张璐 杨华 陈珏
单侧空间忽略（nilateral spatial neglect，USN）是脑卒中认知功能障碍的一种，是脑损伤所导致的来自损伤半球对侧空间未知或有意义刺激后不能做出定向或反应，继而出现空间定位异常，导致障碍物接触率和跌倒风险升高，生活自理能力下降[1]。因此，对于单侧空间忽略患者实施有效的康复护理对于预防跌倒、改善脑卒中患者踩踏精确性尤为重要。常规康复训练常忽视中枢神经与视觉在运动控制中的重要性，且训练需要配置训练仪器，不易操作，同时增加安全隐患。运动想象疗法是指患者在大脑中进行运动场景训练，并穿插实践的一种疗法，可有效促进肢体功能的康复[2]。眼球运动训练是利用神经可塑性，通过眼球随着目标不断移动，激活大脑皮层和神经系统，从而达到改善躯体功能、认知功能的目的[3]，研究学者将眼球运动训练应用于帕金森、老年人的步态平衡以及认知功能方面训练中，可有效改善步行能力与认知功能[4]。为此，本文就基于运动想象疗法的眼球运动训练对脑卒中单侧空间忽略及踩踏精确性影响进行探讨。
1.1 研究对象
选取2019年1月—2020年1月医院康复治疗的122例脑卒中患者作为研究对象，2019年1—6月入院患者61例作为对照组，2019年7月—2020年1月入院患者61例作为观察组。纳入条件：患者符合脑血管学术会议制订的脑卒中相关诊断标准，经过临床CT或MRI检查确诊为脑卒中[5]；
均为右半球损害；
在检查评估后患者存在单侧空间忽略；
年龄55~78岁；
可独立平地行走；
多目标踩踏任务（MTST）测试踩踏失败个数或规避失败个数>1；
患者和家属知情同意本次研究，并获得医院伦理委员会的批准。排除条件：病情不稳定；
无法完成简单的动作；
存在认知功能、精神功能以及心理障碍等；
严重听觉障碍；
合并心肺、骨骼肌肉、神经系统性疾病；
存在青光眼、白内障等视觉障碍；
中枢神经系统损伤或前庭系统损伤者；
任何疾病所导致的眼球运动、头部转动障碍所产生的眩晕者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 实施常规训练方式，包括Bobath握手向忽略侧摆动、体位转换训练、正常姿势反应训练、塑性训练、偏瘫侧腿踢皮球训练等。在患者训练过程中，护士全程陪同，避免发生意外。每天训练25~30 min，2次/周，连续训练4周。
1.2.2 观察组 在对照组基础上实施基于运动想象疗法的眼球运动训练，步骤如下。
1.2.2.1 干预方案框架制订 根据眼球运动神经系统生理学解剖特点，并翻阅文献参考相关内容，设计动作指令和训练项目[6]。运动涉及扫视系统、平稳追踪系统、非视性反射系统、位置维持系统以及复奏系统在内的核上控制系统，最终确定本次训练涉及扫视系统、平稳追踪系统以及位置维持系统，干预方案由易至难，由浅至深，并向患者讲解运动想象疗法要点，使患者对该疗法有初步了解。
1.2.2.2 运动想象训练动作要领
（1）第1~2周:①简单追踪训练。护士伸出示指距离在患者正前方50 cm处，保持患者视线与之处于同一水平。缓慢移动手指，指导患者头部保持不动，并最大限度转动眼球，视线追踪指尖转移。②扫视训练。指导患者头部保持不动，眼球向左、右两侧扫视。③视听训练。由2名护士协作完成，患者取坐位，头部保持不动[7]。1名护士站立患者身后，在一侧随机拍手指令，患者听到声音后将眼球快速扫描至发声同侧。另1名护士负责监测患者眼球扫描位置是否正确。④前庭眼球训练。护士示指放在患者正前方50 cm处，患者视线与护士指尖保持同一水平线，手指不动，患者左右转头，同时目光不离开护士指尖。
（2）第3~4周：①继续追踪训练。在玻璃上画出黑线条，置于患者阅读距离，保证所有点在患者视野面上，嘱患者注视点为黑色圆点，头部保持不动，要求视线转移依稀顺序为黑色线条-黑色注视点-黑色注视点[8]。②搜索卡片训练。向患者展示3张卡片，随后将卡片混合在另外17张卡片中，面向桌面，指导患者找出所示的3张卡片。③视觉反动作训练、前庭眼球训练与训练第1~2周中动作要领保持一致[9]。
1.2.2.3 讲解训练效果 在训练过程中，指导患者躺在病床上，保持全身放松，调整呼吸。护士采用引导语帮助患者实施想象眼球运动训练。同时帮助患者集中注意力，体会眼球变化以及运动感觉，每个指令想象5~10次，并进行1次实际操作训练，护士观察患者是否达到训练要求，发现错误及时纠正。在每次训练前，让患者描述动作，确保大脑想象各个动作，采用一对一训练指导，每次训练25~30 min,每组训练间隔闭目休息1 min，2次/周，共训练4周[10]。
1.3 观察指标
（1） 单侧空间忽略恢复评分：①删除试验。要求患者在白纸任意一条线段上示范勾画动作。并要求患者在白纸上随机分布的40条线段上勾画，眼睛可自由活动，无限制检查时间。试验纸一侧被删除线段数量≤1/3评分为3分，被删除线段数量>1/3，但<2/3评分为2分，被删除线段数量≥2/3评分为1分，全部被删除为0分。②画钟试验。指导患者在直径为6.5 cm圆环之内填写12个钟点数字。12个数字全部写在一侧为4分，大部分数字位置错误为3分，每个数字间隔均等，位置不准确为2分，大部分数字位置准确为1分，0分为完全准确。③直线法评分。纸中央画水平线段，护理人员指导患者目测找出中点，选取3条长度分别为5 cm、7.5 cm、10 cm线段。患者所找出重点位于线段一侧≤1/5处为3分，中点位于线段一侧在1/5~1/3之间为2分，位于中点线段一侧在1/3~1/2处为1分，中点位于线段一侧不超过0.5 mm处为0分[11]。
（2）视觉扫描能力：采用连线测试（TMT-A）进行评价。要求患者按照顺序一次性将数字图形进行排列，测试时，笔尖勿离开纸张，画线需要穿过图形，分别记录完成时间、错误链接提醒次数、连接不能提醒数、抬笔提醒数[12]。
（3）踩踏精确性：采用多目标踩踏任务（MTST）对患者踩踏精确性评价。正方形踩踏目标共15行，每行随机摆放3个彩色正方形，并被指定为目标方块，其他颜色作为干扰方块。要求患者闭眼站在起始位置，接收指令后开始行走。记录踩踏失败、规避失败、时间、步数[13]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，方差齐时组间均数采用t检验，方差不齐时采用t’检验；
计数资料采用百分率表示，组间率的比较采用χ2检验；
等级资料组间构成比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组单侧空间忽略恢复评分比较
干预前，两组删除试验、画钟试验、直线法评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；
干预后，观察组删除试验、画钟试验、直线法评分评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组单侧空间忽略恢复评分比较（分）
2.2 两组TMT-A测试比较
干预前，两组测试完成时间、错误连接提醒数、抬笔提醒数比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组测试完成时间、错误连接提醒数、抬笔提醒数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组TMT-A测试比较
2.3 两组MTST测试比较
干预前，两组规避失败个数、踩踏失败个数、用时、步数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预后，观察组规避失败个数、踩踏失败个数、用时、步数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 两组MTST测试比较
脑卒中由于脑部神经受损，机体出现感觉障碍和运动缺陷，大脑无法对损伤半球对侧空间视觉、触觉和嗅觉作出反应，出现USN现象。USN是指对一侧空间刺激的觉醒度降低，严重影响患者肢体功能和日常生活活动能力。本次研究结果显示，观察组完成时间、错误连接提醒数、抬笔提醒数均低于对照组。由此说明，基于运动想象疗法的眼球运动训练可提高患者视觉扫描能力。原因分析为运动想象疗法是一种特殊的运动形态，经过患者在大脑内想象执行康复训练各阶段步骤，对中脑和额下皮层特殊区域神经突触产生刺激，通过突触在特定区域内完成信号传递，有助于推动大脑神经系统的活动以及运行功能，促使患者在想象中将动作真实做出来，加深记忆[14]。眼球扫描与追踪训练可增强脑卒中单侧空间忽略患者运动灵活性，扩大眼球运动范围。通过有效视觉扫描，对目标快速准确定位，促使患者在行走过程中获得足够的视觉空间信息，从而有效提高视觉扫描能力[15]。
本次研究结果还显示，干预后，观察组删除试验、画钟试验、直线法评分低于对照组，踩踏失败、规避失败、时间、步数低于对照组。这与在顾琦等[16]研究结果相似。由此说明，基于运动想象疗法的眼球运动训练可促进单侧空间忽略的恢复，提高患者踩踏精准性。原因分析为：基于运动想象疗法的眼球运动训练是以脑神经功能可塑性为基础，利用简单追踪训练与前庭眼球训练，通过中枢神经系统对本体感觉、听觉信息产生闭环控制[17]。在患者接受视觉信息后，通过视觉中枢形成视觉感知反应与反馈，促使患者及时察觉障碍物，处理障碍物的位置、特征信息后，运动速度与身体所处位置综合反馈给大脑，从而调整运动模式，规避障碍物，提高患者踩踏精确性[18-19]。
综上所述，对脑卒中单侧空间忽略患者实施基于运动想象疗法的眼球运动训练有助于单侧空间忽略恢复，提高视觉扫描能力和踩踏精确性。本研究病例选取均来自上海交通大学医学院附属仁济医院，且样本量较少，研究结果可能存在一定的偏差，希望在今后的研究中进行多中心、大样本量，进一步验证运动想象疗法的眼球运动训练的有效性，为临床脑卒中患者康复提供参考依据。
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