张利凤，黄雪峰，潘慧娟
（南方科技大学医院，广东 深圳 518055）
维持性血液透析（MHD）作为临床治疗终末期肾脏疾病的有效措施，具有操作简便、应用广泛、安全性高等特点[1-2]。良好的血管通路是保障MHD顺利开展、进行的关键，但血液透析疗程较长，长期反复穿刺极易造成血管损伤，增加血管通路并发症发生风险，导致内瘘功能丧失，影响血液透析的顺利开展和治疗效果，增加死亡风险。同时部分MHD患者缺乏对血管通路维护重要性及相关并发症的了解，也会缩短血管通路的使用寿命。在临床上应加强对MHD患者血管通路的护理干预。然而患者在透析间歇期多居家休养，期间缺乏专业的护理指导，血管通路维护效果不理想，应提高患者的自我管理能力。自我管理是指个体积极利用认知和活动对自身头脑思考方式、情感、行为及所处环境进行管理的过程。随着互联网的不断发展，其在临床护理管理中得到了广泛应用[3-4]。当前临床关于基于互联网平台的自我管理在MHD患者中的应用相关报道较少，基于此，本研究探讨基于互联网平台的自我管理的应用效果。
1.1 一般资料
选择南方科技大学医院2021年1—12月收治的MHD患者，采用随机数字表法将80例患者分为两组，各40名。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。观察组男性23人，女性17人；
年龄48～73岁，平均年龄（61.16±5.18）岁；
透析时间4～12个月，平均血液透析时间（8.13±2.05）个月；
原发病：慢性肾炎17人，高血压肾病13人，糖尿病肾病10人；
体质量指数19.3～28.2 kg/m2，平均体质量指数（23.57±1.56）kg/m2；
文化水平：大专及以上11人，中学16人，小学13人。对照组男性24人，女性16人；
年龄47～75岁，平均年龄（61.20±5.14）岁；
透析时间4～11个月，平均血液透析时间（8.10±2.03）个月；
原发病：慢性肾炎18人，高血压肾病13人，糖尿病9人；
体质量指数19.5～28.1 kg/m2，平均体质量指数（23.63±1.58）kg/m2；
文化水平：大专及以上10人，中学16人，小学14人。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 入选标准
（1）纳入标准：患者均已行3个月以上血液透析；
患者及其家属均对本研究知悉同意；
生命体征平稳，精神状态正常。（2）排除标准：合并恶性肿瘤者；
合并其他脏器损伤者；
合并传染性疾病者。
1.3 方法
对照组实施常规护理干预：由责任护士采取口头讲解的方式向患者进行血管通路护理相关知识宣教，要求患者做好个人卫生管理，注意穿刺处清洁消毒，洗浴时做好保护；
嘱其合理饮食，控制水、钠等的摄入，适当进行有氧运动；
于患者透析间隙通过电话沟通的方式了解患者自我管理情况，并对患者提出的问题进行解答。观察组实施基于互联网平台的自我管理：（1）建立团队：由血液净化中心血液净化专科人员组成基于互联网平台的自我管理团队，组内成员共10名，包括护理人员8名、医师1名、信息工程师1名。护理人员均为本科及以上学历、护师及以上职称，从事肾脏病专科护理＞5年，具有省级血液净化进修资格证书，擅长与患者沟通交流，主要负责患者分组、协助心理咨询师开展韧性教育；
医师主要负责评估患者血管通路情况并根据患者个体差异适时调整治疗方案；
工程师负责小程序开发。针对组内护理人员开展培训，确保充分掌握互联网平台使用方法及自我管理相关内容。（2）互联网平台自我管理：①由组内成员建立微信小程序、微信群，邀请患者入群，并关注微信小程序；
使用微信小程序的网络问卷，调查及了解患者血管通路相关知识的掌握情况。②依据调查结果分析患者认知水平及了解患者尚未掌握的内容，推送相关健康教育宣传资料，包括血透的概念、血管通路护理方法及优缺点、重要意义等；
并通过微信群，集中进行患者疑难解答。③鼓励患者及其家属共同参与小程序内容的填写和学习，邀请患者家属参与患者疾病管理，关注患者病情变化；
让家属通过积极的沟通交流、和谐温暖的家庭氛围帮助患者培养良好的生活习惯；
让患者以平稳心态面对疾病，定期反馈血管通路和自我维护情况，遇到问题主动寻求帮助。
1.4 观察指标
持续护理3个月，对比两组患者血管通路相关并发症发生率、血肌酐水平、自我管理情况、自我效能感、生活质量及护理满意度。（1）血管通路相关并发症发生率：对比两组血管通路相关并发症，包括感染、血栓、狭窄。（2）血肌酐水平：对比两组患者护理前后（观察3个月后）血肌酐水平。（3）自我管理情况：对比两组患者护理前后自我管理情况，采用血液透析患者自我管理量表（SMSH）[5]进行评价，该量表共包含问题解决、执行自我护理、伙伴关系及情绪处理4个维度，共20个条目，采用4级评分法进行评价，各维度分值为20～80分，得分越高表明患者自我管理能力越好。（4）自我效能感：对比两组患者护理前后自我效能感，采用一般自我效能感量表（GSES）[6]进行评价，该量表分值10～40分，共10个项目，均采用4级评分法，得分越高表明患者自我效能感越好。（5）生活质量：对比两组患者护理前后生活质量，采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）[7]从心理、躯体、社会功能及物质生活4个维度进行调查，共74个条目，采用5级评分法，各维度标准分=（维度粗分-维度最低分）×100÷满分，评分范围为0～100分，得分越高表明患者生活质量越高。（6）护理满意度：对比两组患者护理满意度，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）[8]评价，满分95分，共19个条目，采用3级评分法，≥77分为非常满意，57～＜77分为满意，≤56分为不满意。满意度=非常满意+满意。
1.5 统计学方法
采用SPSS 20.0软件分析数据，计数资料用百分比表示，采用 χ2检验；
计量资料以（±s）表示，采用 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 血管通路相关并发症发生率
观察组血管通路相关并发症发生率低于对照组（P＜0.05，见表1）。
表1 两组患者血管通路相关并发症发生率比较[n（%）]Table 1 Comparison of the vascular access-related complications incidence between the two groups[n（%）]
2.2 血肌酐水平
观察组护理后血肌酐水平低于对照组（P＜0.05，见表2）。
表2 两组患者血肌酐水平对比（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of serum creatinine levels between the two groups（±s，μmol/L）
表2 两组患者血肌酐水平对比（±s，μmol/L）Table 2 Comparison of serum creatinine levels between the two groups（±s，μmol/L）
组别 护理后562.59±132.36 344.79±85.29 8.748 0.000护理前t P对照组（n=40）观察组（n=40）11.217 23.410 0.000 0.000 t P 862.86±105.58 860.35±110.12 0.104 0.917
2.3 自我管理情况
两组患者护理前SMSH各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组护理后问题解决、执行自我护理、伙伴关系及情绪处理维度得分均高于对照组（P＜0.05，见表3）。
表3 两组患者SMSH得分比较（±s）Table 3 Comparison of SMSH scores between the two groups（±s）
表3 两组患者SMSH得分比较（±s）Table 3 Comparison of SMSH scores between the two groups（±s）
组别 问题解决护理前 护理后执行自我护理护理前 护理后伙伴关系护理前 护理后情绪处理护理前 护理后对照组（n=40）观察组（n=40）t P 50.26±5.23 51.39±5.31 0.959 0.341 60.68±6.17 72.79±6.82 8.328 0.000 52.53±5.44 51.71±5.31 0.682 0.497 59.93±6.25 69.64±7.13 6.477 0.000 50.60±5.33 51.34±5.41 0.616 0.540 62.60±6.63 70.79±6.85 5.434 0.000 52.59±5.54 53.10±5.62 0.409 0.684 60.67±6.23 70.74±6.25 7.217 0.000
2.4 自我效能感
两组患者护理前GSES得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后观察组GSES得分高于对照组（P＜0.05，见表4）。
表4 两组患者GSES得分比较（±s）Table 4 Comparison of GSES scores between the two groups（±s）
表4 两组患者GSES得分比较（±s）Table 4 Comparison of GSES scores between the two groups（±s）
组别 护理后24.26±3.15 28.66±3.27 6.129 0.000护理前t P对照组（n=40）观察组（n=40）9.801 15.136 0.000 0.000 t P 18.27±2.24 18.78±2.52 0.957 0.342
2.5 生活质量
两组患者护理前GQOLI-74各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后观察组心理、躯体、社会功能及物质生活维度得分均高于对照组（P＜0.05，见表5）。
表5 两组患者GQOLI-74得分比较（±s）Table 5 Comparison of GQOLI-74 scores between the two groups（±s）
表5 两组患者GQOLI-74得分比较（±s）Table 5 Comparison of GQOLI-74 scores between the two groups（±s）
组别 心理护理前 护理后 护理前躯体护理后社会功能护理前 护理后物质生活护理前 护理后对照组（n=40）观察组（n=40）t P 63.64±6.35 65.22±6.41 1.108 0.272 70.15±7.11 78.79±7.15 5.419 0.000 65.62±6.25 65.17±6.33 0.320 0.750 72.76±6.83 81.81±7.13 5.797 0.000 65.64±5.95 66.17±6.02 0.396 0.693 73.75±6.33 80.12±6.39 4.479 0.000 63.65±5.32 64.17±5.39 0.434 0.665 72.76±6.68 80.89±6.97 5.326 0.000
2.6 护理满意度
护理后观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05，见表6）。
表6 两组患者护理满意度对比[n（%）]Table 6 Comparison of nursing satisfaction between the two groups[n（%）]
3.1 基于互联网平台的自我管理能降低MHD患者血管通路相关并发症的发生率，改善患者肾功能
近年来随着医疗技术水平的不断提高，MHD在挽救终末期肾脏疾病患者生命中起到了重要作用[9-10]。但透析期间反复穿刺会诱发多种血管通路并发症，影响透析疗效和患者肾功能。加强血管通路护理是降低血管通路并发症发生率的关键。在以往临床常规护理中，护理人员多针对疾病、日常护理管理内容等进行简单宣教，患者居家期间难以获得较好的护理指导，缺乏持续性，不利于患者预后。本研究中，观察组血管通路相关并发症发生率、血肌酐水平低于对照组，提示基于互联网平台的自我管理在MHD患者中具有较好的应用效果，利于减少血管通路相关并发症的发生，改善其肾功能。基于互联网平台的自我管理以互联网平台为依据，构建便捷的管理渠道，可实现远程、便捷的信息推送与护患互动[11-12]。本研究将其应用于MHD患者的自我管理中，将微信作为联络工具，通过微信小程序推送血管通路护理知识，促使患者居家过程中加强血管通路管理，降低血管通路相关并发症发生率，保障血液透析治疗的有效开展，改善患者肾功能。
3.2 基于互联网平台的自我管理能提升MHD患者的自我管理能力与自我效能感
血液透析作为临床常见的血液净化方法，具有操作简单、安全性高等特点，当前已在终末期肾脏疾病患者治疗中广泛应用[13-14]。但血液透析的疗效易受多种因素影响，尤其对透析间隙居家患者而言，缺乏持续性的护理指导，可影响其自我管理能力，不利于血管通路的护理，不仅影响临床疗效，还会降低患者生命质量。本研究中，观察组护理后SMSH、GSES得分均高于对照组，提示基于互联网平台的自我管理能有效提升MHD患者的自我管理能力与自我效能感。由于自我管理可增强患者的自觉能动性，因此需要患者积极参与。基于互联网平台的自我管理，作为患者出院后持续指导的工具，具有操作便捷、不受时间与空间限制等优势。本研究在MHD患者中实施基于互联网平台的自我管理，通过小程序了解患者认知水平，并以此为依据，推送相关知识，保障患者获取知识的专业性、正确性及针对性，提升其认知水平及自我管理能力。同时，利用微信作为通信工具对患者进行持续追踪、随访与指导，可不断提升患者对疾病的认知及自我管理能力[15-16]。鼓励患者家属参与患者的护理，发挥监督作用，充分激发和调动患者的主观能动性，还可通过家庭支持，树立康复信心，提升自我效能感，促使其以良好的身心状态参与自我管理。
3.3 基于互联网平台的自我管理能提升MHD患者生活质量与护理满意度
MHD治疗过程中，若护理不当可导致多种血管通路并发症的发生，不仅影响透析治疗效果，还会使患者生活质量持续降低[17-18]。在本研究中，观察组护理后心理、躯体、社会功能及物质生活维度得分、护理满意度高于对照组，提示基于互联网平台的自我管理能有效提升MHD患者生活质量与护理满意度。利用互联网开展MHD患者的随访工作，可提升护理的完整性及持续性，提高其自我管理能力，进而保障治疗的顺利开展；
还可通过持续的随访指导，帮助患者解决居家护理问题，促使其更好地适应病后生活，有利于生活质量的提高，故患者满意度较高[19-20]。
但基于互联网平台的自我管理应用于MHD患者的相关报道较少，文章缺乏核心文献支持，存在一定的局限性。临床仍应不断进行实践与研究，以完善基于互联网平台的自我管理内容，更好地发挥其应用价值。
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