流器动脉端连接，灌流器静脉端连接管连接透析器动脉端。检查各接口连接紧密牢固，打开各夹闭的夹子，开始后2 h 的血液灌流治疗。操作过程中注意事项：①组合式血液灌流操作复杂，断开、连接环节多，要严格无菌操作，严禁出现液体滴洒和空气进入现象；
②灌流器必须独立预冲，再将灌流器与透析器串联，严格按照预冲剂量和顺序进行；
③治疗过程中，护理人员必须严密观察病人病情变化，如出现出汗、低血压、寒战、肌肉痉挛等不适，立即通知医师给予对症处理，确保病人治疗安全有效。
1.3 观察指标 临床生化指标：送检标本经罗氏流水线Cobas8000 全自动生化分析仪检测，获得生化指标：尿素氮、肌酐、全段甲状旁腺激素、血磷、β2⁃微球蛋白的检测值；
主观皮肤瘙痒程度得分采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）[6]，用一条刻度为0～10的标尺，以从0～10 的数字大小表示瘙痒程度（0 为无瘙痒，10 为难以忍受的瘙痒），病人根据自身皮肤瘙痒程度，在标尺上相应刻度进行标记。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用配对样本t检验，非正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用秩和检验。定性资料采用例数、百分比（%）描述。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2.1 病人2 次治疗前生化指标比较（见表1）
表1 病人2 次治疗前生化指标比较（±s）
表1 病人2 次治疗前生化指标比较（±s）
项目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例数30 30全段甲状旁腺激素(pg/mL）723.63±480.92 768.37±574.36-0.736 0.468尿素氮（mmol/L）26.62±8.01 26.61±6.94 0.017 0.987肌酐（μmol/L)883.10±276.41 860.50±240.34 1.464 0.154血磷(mmol/L)2.13±0.53 2.07±0.54 1.018 0.317 β2⁃微球蛋白(mg/L）12.53±3.43 14.52±3.51-1.454 0.157
2.2 病人2 次治疗生化指标下降值比较（见表2）
表2 病人2 次治疗生化指标下降值比较（±s）
表2 病人2 次治疗生化指标下降值比较（±s）
项目第1 次HP+HD第2 次HD+HP统计值P例数30 30全段甲状旁腺激素(pg/mL）235.71±193.06 322.68±271.52 t=-2.814 0.009尿素氮（mmol/L）15.76±6.59 16.72±5.48 t=-0.949 0.350肌酐（μmol/L)490.23±201.09 506.23±172.51 t=-0.578 0.567血磷(mmol/L)1.15±0.44 1.11±0.45 t=0.900 0.376 β2⁃微球蛋白(mg/L）0.27（-1.38,1.24）0.92（-1.78,1.79）Z=-2.314 0.21
2.3 病人2 次治疗前后主观皮肤瘙痒得分比较（见表3）
表3 病人2 次治疗前后主观皮肤瘙痒得分比较（±s） 单位：分
表3 病人2 次治疗前后主观皮肤瘙痒得分比较（±s） 单位：分
项目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例数30 30干预前7.00±0.91 6.97±1.03 0.120 0.905干预后4.03±0.81 3.27±1.08 3.915 0.001
血液透析作为传统透析治疗方式[7]，可以清除小分子物质，但血液中的中分子、大分子物质的清除效果并不理想[8]，病人毒素沉积、皮肤干燥，易发生尿毒症相关性皮肤瘙痒[9]。血液灌流是利用体外循环，灌流器中吸附剂的吸附作用，清除体内外源性和内源性中分子、大分子毒素物质以及药物，达到血液净化的一种技术[10]。既往研究表明，血液透析联合血液灌流，既可以通过血液透析清除小分子物质，又可以通过灌流器吸附外源性及内源性中分子、大分子毒性物质，提高毒素清除效率[11⁃12]，改善尿毒症病人微炎症状态[13]以及皮肤瘙痒等远期并发症症状。
血液透析串联后2 h 血液灌流中分子、大分子毒性物质清除效果优于前2 h 血液灌流。本研究结果显示，经过第2 次灌流治疗后清除全段甲状旁腺激素和β2⁃微球蛋白的效果明显优于第1 次，提示血液透析串联血液灌流后2 h 灌流能够更有效清除中分子、大分子物质。可能是因为常规血液透析治疗主要是通过弥散和超滤原理来清除小分子水溶性物质和过多的水分，不能完全替代肾脏清除体内毒素，而血液灌流对中分子、大分子物质清除效果较好。前2 h 血液透析过程中先清除一部分小分子物质，避免小分子物质占据灌流器的部分吸附面积，为后2 h 血液灌流中分子、大分子物质的吸附留下较大空间，从而对中分子、大分子物质清除效果更加明显。在尿素氮、肌酐、血磷等小分子物质上，两种时机下血液透析联合血液灌流治疗前后差值无明显变化，说明两种时机血液透析联合血液灌流对清除小分子物质作用相当，与张文阁等[14]研究结果相似，这可能是小分子毒素的清除主要与血液透析发挥作用有关，不同时机下的血液灌流对小分子物质敏感度较低，也可能与样本量、采血时间、研究对象个体差异有关，因此后续还需进一步研究探讨。
在主观皮肤瘙痒程度上，血液透析串联后2 h 血液灌流优于前2 h 血液灌流。本研究结果显示，在主观皮肤瘙痒程度上，第2 次治疗后得分明显低于第1 次治疗，提示血液透析串联后2 h 血液灌流能够更有效改善病人主观皮肤瘙痒状况。随着病程进展及透析时间延长，血液透析病人可出现多种并发症，其中尿毒症相关性皮肤瘙痒是病人较为常见的并发症，增加了病人睡眠障碍、抑郁、焦虑的风险，导致病人生存质量下降[15]。因此，减轻病人皮肤瘙痒状况成为尿毒症病人治疗的主要目标[16]。研究表明，尿毒症相关性皮肤瘙痒主要与全段甲状旁腺激素、β2⁃微球蛋白等中分子、大分子毒素物质有关[17]。血液透析串联后2 h 血液灌流较串联前2 h 血液灌流增强了对中分子、大分子毒素的吸附与清除效果，改善病人皮肤瘙痒状况效果更显著，病人主观舒适度也随之提高。
血液透析串联后2 h 血液灌流较前2 h 血液灌流能提高护理工作效率。病人进行血液透析串联前2 h 的血液灌流治疗时，护士在病人上机前操作准备耗时过长，无论采用灌流器静态肝素化方法，还是动态肝素化预冲方法，均需耗时20～30 min，加之预冲盐水量2 000～2 500 mL，准备上机时间超过40 min，延长了病人等待时间，易使其焦虑、紧张，加重病人的心理压力。后2 h 进行血液灌流是在病人上机透析治疗开始1 h 后进行灌流器的准备和预冲，病人此时已经全部上机，缩短了病人等待时间，也未影响其他病人的上机治疗时间，达到错峰治疗效果，节约了护理人力资源，提升了护理满意度。
血液透析串联后2 h 血液灌流疗效优于血液透析串联前2 h 血液灌流，能够更高效地清除终末期肾脏病尿毒症病人的中分子、大分子毒素，在提高血液透析充分性、改善尿毒症病人微炎症状态以及皮肤瘙痒等远期并发症症状的同时，还可以减轻病人经济负担，提升病人主观舒适度与临床护理工作效率，更好地服务于病人。但对于严重营养不良、易发生低血压、高凝的病人，组合式治疗不宜选择血液透析联合后2 h 血液灌流治疗，以免发生低血压、凝血等并发症，影响治疗效果。
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