杨美菊 林亚芬
福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院重症医学科 (泉州 362000)
连续性血液净化是目前救治危重症患儿的主要手段之一，其基本原理就是通过对危重症患儿体内代谢产生的毒素产物、水分或者炎性介质等进行缓慢持续地清除，从而使患儿体内的水电解质水平重新达到平衡状态，以此来保证患儿的血流动力学相对稳定[1]。尽管连续性血液净化的技术手段逐渐趋于成熟，但患儿体外循环凝血仍然是保持连续性的一大阻碍，由于血液凝固也严重影响着后续治疗进度，并产生更多的治疗费用[2]。并且对于重症患儿而言，由于长期的卧床导致血栓发生率较正常人偏高，进而也加剧了在进行连续性血液净化治疗过程中的风险，而且有研究表明体外循环凝血的主要因素就是由于治疗过程的监测不到位，由于护士处理报警的延时导致血泵停转，进而大大增加了凝血的可能性[3]。因此，本文基于质控预警系统，对可能发生的失误或者偏差进行提前的预判，通过质量控制方案对影响结果的各个环节进行持续质量改进。
1.1 一般资料
随机选取于2020年1月—2021年12月在我院进行连续性血液净化治疗的共80例重症患儿作为本次研究对象，根据临床护理方案的差异性将80例患儿随机分成研究组和对照组，对照组进行常规护理，研究组则在常规护理的基础上行预警系统质量控制，本次研究分组及护理方案均经我院伦理委员审核批准(伦理批件号：2022年伦审第4号)。研究组患儿年龄为44天～9岁，平均年龄为(3.29±1.67)岁，其中男性患儿22例，女性患儿18例。对照组患儿年龄为1～9岁，平均年龄为(3.32±1.62)岁，其中男患儿21例，女患儿19例。另外所有患儿的性别、年龄等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组：进行常规性管理，包括对患儿的卧床体位进行摆放、单位时间内监测记录患儿生命体征并及时更换抗凝剂等操作。
研究组：在常规护理的基础上行预警系统质量控制，具体如下：
(1)制定连续性血液净化治疗预警巡视单。成立一支经血液净化专业培训过且包含护士长、护士组长及管床护士等的预警质控小组，小组成员基于前期体外循环凝血影响因素的归纳并总结近3年时间内我院实行连续性血液净化治疗的全部资料，对影响体外循环凝血的报警处理及操作等进行系统化的培训。最终确定连续性血液净化治疗预警巡视单主要应该包含如下三个部分：第一部分主要包含患儿、血管通路、体外循环凝血程度及压力监测指标等，统计以上各个维度可导致报警的可能性；
第二部分则为报警处理指引，将可能出现的动脉压报警、静脉压报警、空气报警或者漏血报警等进行报警信息的归纳，从而具体分析各项报警发生的原因及应对方案；
第三部分则为详细的巡视记录信息，包括三级质控人员具体的巡视时间、发现预警问题的类型及处理预警的方式等进行详细的跟踪记录。
(2)实施过程质量控制方案。过程质量控制方案的确定和实施由护士长进行牵头，具体培训关于机器报警和体外循环凝血的相关因素及预警巡视单的各类项目的含义和具体解决方案的实施情况，再由护理组长和管床护士对三级过程质量控制方案进行具体的操作落实。①管床护士对巡视单中的项目进行每30 min一次的巡视签字，当出现报警时，进行及时的操作处理，如遇疑问则向护士长或者护理组长进行咨询；
②护理组长对管床护士的工作进行每2 h一次的检查，包括管床护士对报警处理的及时性、处理结果的有效性及处理措施的妥当性等，并及时对管床护士的处理方式进行相关指导；
③护士长则进行每日2次的追踪检查，包括对白班和夜班预警处理的完成情况进行评价比较，按照相关指标处理结果对其进行排名，再按照具体排名进行持续性的质控和收集管床护士和护理组长的信息反馈，反复研究完善质控方案。
1.3 观察指标
(1)安排专人对2组患儿连续性血液净化中滤器使用时长及报警频次进行记录，另外再对非计划下机的情况进行统计；
(2)记录2组患儿在<8 h、8～24 h及>24 h不同治疗时间段内的滤器凝血病例数，将单位时间段内的滤器凝血病例数与单位时间段内使用滤器的总例数进行相除而得到的值就是滤器凝血发生率；
(3)2组患儿家属对护理满意程度可以分为不满意、一般满意和非常满意，护理满意度=(一般满意病例数+非常满意病例数)/该组病例总数。
1.4 统计学方法
应用统计学软件SPSS 21.0对各项参数进行对比分析，计量资料的表达方式采用平均值±标准差的形式来度量，组间数据的差异性行t检验来分析，当P<0.05为差异有统计学意义，计数资料使用百分率(%)来体现。
2.1 2组患儿连续性血液净化治疗时长及报警频次对比分析
通过记录2组患儿连续性血液净化治疗时及报警频次，得出具体数据，见表1。研究组平均报警频次为(8.60±3.35)，低于对照组(16.52±7.41)的报警频次。而研究组的治疗时长较对照组显著延长，差异具有统计学意义(P>0.05)。
表1 2组患儿连续性血液净化治疗时长及报警频次对比分析
2.2 2组患儿在不同治疗时间段内滤器凝血发生率对比分析
通过分别记录2组患儿在<8 h、8～24 h及>24 h不同治疗时间段内的滤器凝血病例数，进而得到不同时间段内滤器凝血发生率的具体数据见表2。研究组患儿在进行连续性血液净化治疗的过程中在8～24 h及>24 h滤器的凝血发生率低于对照组。
表2 2组患儿在不同治疗时间段内滤器凝血发生率对比分析[n=40，n(%)]
2.3 2组非计划下机发生情况对比分析
为2组非计划下机发生情况对比分析，可见研究组正常下机率更高，非计划下机率较低，具体见表3。
表3 2组非计划下机发生情况对比分析 [n=40，n(%)]
2.4 2组患儿家属护理满意度对比分析
记录分析2组患儿家属的护理满意度，研究组和对照组护理满意度分别为92.50%和75.00%，χ2=4.728，P=0.021，组间对比有较明显的统计学差异，见表4。
表4 2组患儿护理满意度对比 [n=40，n(%)]
对重症患儿的治疗方法中，连续性血液净化是比较常见且效果较为显著的治疗方法，一定程度上可以有效改善患儿的身体状况，对延缓生存时间有着很好的促进作用。有相关研究表明[4]，抗凝技术的优化也是保证血液连续性净化的关键操作，如不给予重视，则会导致在治疗过程中滤器及管路的凝血，加大患儿的治疗风险。我国儿童连续性血液净化治疗发展较晚，仅在近十几年间有了跨越式发展，并有了不同疾病治疗场景的多样化，疗效较为显著。对于重症患儿连续性血液净化治疗的过程中，不仅要注重术前的心理指导、术中的器材安全以及术后的并发症预防，更重要的是关注患儿在各个时段的临床状态和生命体征，最大化体现医护人员护理的专业程度。但是伴随着护理理念的转变以及人们对护理需求的提升，这也为未来儿童连续性血液净化治疗的护理效果提出更高的要求，护理工作不仅体现在对问题处理的及时程度和操作的规范性，而是对可能出现问题的预判评估，从而最大化避免可能会出现的风险。
质控预警系统则是为解决前瞻性预判而发展的一种新型理念，以保证患儿生命安全的前提下，对影响连续性血液净化治疗的因素进行评估，从而进行事前的风险质控操作[5]。预警理念在重症患儿连续性血液净化治疗中通过前期对可能失误的现象进行及时的识别，从而采用有效的干预性措施将事后处理提前为事前的预防的过程，从而使得在实施过程中的各个环节都能在可控的范围内进行发展，实则是一种质量提升的持续改进。
在本次调研中可见，研究组的治疗时长较对照组显著延长，研究组(32.54±6.73 h)较对照组(21.38±5.61 h)显著延长。此外，储明月[6]在研究中与本调研采用了相同的策略，血液净化治疗时长及报警频次对比分析研究组连续性血液净化治疗时间长于对照组,报警频次少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患儿在不同治疗时间段内滤器凝血发生率对比分析研究组治疗8～24 h及>24 h的过滤器凝血发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组非计划下机发生情况对比分析研究组非计划下机发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。与本次调研具有一致性。本研究中有效的三级质控体系是促进预警系统在重症患儿连续性血液净化治疗结果的有力保障，先由管床护士根据巡视单的具体内容进行自我质量控制，护理组长再对管床护士的监测结果进行每小时2次的二级质量管控，并对其预警处理的操作进行指导和补充，护士长根据白班和夜班的预警处理结果继续进行三级质量控制，更好的落实督察过程，并将质量评价的信息反馈进行更深层次的归纳总结，从而将质量控制前移，不仅可以有效调动一线管床护士的工作积极性，护理组长也可以在参与检查的过程中承接纽带的作用，发现问题的同时又可以更好地与管床护士合作解决问题，护士长则对检查结果的疏漏和问题关键所在作全局性的把控，形成三级质控人员教学相长的作用，有效促进质控预警系统在重症患儿连续性血液净化治疗过程的作用。
本研究中在对重症患儿进行连续性血液净化治疗过程中应用质控预警系统具有较高的临床使用价值，不仅可以有效降低报警频次及滤器凝血发生率，而且对延长治疗时间有显著的促进作用，值得在今后连续血液净化治疗过程中大力推广，而触发预警系统报警的诱因众多，后续还需在连续性血液净化治疗的过程中深入探究。
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