吴香文， 王文靖， 郭海燕， 翟志光， 史欣德
(1.北京市平谷区中医医院， 北京 101200; 2.深圳市龙华区人民医院，深圳 518109；
3.中国中医科学院研究生院，北京 100700；
4.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)
汗证是以汗出为主要症状的疾病，在儿科临床也可是其他病症的兼证。北宋名医钱乙治疗小儿汗证极具特色。《小儿药证直诀》(以下简称“《直诀》”)为钱乙所著，是我国现存第一部儿科著作，对中医儿科学术发展具有重大影响，其中记载了钱乙对于小儿汗证论治的学术思想及部分病案。但鉴于文辞简要，诸类汗证证候体系不够丰富立体，造成从经典的领悟到临床的运用出现衔接不畅，给临床推广运用带来了一定的困难。
因此本文从《小儿药证直诀》[1]着手，运用文献查阅和“以方测证”的方法，对《直诀》中记录的各类型汗证的伴随症状做出了一定的补充，使得各类汗证的表现更加立体丰富，便于经典向临床的进一步转化运用。
《素问·阴阳别论篇》云：“阳加于阴谓之汗。”《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”吴瑭《温病条辨》也说：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也。”所以汗液是津液通过阳气的蒸腾气化后，从玄府(汗孔)排出之液体[2]。汗证则是指因阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常的病症[3]。
“以方测证”是基于“方证对应”理论衍生出来的方法。方证对应即中药方剂对治疗疾病之所以能够起效，方剂与疾病的证候之间必然存在着对应关系[4]。“以方测证”是基于这种对应关系，在辨证论治的原则下根据“有是证 ，用是方”的对应关系而提出的一种研究方法 ，即依据方剂的功效或其组成药物的功效推测或反证其对应证候的属性[4，5]，是中医学经典中蕴藏的一种独特的疾病认识方法和辨治模式[6]。在研究中医古典文献中的方剂时，对于文辞简要、证候描述过于简单的情况，即可运用“以方测证”的方法，根据方剂的功效进行反向推测出方剂适应的证候群。
《直诀》中多次对小儿汗证的症状、方药进行论述，并记载了钱乙治疗张氏三子汗证，其分型而治，皆效如桴鼓。本文根据以上记载进行归纳总结，小儿汗证常见如下三种类型，即太阳虚汗、胃怯汗和盗汗。
3.1 太阳虚汗
《直诀》记载：“太阳虚汗，上至头，下至项，不过胸也，不须治也。[1]25”
“太阳虚汗”一词在《直诀》中首次提出。《伤寒论》中，太阳病分为太阳伤寒、太阳中风、太阳温病三大类，而其中能伴有“虚汗”的常为太阳中风证，亦被称为太阳表虚证，因此可认为此处的太阳虚汗即为太阳中风中的汗证。此类汗出是因营卫不和所致，张仲景用桂枝及其类方治之。而钱乙却提出小儿太阳虚汗不须治之。此处如何正确理解“不须治也”至关重要。结合临床见证，笔者认为小儿太阳虚汗不须治之的情况应为太阳表虚轻证。原因一是小儿本为纯阳之体，故虽有太阳表虚轻证，但因其体禀纯阳、阳气生长旺盛的特点，只要养护得当，不服药亦可自愈，是故“不须治也”；
二是小儿如禀赋壮实，且因常好奔走跑跳、哭闹或且因吮乳用力等动作可导致全身阳气蒸腾而遍身微汗，表证可一应而解。此类情况临证也并不少见。诚然，如遇太阳中风如非轻症，仍为当治必治，以免贻误病机而变生他证。所以，此处“不须治也”应结合临床实际辨证情况而具体分析。
3.2 胃怯汗
《直诀》记载：“胃怯汗，上至项下至脐，此胃虚，当补胃，益黄散主之。益黄散组成：陈皮、丁香(一方用木香)、诃子、青皮、炙甘草，主治脾胃虚弱及治脾疳、腹大、身瘦。[1]25-45”
怯有虚弱之意，“胃怯汗”即胃虚汗，脾胃虚弱所致出汗异常，其出汗部位多在从颈项至脐的范围，可用益黄散治疗。益黄散除上述《直诀》中记载的功效外，还可治疗婴儿久泻连绵不已，乳食积滞，小儿腹痛体黄，口中气冷，不思饮食，或呕利撮口，或胃气不能化食，或伤食腹泻伴厥冷，或腹痛面青手足冷[7]。方中青、陈皮行气导滞，丁香温中止呕，诃子涩肠止泻，甘草补脾和胃，调和诸药，诸药合用可调气和脾、温中止泻[8]。
运用以方测证的方法，根据益黄散的功效，可推测出胃怯汗中的“胃怯”应为脾胃虚寒、脾气不和。根据益黄散的功效及组成药物的功效可反向推测，“胃怯汗”的伴随症状，除《直诀》中记载的脾疳、腹大、身瘦等症状外，还可有以下见证，如脘腹凉胀、胀痛、呃逆、打嗝、呕吐、腹泻、完谷不化、久泻不止、畏寒、进凉食或遇冷上述症状加重等。
3.3 盗汗
钱乙关于小儿汗证的治疗，以治疗盗汗的方剂最为丰富，《直诀》载方4首，包括止汗散、香瓜丸、黄芪散和虎杖散。目前这些方剂临床应用并不广泛，十分值得进一步从理论与实践进行探索。
3.3.1 止汗散治疗盗汗 《直诀》记载：“盗汗，睡而自汗出，肌肉虚也，止汗散主之”[1]24“喜汗，厚衣卧而额汗出也，止汗散主之。止汗散：用故蒲扇灰，如无扇，只将故蒲烧灰研细，每服一二钱，温酒调下，无时”[1]51。
《本草纲目》记载：“蒲扇烧灰酒服一钱，止盗汗，及妇人血崩，月水不断。[9]”据此功效，运用“以方测证”推测出止汗散治疗的盗汗可伴有血虚、出血之证：盗汗伴身体某一部位的出血，面色苍白、皮肤干燥、口干不欲饮、头晕乏力、舌红少苔、脉细数等。止汗散一味药故蒲扇灰还可外用止虚汗。《幼幼集成》载：“用旧蒲扇烧灰，加糯米粉和匀，以布袋装，自头至足，遍身轻扑之，使其粉入毛窍，虚汗即止。[10]”
《直诀》中提到小儿着厚衣被睡而出现额部汗多者，使用止汗散治疗。此处虽采用“喜汗”一词，但根据其描述为卧而汗出，所以亦将其归入盗汗。
3.3.2 香瓜丸治疗盗汗 《直诀》记载：“遍身汗，香瓜丸主之。[1]24”香瓜丸组方主要为熟大黄、胡黄连、柴胡、醋鳖甲、芦荟、青皮、黄柏各等分，放至黄瓜内煨熟，面糊为丸，服用[1]51。
此处的遍身汗，《直诀》原文归于盗汗篇下，即入睡后遍身汗出，可给予香瓜丸。香瓜丸方中大黄、芦荟泻热通便，除食积；
胡黄连、柴胡、醋鳖甲、黄柏凉血滋阴清热，治劳热骨蒸，自汗盗汗，诸药合用共奏泻热通便、滋阴清热之功。根据“以方测证”的方法，可得知此类汗出的特征如下。一是患儿睡后遍身汗出的原因多为食积化火、阴虚火旺，“食火”“虚火”叠加于阴，蒸腾津液而成此类汗证；
二是此类汗证常可伴有食积化火及阴虚火旺的证候，前者多见食欲旺盛或少食、便秘、大便酸臭、牙痛、口疮、汗多，特别是进食或喝热水时汗多明显、舌苔黄厚腻等，后者可见口腔溃疡或咽痛反复发作、口渴不欲饮、两颧潮红等症。
笔者在临证中常遇小儿汗证属食积、阴虚杂合所致，症见进食汗多、喜凉食、便秘、入睡后30 min至1 h汗多，可湿枕巾或衣被，常用消食积与养阴同治，如保和丸合六味地黄丸疗效颇佳。此与钱乙的香瓜丸证有异曲同工之妙，之所以未用香瓜丸，是考虑到所遇之症多为轻症，而香瓜丸证为重症，以防“病轻药重”之弊。
3.3.3 黄芪散治疗盗汗 《直诀》记载：“黄芪散，治虚热盗汗。煅牡蛎、黄芪、生地黄各等分，为末，煎服，无时。[1]71”
根据黄芪散的组成及功效，可知此类盗汗的病机为气虚、阴虚。根据“以方测证”方法，推测出此类盗汗还可伴有气短、乏力、口干不欲饮、腰酸、便秘、失眠等症状。
3.3.4 虎杖散治疗盗汗 《直诀》记载：“虎杖散，治实热盗汗。上用虎杖锉，水煎服。量多少与之，无时。[1]71”
虎杖不拘量水煎，不拘时服，治实热盗汗。虎杖苦寒、归肝、胆、肺经，具有清热利湿之功。以方测证，反向推演得知此处实热盗汗病机为湿热内蕴蒸腾所致盗汗，可伴见舌红、舌苔黄腻、小便黄、大便黏腻甚或黄疸、淋浊等症。
钱乙治疗小儿汗证独具特色。
一是用药轻灵。有单味药成方者如止汗散、虎杖散，有两三味药成方者如黄芪散。其用药简洁轻灵，既照顾到小儿“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”，又因易于服用增加了患儿的依从性。
二是盗汗分虚实而治，并首次提出“实热盗汗”一词。根据原文记载，钱乙认为盗汗可由阴血虚、气阴两虚所致，亦可由食积化火合阴虚火旺、湿热内蕴所致。并首次提出“实热盗汗”一词，此与很多医家所论遥相呼应。如张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治第二十一》中云：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；
但浮者，必盗汗出”，这里所论为阳明郁热盗汗。《张氏医通·盗汗》云：“酒客睡中多汗，此湿热外蒸也……温热三阳合病，目合则汗，白虎汤”[7]279，这里所论为湿热盗汗与温热盗汗。《杂病源流犀烛·诸汗源流》云：“盗汗有肝热甚者，宜龙胆散”[11]，这是论及肝热盗汗。
三是首次提出“太阳虚汗”的概念。原文文辞简要，令后世难以揣摩。本文且做太阳表虚证所伴随的汗证解。
四是治汗不止汗必审证求因。从其用方看，钱乙治疗汗证并不见汗止汗，诸多方剂中唯有一味“煅牡蛎”有收敛止汗作用，其余组方及用药无一味药专用于敛汗，其多审证求因，寒热虚实，分证治之。从汗证的表象挖掘汗证下潜藏的病机，如脾胃虚弱、阴血虚、气阴两虚、食积内热、湿热内蕴等，真乃“独度越纵舍，卒与法合”。
本文运用“以方测证”的方法，阐明了钱乙治疗小儿汗证方药之药物性味归经、配伍成方之君臣功效,并针对已出现的症状以果求因、推演总结[12，13],从而对太阳虚汗、胃怯汗、盗汗等类型小儿汗证的方证，做出了适当的补充，使得每种类型的汗证证候体系更加形象立体，有助于医者在治疗小儿汗证时进行应用，便于经典理论向临床的进一步转化应用。
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