邓婉玲，刘 毓，杨 莹
（贵阳市妇幼保健院，贵阳市儿童医院，贵州 贵阳 550003）
21- 三体综合征又称唐氏综合征（DS），由英国医师约翰·兰登·唐（John Langdon Down）于1866年首先描述。它是伴有智力障碍的最常见染色体疾病，并且有多种其他临床表现[1]。DS 在全球新生儿中的发病率约为1/800，在中国约为1.47/1000。中国每年新增DS 患儿2.3 万～2.5 万例，美国每年约有500名DS 活产儿，全球共有20 多万人患DS。DS 可合并心脏疾病、肾脏疾病、自身免疫性疾病（如甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎）、血液疾病及肿瘤疾病等多种疾病。Van Wyk-Grumbach 综合征（VWGS）于1960 年由Van Wyk 和Grumbach 首次系统性总结分析。VWGS 是长期未经治疗的严重原发性甲状腺功能减退症少见的并发症，可发生于不同年龄段群体，但好发于青春期女童。VWGS 的典型特征为甲减面容，生长迟缓，假性性早熟，乳房发育，有时伴阴道流血（不伴阴毛或腋毛），骨龄发育延迟，卵巢或睾丸异常发育增大，还可出现卵巢囊肿并继发垂体瘤样增生[2-4]。IgA 肾病在临床上较为常见，其主要病理特点是肾小球系膜区出现以IgA 为主的免疫蛋白复合物沉积。IgA肾病也是儿童常见的肾小球疾病，临床表现多种多样，轻重不一，以肉眼可见血尿或镜下血尿为主要特征。IgA 肾病可分为原发性和继发性两种，后者常继发于肝硬化、肠道疾病、关节炎、疱疹性皮炎等。此病进展缓慢，易反复发作。部分原发性IgA 肾病患儿可出现肾功能不全、高血压、低蛋白血症等表现，少数表现为急进性肾炎。21- 三体综合征、VWGS、IgA 肾病三种疾病同时出现在1 名患儿身上，并不多见，三种疾病的治疗是否相互影响值得探索。近年来我院收治了1 例21-三体综合征合并VWGS 及IgA 肾病患儿，现将其诊治过程报道如下，并复习相关文献，以期为临床积累资料并提供参考。
患者女，9 岁2 个月，特殊面容，因身高增长缓慢、智力发育落后9 年，伴阴道出血15 d 就诊。现病史：患儿阴道流血呈暗红色，有凝血块，每日用1 ～2 张卫生巾，全浸湿。个人史：足月平产，旧法接生，出生体重3 kg，年幼时即出现智力及运动发育落后。平素安静少动，反应迟钝，表情淡漠，不会喊人。既往史：无外伤及阴道异物史，否认有激素类药物服用史。家族史：其姑姑智力低下（病因不明）。入院查体：体温36.8℃，脉搏65 次/min，呼吸频率20 次/min，体重25 kg，身高103 cm ＜-3SD，血压108 mmHg/70 mmHg，体质指数（BMI）23.6，上部量＞下部量，躯干长而四肢短小，头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，面部黏液性水肿，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚，舌伸出口外，通贯掌，甲状腺未扪及。心率65 次/min，心音低钝，腹部膨隆，NS（-）。专科查体：乳房B2 期，外阴发育正常，未见阴毛。妇科肛门指检：左侧附件区扪及一大小约4.0 cm×3.0 cm的囊性包块，活动度可，无压痛；
右侧附件区扪及一大小约6.0 cm×5.0 cm 囊性包块，活动度可，无压痛。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）4.35×109/L、中性粒细胞百分比（NEU%）：28.92%、血红蛋白（HGB）106g/L、血小板计数（PLT）259×109/L；
肝功能：谷草转氨酶（ALT）90.00 U/L、谷丙转氨酶（AST）70.00 U/L；
性激素基础值：雌二醇（E2）34.00 ng/L、泌乳素（Prol）37.09 μg/L、促黄体生成素（LH）0.13 IU/L、促卵泡生成素（FSH）12.41 IU/L；
甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）＞100.00 mIU/L、总甲状腺素（TT4）13.99 nmol/L、游离甲状腺素（FT4）4.23 pmol/L、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）0.64 nmol/L、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.25 pmol/L；
甲状腺球蛋白（Tg）2.75 ng/mL；
GnRH 激发试验：（峰值 ）LH ：0.14 IU/L、FSH ：13.31 IU/L ；
LH/FSH ：0.01 ＜0.6；
父母的甲状腺功能正常。染色体检查确诊：47,XX,+21。2019 年6 月尿常规示：红细胞（RBC）45 个/μL、尿蛋白呈弱阳性；
尿微量蛋白示：尿微量白蛋白47.1 mg/L、尿转铁蛋白2.45 mg/L。尿相差，肾小球源性血尿可能。2020 年3 月9 日行肾穿刺活检术，结果示：IgA（+++）沿系膜区呈团块状沉积；
超微结果：肾小球足突节段性融合，系膜区可见高密度电子致密物沉积。诊断：IgA 肾病（血尿、蛋白尿型Ⅲ级；
牛津分型M1，S0，E0，T0，C1）。影像学检查：妇科B 超示：1）子宫偏大；
2）双侧附件区液性包块（左侧60 mm×25 mm、右侧45 mm×20 mm）；
盆腔MRI 示：双侧附件区多发囊状影，考虑卵巢单纯性囊肿。头颅MRI 示：考虑垂体增生。其他检查：感染四项、甲胎蛋白、肿瘤标记物、肾功能、肝胆胰脾超声、胸片、心电图检查均未见明显异常。临床诊断：VWGS。治疗及随访：针对VWGS 给予左甲状腺素钠治疗。治疗1 个月后卵巢囊肿较前减小，治疗3个月后卵巢囊肿消失，甲状腺功能恢复正常。2018年（11 岁）月经初潮。2019 年6 月随访发现尿检异常，于2020 年3 月行肾活检诊断为IgA 肾病，予贝那普利、保肾康、维生素AD 滴剂口服。2020 年4 月甲状腺功能检查：TSH：0.011 mIU/L、TT4：170.15 nmol/L、FT4：23.63 pmol/L、TT3：3.66 nmol/L、FT3：8.01 pmol/L；
甲状腺抗体检测：抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）10.6 IU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）344.20 IU/mL、促甲状腺素受体抗体（TRAb）30.6 IU/mL。诊断：甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎），予甲巯咪唑1/4片（2.5 mg/Qd）清晨服用。2020 年6 月随访，身高135.4 cm，体重35 kg，心率92 次/min，乳房B6 期，PH：3+。甲状腺功能：TSH：0.102 mIU/L，余无异常。尿常规：白细胞1+、潜血3+，余（-）。
21- 三体综合征即DS，又称先天愚型或Down 综合征，是由染色体异常而导致的疾病。此病患儿主要表现为明显的智力落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。相关研究表明，21- 三体综合征可并发心脏疾病、肾脏疾病、血液疾病、肿瘤、甲状腺异常、神经发育障碍、吞咽困难、听力障碍、胃肠道异常、骨科问题、自身免疫性疾病等一系列疾病及异常情况[5-6]。其中，发病率较高的是21- 三体综合征合并房间隔缺损、睡眠障碍、听力传导性缺陷、成人甲状腺功能减退或桥本甲状腺炎、吞咽困难、视觉问题等[7]。有研究回顾了17 例接受肾活检的DS 患者的临床病理特征，发现其中8 例患者存在甲状腺功能减退，肾脏表现包括肾功能不全（15 例患者）、蛋白尿（所有患者）和血尿（14 例患者）；
肾活检发现的肾小球疾病有IgA 肾病（5 例患者）、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS，4 例患者）、膜增生性肾小球肾炎（2 例患者）、急性肾小球肾炎（2 例患者）[8]。综上，DS 患者的肾小球疾病范围广泛，其中以IgA 肾病和FSGS 最为常见。本例患儿随访时出现尿检异常，行肾活检提示IgA（+++）沿系膜区呈团块状沉积；
超微结果：肾小球足突节段性融合，系膜区可见高密度电子致密物沉积。诊断为IgA 肾病，予保肾康、贝拉普利等口服治疗。本例患儿的肾小球病变可能继发于免疫失调，原因在于21- 三体综合征与多种免疫损伤有关，包括白细胞总数减少、B 细胞和T 细胞定量和定性异常、自然杀伤细胞的细胞活性降低、血清IgG4 降低等[9-11]。同时，DS 患者自身免疫性疾病（包括桥本甲状腺炎、1 型糖尿病、脱发、青少年特发性关节炎）的发病率远高于同龄健康人群。早期发现和治疗这些疾病可以减少DS 患者一生中的并发症。DS 患者在出生时、婴儿早期阶段、每年及出现提示性症状（如皮肤干燥、便秘、生长轨迹改变和不明原因的体重增加）时都应进行甲状腺功能检测。截至45 岁时，DS 患者甲状腺异常（包括持续性甲状腺功能减退和桥本甲状腺炎）的发病率约为50%。21- 三体综合征可能具有与甲状腺功能减退症重叠的临床特征，甲状腺功能减退症在21- 三体综合征患者中的发病率很高[12-13]，但是以VWGS 的形式出现是相当罕见的。本例患儿的甲状腺功能异常正是以VWGS 形式出现的，而VWGS 在临床上易被误诊为儿童垂体瘤、卵巢囊肿等，进而行手术治疗或不恰当的药物治疗[14]。本例患儿有特殊面容、生长发育迟缓、阴道流血等表现，实验室检查结果提示甲状腺功能减退、性腺轴未启动；
影像学检查提示骨龄延长、垂体增生、卵巢囊肿。综上，明确诊断为VWGS。VWGS 主要以左甲状腺素钠片口服治疗。本例患儿予左甲状腺素钠片治疗3 个月后卵巢囊肿消失，甲状腺功能恢复正常[15]。
本例21- 三体综合征合并VWGS 及IgA 肾病患儿也给我们带来了一些思考：21- 三体综合征在临床诊疗中主要以智力低下为主要表现，其造成的三体基因剂量增加、基因数量的改变是复杂的，而本病导致的心脏疾病、肾脏疾病、血液肿瘤、甲状腺疾病等也是值得我们探讨和进一步分析的。同时也提示我们，针对21- 三体综合征要有全面观，应综合考虑，尽早发现，明确诊断，避免误诊、误治。
猜你喜欢 三体卵巢囊肿本例 《思考心电图之176》答案心电与循环(2021年4期)2021-11-29卵巢囊肿：悄无声息的杀手中国生殖健康(2020年6期)2020-02-01“1”的加减乘除中学数学杂志(2019年9期)2019-05-29卵巢囊肿：悄无声息的杀手中国生殖健康(2018年6期)2018-11-06视功能分析图例详解中国眼镜科技杂志(2016年17期)2016-10-24维吾尔医治疗卵巢囊肿40例中国民族医药杂志(2016年6期)2016-05-09基于遗传算法的三体船快速性仿真分析舰船科学技术(2016年1期)2016-02-27基于7.1 m三体高速船总强度有限元分析舰船科学技术(2015年9期)2015-12-23中西医结合治疗卵巢囊肿52例中国中医药现代远程教育(2014年20期)2014-03-01迷走右锁骨下动脉（ARSA）与21三体综合征关系的探讨中国产前诊断杂志(电子版)(2013年1期)2013-01-21