孙峰俐 金卫东，2#
1 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012
2 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053
双相障碍是躁狂和抑郁交替发作的一种心境障碍，具有高致残率、高自杀率及高复发率，是常见临床精神疾病之一，其躁狂以情绪高涨、思维奔逸及言语、动作增多为典型症状［1］。中西医结合治疗有一定优势，不仅可以强化治疗效果，而且可以替代某些西药，因此该方法得到广泛的临床应用，增效解毒效应得以体现。在双相障碍躁狂症中医证型的研究中，常采用有文献复习、临床调查以及专家咨询，再进行综合评估而得出趋于临床的中医证型及其相关症候。文献复习发现痰火扰心型、痰热郁结型、肝胆郁热型较为常见[2]。为此，我们将继续进行专家咨询调查研究，以期探讨双相障碍躁狂症作为中医“狂病”的中医证型及相关症候。
1.1 调查表的制作：包括：①人文资料；
②常见证型；
③常见证型的症候。基于后两者，我们复习了相关文献，收集了躁狂症中医狂病可能出现的10种证型并列出相应症候：包括痰火上扰型、痰热郁结型、阴虚火旺型、气滞血瘀型、阳明热结型、肝胆火盛型、痰热血瘀型、火盛伤阴型、气阴两虚型、心肾失调型。
1.2 调查方法及路径：将调查表做成二维码发至微信专业群（精神卫生和中医专业）里进行网络调查。每位参与调查者通过扫码填表按照可能性大小由高往低选择证型，再进行证型相应症候的选择，调查时间为1个月。
1.3 统计方法：根据调查结果，分析每一种证型出现的可能性并按顺序进行排序，分析每一证型的常见症候出现的可能性。
2.1 一般人文资料：共有228名医师参与调查，其中主任医师72人（占31.58%），主任中医师28人（占12.28%），副主任医师74人（占32.46%），副主任中医师54人（占23.68%）。从事过精神卫生工作的93人（40.79%），未从事精神卫生工作的135人（59.21%）。中医师91人（39.91%），西医师137人（60.09%），完成西学中的126人（55.26%）。
2.2 证型占比：调查结果显示躁狂症中最常见的5个证型分别是痰火上扰型（平均综合得分5.45）、痰热郁结型（平均综合得分5.32）、阴虚火旺型（平均综合得分5.06）、气滞血瘀型（平均综合得分4.96）、阳明热结型（平均综合得分4.27）。进行归一化处理，痰火上扰型占比13.62%，痰热郁结型为13.33%，阴虚火旺型为12.67%，气滞血瘀型为12.44%，阳明热结型为10.64%。见图1。
图1 证型占比图
2.3 不同证型的症候调查分析：对每一个证型对应临床症候进行调查。在常见5种证型中，专家调查结果如下：在痰火上扰中，常见症候狂躁不宁（71.05%）、动而多怒（66.23%）、喧扰打骂（53.07%）、两目怒视（44.30%）、面红目赤（43.86%）、心烦失眠（32.46%）、登高弃衣（32.02%）、不寐或噩梦纷纭（27.19%）、妄见妄闻（24.12%）、渴喜冷饮（24.12%）；
在痰热郁结中，常见症候狂躁不宁（46.49%）、动而多怒（39.40%）、面红目赤（35.53%）、登高弃衣（34.65%）、两目怒视（34.21%）、喧扰打骂（33.77%）、渴喜冷饮（22.81%）、心烦失眠（20.18%）、自夸（19.30%）、妄见妄闻（18.42%）；
在阴虚火旺中，常见症候狂躁不宁（41.23%）、面红目赤（36.40%）、喧扰打骂（33.77%）、登高弃衣（32.89%）、渴喜冷饮（30.70%）、两目怒视（29.39%）、动而多怒（25.44%）、心烦失眠（21.49%）、自夸（19.30%）、妄见妄闻（17.11%）；
在气滞血瘀中，常见症候面红目赤（37.72%）、狂躁不宁（35.96%）、喧扰打骂（31.58%）、两目怒视（31.58%）、登高弃衣（31.14%）、动而多怒（24.56%）、渴喜冷饮（23.68%）、自夸（20.18%）、不寐或噩梦纷纭（16.67%）、心烦失眠（16.23%）；
在阳明热结中，常见症候狂躁不宁（35.96%）、两目怒视（34.65%）、登高弃衣（33.33%）、喧扰打骂（32.02%）、面红目赤（30.70%）、渴喜冷饮（29.39%）、自夸（24.12%）、动而多怒（22.37%）、心烦失眠（21.05%）、妄见妄闻（18.42%）。
2.4 不同证型的舌象调查结果：对每一个证型舌象进行调查。在常见5种证型中，专家调查结果如下：在痰火上扰中，常见舌象为舌质红（46.05%）、苔黄腻（21.49%）；
在痰热郁结中，常见舌象为舌体胖大（36.40%）、舌质红绛（28.07%）、苔黄腻（19.74%）；
在阴虚火旺中，常见舌象为裂纹舌（32.89%）、苔黄燥（21.93%）；
在气滞血瘀中，常见舌象为舌下静脉曲张（33.33%）、舌绛苔剥（23.68%）；
在阳明热结中，常见舌象为裂纹舌（31.58%）、苔黄燥（18.86%）。
2.5 不同证型的脉象调查分析：对每一个证型脉象进行调查。在常见5种证型中，专家调查结果如下：在痰火上扰中，常见脉象脉沉实有力（45.61%）、次之脉数有力（40.35%）；
在痰热郁结中，常见脉象脉沉实有力（41.67%）、次之脉细弦数（40.35%）；
在阴虚火旺中，常见脉象脉数有力（41.23%）、次之沉实有力（38.60%）；
在气滞血瘀中，常见脉象脉沉实有力（43.86%）、次之脉虚弱无力（41.67%）；
在阳明热结中，常见脉象脉数有力（44.30%）、次之脉细弦数（36.84%）。
3.1 双相障碍躁狂症的中医病机：双相障碍躁狂症属于中医学“狂病”范畴，《素问·至真要大论》曰“诸躁狂越，皆属于火”，说明心火上扰是引发狂证的一大因素。《丹溪心法·癫狂》篇说“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”，提出狂证与“痰”有密切关系的理论，治疗用吐法。《证治要诀·癫狂》认为情志抑郁亦是引发狂证原因。可见狂病的主要病因病机为气郁痰火，阴阳失调。病理基础为“痰”“火”，病程日久迁延，可兼有“瘀”“虚”，其病变在肝胆心脾。狂病与癫病并列，而狂病属阳，癫病属阴。
3.2 各种常见证型的形成之中医观点[3,4]：痰火上扰型起病急骤，先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红耳赤，突然狂乱，逾垣上屋，骂詈叫号，毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌红绛，苔多黄腻，脉象弦大滑数。其病机为肝火暴涨，鼓动阳明痰热，上扰神明。痰热郁结为平日情绪急躁，心烦失眠，咯痰不爽，口苦而干，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑数。其病机为肝火偏旺，火动生风，煎熬津液，结而为痰，风动痰升，痰迷心窍。阴虚火旺则因阴精亏损，虚火亢旺，以情绪焦虑、紧张，时而躁狂，烦躁不眠，精神疲惫，形瘦面红，心悸健忘，五心烦热，舌红，少苔或无苔，脉细数等为常见症候。其病机为阴虚导致阳气偏亢而出现虚热证。狂久不已，耗气伤阴。气滞血瘀型则少寐易惊，疑虑丛生，妄见妄闻，言语支离，容色晦黯，舌质青紫或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉细涩。其病机为志郁不伸或忧奎恼怒，肝气郁悖，气失畅达，血行瘀滞，留瘀为患。阳明热结型表现精神亢奋，颜面红赤，胡言乱语，言之离奇，烦躁不安，坐立不宁，甚则六亲不认、打人骂人，摔毁物件，多伴有大便秘结，腹部胀满，苔多厚腻或黄燥，脉多滑数有力。本型与火的关系十分密切。
专家咨询调查研究结果发现，躁狂症常见的前五型依次是痰火上扰型、痰热郁结型、阴虚火旺型、气滞血瘀型、阳明热结型。这5型的临床主症是狂躁不宁、动而多怒、喧扰打骂、两目怒视、面红目赤、心烦失眠、登高弃衣、妄见妄闻、自夸等，差异在于每个证型表现的主症次症不同，舌苔不同，脉象基本相似，这也是区别每个不同证型的辨证依据。
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