史玲珊
（溧阳市人民医院放射科，江苏溧阳 213300）
涎腺肿瘤发病率近年来呈不断增长趋势，其中约有4/5 位于腮腺，腮腺肿瘤的病理类型多样，而不同性质腮腺肿瘤的治疗方案各异，因此准确判断其性质有着重要意义[1]。CT 及MRI 是目前诊断腮腺肿瘤的主要手段，其中MRI 存在较好的软组织分辨力，可对肿瘤进行定性诊断，但常规MRI 及CT 的诊断价值有限，且难以满足对肿瘤的定量分析[2]。近年来，功能性MRI 逐渐被应用于腮腺肿瘤的诊断中，MRI 动态增强扫描（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）是在微循环基础上依据各组织中对比剂摄取差异而间接反映组织微血管特点的技术[3]，弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）则是侧重反映组织间水分子弥散情况对比的技术[4]，2 种技术各有优缺点，将DCE-MRI 与DWI 联合可提供定性、定量的诊断信息以便判断肿瘤性质。肿瘤标志物可用于鉴别肿瘤组织与正常组织，其中癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等是常见的肿瘤标志物[5]。本研究主要分析DCE-MRI 及DWI 的半定量参数、定量参数及混合唾液肿瘤标志物在腮腺肿瘤中的鉴别评估价值。
1.1 一般资料
回顾性选取2016 年4 月至2021 年2 月经我院手术病理证实的115 例腮腺肿瘤患者（115 个肿块），其中，男性68 例、女性47 例；
年龄20～68 岁，平均（54.82±5.16）岁；
受累部位：左侧、右侧腮腺分别为61例、54 例；
腮腺肿块分区：上部58 例、下部57 例；
肿块大小范围为1.1 cm×1.2 cm×0.8 cm～6.3 cm×3.3 cm×6.2 cm。纳入标准：（1）符合腮腺肿瘤诊断标准[6]，可见耳前或耳下肿物，肿块生长迅速、形态不规则、质硬，肿块疼痛甚至皮肤破溃，侵犯周围肌肉、血管，部分出现听力减退、吞咽困难或无特殊临床表现的患者，均接受DCE-MRI 与DWI 检查；
（2）影像学检查后30 d内择期进行手术，组织学病理结果明确，且均为单侧发病、单发病例；
（3）纳入研究前未予以抗肿瘤措施。排除标准：（1）瘤样改变或感染病变；
（2）有对比剂过敏史、金属植入史、幽闭恐惧症的患者。
1.2 方法
1.2.1 扫描方法
采用3.0T GE MR750 超导扫描仪（美国GE 公司）。（1）MRI 常规平扫：均予以T2WI、T1WI 扫描，横轴位T1WI 参数：重复时间（repetition time，TR）为690 ms，回波时间（echo time，TE）为24 ms；
T2WI 参数：TR 为5 280 ms，TE 为76 ms。（2）DWI 扫描：采用回波平面成像（echo planar imaging，EPI）序列，TR 为3 000 ms，TE 为58 ms，视野（field of view，FOV）为220 mm×220 mm，层厚为4.0 mm，层间距为0.4 mm，激励次数（number of excitation，NEX）为2，b 为0、500、1 000 s/mm2。（3）DCE-MRI 扫描：先进行阵列空间灵敏度编码技术（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）匀场，扫描范围为整个病灶，层厚为5.0 mm，层间距为1.0 mm，总扫描时间为5 min 50 s。每时相扫描图像依据肿块大小不等尽量包括整个病灶，共扫描11 个时相。造影剂选择钆喷酸葡胺（0.1 mmol/kg），注射速率为2.5 mL/s。
1.2.2 图像后处理
所有图像均采用GE AW4.5 工作站后处理软件进行处理，经自带Mean-Curve 软件获得时间-信号强度曲线（time-intensity curve，TIC）。采用Tissue-4d软件处理数据并进行定量分析，每病变测量≥3 个感兴趣区（region of interest，ROI）后取平均值。记录各肿块ROI 的TIC 类型、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）及定量参数[容量转运常数（Ktrans）、速率常数（Kep）、血管外细胞外间隙容积比（Ve）。影像学图像诊断标准参考腮腺肿瘤诊断标准[6]。
1.2.3 半定量及定量参数分析
由2 名经验丰富的主治医师双盲阅片，若意见不一致则请另一名经验丰富的主治医师阅片，以达成的一致意见为准。TIC 类型分为A 型（持续上升）、B 型（廓清型、速升速降）、C 型（上升-平台型）、D 型（平线型），定量参数包括Ktrans、Kep、Ve及ADC。
1.2.4 混合唾液肿瘤标志物检测
取患者混合唾液，采用酶促免疫化学发光法测定CEA、CA125 水平，以酶联免疫吸附法检测乳铁蛋白（LF）、转铁蛋白（TF）水平。试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司，操作均严格依据试剂盒说明书进行。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0 软件处理数据，计量资料以x¯±s形式表示，不同类型肿瘤的定量参数比较行单因素方差分析及LSD-t 检验；
计数资料以%形式表示，采取χ2检验、连续校正χ2检验。绘制ROC 曲线分析诊断恶性腮腺肿瘤的效能。DCE-MRI 联合DWI 诊断恶性腮腺肿瘤的标准为各参数串联，且各参数均大于相应的阈值，而DCE-MRI、DWI 联合混合唾液肿瘤标志物诊断恶性腮腺肿瘤的标准同上。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 腮腺肿瘤的病理类型
115 例患者中，恶性肿瘤21 例（占18.26%），主要为鳞癌、腺泡细胞癌、腺样囊腺癌；
良性肿瘤94 例（占81.74%），其中多形性腺瘤32 例、腺淋巴瘤54例、其他良性肿瘤8 例。115 例腮腺肿瘤患者的病理类型详见表1。
表1 115 例腮腺肿瘤患者的病理类型
2.2 不同类型肿瘤的TIC 分型
115 例患者的TIC 分型均为A～C 型，无D 型。良性肿瘤中多形性腺瘤多为A 型TIC（占87.50%），其余为C 型；
腺淋巴瘤多为B 型TIC（占70.37%），其余为C 型。恶性肿瘤多为C 型TIC（占90.48%），其余为B 型。不同类型肿瘤的TIC 分型详见表2，典型病例1 的影像学图像及TIC 如图1 所示。
表2 不同类型肿瘤的TIC 分型[n（%）]
图1 典型病例1 的影像学图像及TIC
2.3 不同类型肿瘤的定量参数比较
不同类型肿瘤的定量参数比较结果详见表3。由表3 可以看出，恶性肿瘤的ADC 较多形性腺瘤及其他良性肿瘤低，差异具有统计学意义（P＜0.05），恶性肿瘤与腺淋巴瘤的ADC 差异无统计学意义（P＞0.05）；
恶性肿瘤的Kep显著低于腺淋巴瘤及其他良性肿瘤（P＜0.05），而其与多形性腺瘤比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
恶性肿瘤的Ve低于多形性腺瘤及其他良性肿瘤（P＜0.05），高于腺淋巴瘤（P＜0.05）；
不同类型肿瘤的Ktrans比较差异无统计学意义（P＞0.05）。典型病例2 的影像学图像及TIC 如图2 所示。
表3 不同类型肿瘤的定量参数比较结果
图2 典型病例2 的影像学图像及TIC 图
2.4 混合唾液肿瘤标志物检测结果
混合唾液肿瘤标志物的检测结果详见表4。可以看出，恶性肿瘤患者的CEA、CA125、LF、TF 水平均高于良性肿瘤患者（P＜0.05）。在良性肿瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性肿瘤的TF 水平最高。
表4 混合唾液肿瘤标志物检测结果
2.5 半定量及定量参数对恶性腮腺肿瘤的诊断价值
由表2 可看出，TIC 分型为C 型者中，符合病理结果为恶性肿瘤的患者有19 例（漏诊2 例），22 例病理结果为良性肿瘤患者为误诊。因此TIC 的C 型曲线诊断恶性腮腺肿瘤的敏感度、特异度、准确率分别为90.48%（19/21）、76.60%（72/94）、79.13%（91/115），其AUC 值为0.835。而ADC、Ktrans、Kep、Ve等参数鉴别恶性腮腺肿瘤与良性腮腺肿瘤的阈值分别为0.788×10-3mm2/s、0.307 min-1、0.743 min-1、0.435。半定量及定量参数诊断恶性腮腺肿瘤的ROC 曲线分析结果详见表5，其分析图如图3 所示。
图3 定量及半定量参数诊断恶性腮腺肿瘤的ROC 曲线分析图
表5 定量及半定量参数诊断恶性腮腺肿瘤的ROC 曲线分析结果
2.6 不同诊断方法对恶性腮腺肿瘤的诊断结果
不同诊断方法对恶性腮腺肿瘤的诊断结果及诊断价值详见表6～7。由表6～7 可以看出，DCE-MRI与DWI 联合诊断恶性腮腺肿瘤的AUC 值为0.865，敏感度、特异度、准确率分别为85.71%、87.23%、86.96%，高于2 种影像学方法单独诊断肿瘤病理类型。而DCE-MRI、DWI 与混合唾液肿瘤标志物联合后的诊断效能进一步提高，敏感度、特异度、准确率分别达90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值为0.905。不同诊断方法诊断恶性腮腺肿瘤的ROC 曲线分析图如图4 所示。
图4 不同诊断方法诊断恶性肿瘤的ROC 曲线分析图
表6 不同诊断方法对恶性腮腺肿瘤的诊断结果
腮腺肿瘤为人体头颈部常见的肿瘤病变，其病理类型较多，且在临床上常缺乏特异性临床表现，使其临床诊断难度较大[7]。MRI 可清晰显示肿瘤患者病灶的具体位置及对周围组织结构的侵犯情况，其中DCE-MRI 的定量参数可提供有价值的诊断信息[8]。巴建等[9]的研究发现增强MRI 扫描全域直方图可提供更多量化的肿瘤信息特征，且以偏度、第50 百分位数（Perc.50%），在腺淋巴瘤和腮腺癌中的鉴别价值较高。
TIC 属于动态增强半定量参数，能直观体现对比剂于肿瘤组织的分布、变化，并较好反映肿瘤组织的血流特点[10]。本研究中良性肿瘤中多形性腺瘤多为A 型TIC（占87.50%），腺淋巴瘤多为B 型TIC（占70.37%），恶性肿瘤多为C 型TIC（占90.48%），与林明飞等[11]的研究结果相似，表明TIC 分型在不同类型腮腺肿瘤中有一定差异性。恶性肿瘤的新生血管密度大，而细胞外间隙窄，因此TIC 多呈C 型。多形性腺瘤的肿瘤血管密度较低，细胞外黏液间质与软骨基质多，因而其DCE-MRI 图像呈早期缓慢性强化、缓慢性廓清，多为A 型TIC。腺淋巴瘤也被称为Warthin’s 瘤，占唾液腺上皮肿瘤的5%～10%，主要由上皮及淋巴样组织构成，其密度较高且细胞外间隙小，因而以B 型TIC 为主，部分呈C 型[12]。Yamamoto 等[13]发现TIC 可较好鉴别多形性腺瘤及腺淋巴瘤，准确率达95.7%，但本研究中这2 类肿瘤的TIC分型有部分重叠情况，可表现为C 型，推测与合并感染有一定关系，此时需结合ADC 予以综合性判断以提高准确率。ADC 是DWI 诊断方法的主要定量指标[14]，本研究中恶性肿瘤的ADC 均较多形性腺瘤及其他良性肿瘤低，原因为恶性肿瘤的密度较高，细胞间质较小[15]，因而ADC 更低，对腮腺肿瘤的类型鉴别有一定诊断价值。而DCE-MRI 定量分析参数能从分子水平上反映组织的血管分布和血流灌注等情况[16]。恶性肿瘤的Kep较低，其Ve值也低于多形性腺瘤及其他良性肿瘤，高于腺淋巴瘤，可能是因为多形性腺瘤由各上皮结构、黏液样间质与软骨基质组成，细胞成分具有多样性，肿瘤血管外的细胞间隙大，因而Ve高，廓清速率慢，Kep较低，且其血管成分少、强化较慢，同时导致Ktrans较低。腺淋巴瘤则有较高的分化程度，肿瘤较少发生坏死，细胞成分较均质，因而其Ve低，Kep高[17]。相反，恶性腮腺肿瘤多为低分化，肿瘤坏死率高，细胞外间隙大，对比剂有较长的停留时间，因而Ve高，Kep低[18]。本研究结果表明，Ktrans、Kep、Ve鉴别恶性肿瘤与多形性腺瘤、腺淋巴瘤等良性腮腺肿瘤的阈值分别为0.307 min-1、0.743 min-1、0.435，因此DCE-MRI 定量参数对恶性腮腺肿瘤有一定的鉴别诊断价值。
表7 不同诊断方法对恶性腮腺肿瘤的诊断价值
唾液作为人体体液的一种，其成分主要来自腺体自身的分泌及血液的交换，血液与唾液之间存在非常活跃的物质交换，在机体患有某些疾病时，血液中某些标志物也能在唾液中检测到，且唾液检测标本取样方便、无创[19]。CEA 为酸性糖蛋白，为上皮源性肿瘤细胞功能标志物，其表达要求肿瘤有一定的分化程度，提示上皮具有快速增殖能力。在腺淋巴瘤中，CEA 主要分布于腔细胞，部分乳头状突起处细胞的顶端呈强阳性，而在基底细胞无表达。CA125 也属于糖蛋白类抗原，在正常情况下体液中CA125 的含量较低，当机体患有肿瘤疾病后，细胞产生的CA125增多，体液中其含量也相应升高，因而CA125 水平可反映肿瘤的发生[20]。LF 是一种主要的铁结合蛋白，可作为良性病损细胞成熟分化及鉴别有分裂能力细胞的标志物，其在唾液腺组织中主要分布于浆液性腺泡细胞及闰管细胞中。TF 为重要的铁转运蛋白，是游离血清环境下的细胞生长必需因子，主要由肝细胞合成，在上皮组织的主要功能为参与细胞内铁的转运及机体的非特异性免疫抑制，其主要分布于腮腺的腺泡细胞、闰管细胞、肌上皮细胞中[21]。雷飞等[22]的研究也发现，CEA、CA125 水平对腮腺黏液表皮样癌有着重要的诊断价值。本研究结果也表明，恶性肿瘤的CEA、CA125、LF、TF 水平高于良性肿瘤患者，在良性肿瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性肿瘤的TF水平最高，表明混合唾液肿瘤标志物CEA、CA125、LF、TF 水平对腮腺肿瘤有一定鉴别价值，联合影像学诊断可能有助于提高诊断效能。
DCE-MRI 与DWI 联合诊断恶性腮腺肿瘤的AUC值为0.865，敏感度、特异度、准确率分别为85.71%、87.23%、86.96%，与既往研究结果[23]一致，表明DCEMRI 与DWI 联合对腮腺肿瘤有一定鉴别价值。而DCE-MRI、DWI 联合混合唾液肿瘤标志物后，诊断价值进一步提高，敏感度、特异度、准确率分别达到90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值为0.905。DCE-MRI的半定量分析主要依据TIC 类型，A 型TIC 主要存在于多形性腺瘤中，腺淋巴瘤以B 型TIC 为主，C 型TIC 多数为恶性腮腺肿瘤，结合定量参数Ktrans、Kep、Ve能较好地进行鉴别。理论上多形性腺瘤的组织细胞在T2WI 下多表现为高信号，腺淋巴瘤的组织细胞则呈低信号，但由于通常存在上皮细胞分布密集、囊变或出血等因素，MRI 信号均一性受到较强影响，故误诊率较高。DCE-MRI 检查包含半定量与定量分析，前者的TIC 获取包括增强幅度、达峰时间及上升斜率在内的半定量参数，通过曲线类型对肿瘤组织学特征进行映射，有一定的鉴别诊断效果，但重复性较差，不同肿瘤TIC 的类型重叠严重，而DWI 中的ADC主要受到细胞分化、细胞浆核比例、血液黏稠度影响，不同腮腺肿瘤类型在此方面有一定差异，相较于普通T1、T2平扫诊断鉴别肿瘤良恶性有明显优势，另外联合混合唾液肿瘤标志物检测，能较好地反映肿瘤良恶性情况，因此将DCE-MRI、DWI 联合混合唾液肿瘤标志物可较好地对腮腺肿瘤进行定性诊断，提高鉴别诊断效能[24-25]。但联合诊断时也存在一定的误判率，准确率未达100%，可能与患者检查配合度影响DCE-MRI 及DWI 检查结果有关，此外肿瘤标志物的检测也可能因唾液样本取材问题而出现误差。本研究也存在一定不足之处，如研究样本量较小，患者的混合唾液取材等均可能影响研究结果，后期可进一步扩大样本量开展相关研究。
综上所述，DCE-MRI 与DWI 的半定量及定量参数、混合唾液肿瘤标志物对腮腺肿瘤有一定的鉴别诊断效能，值得在临床推广应用。
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