上海市黄浦区香山中医医院(上海，200020) 董丽君 沈 萍 黄素英
面部色斑，是指脸部与周围皮肤颜色不同的斑点，包括雀斑、黑斑、黄褐斑和老年斑等，属色素障碍性、损容性皮肤疾病，多见于女性。其中雀斑多见于青少年面、颈、手背等暴露部位，呈散在对称分布，春夏加重、秋冬变浅，随年龄增长而增多。黄褐斑，也称蝴蝶斑、妊娠斑，多发于面颊和前额部位，日晒后加重。本文讨论的面部色斑相当于中医的“肝斑”，亦称“黧黑斑”，以中青年女性多见，是临床常见的发生于两颊和前额部位的后天性黄褐色色素沉着性皮肤病[1]。
黄素英主任医师是海派中医蔡氏妇科流派第八代传人，蔡小荪教授的学术继承人。现任中华中医药学会上海中医妇科学会副主任委员、中国中医药研究促进会妇科流派分会副会长、世界中医药学会联合会生殖医学专业委员会副会长、世界中医药学会联合会妇科专业委员会常务理事。从事中医临床、教学、科研40余年，学验俱丰，以擅治妇科各类常见病、疑难病著称[2]。现将黄素英辨治女性面部色斑经验介绍如下。
中医认为，本病病因涉及风邪、燥邪、痰饮、瘀血、劳倦、饮食不节、七情内伤等，与肝、脾、肾三脏关系密切，肝郁、脾虚、肾亏为主要病机，终致气血不和，瘀阻脉络，使面肌失于气血荣润而生色斑[3]。黄主任认为，色斑的形成多为肝郁脾虚，肾亏瘀滞，俗称“无虚不成斑”“无瘀不成斑”。妇人以肝为先天。《本草纲目·妇人脉》载：“女子阴类也，以血为本。其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。” 本病因与体内气滞血瘀有关，故多伴有月经不调、子宫肌瘤、乳腺疾病等。治疗上当疏肝理气，温阳补肾，活血化瘀。宗《江湾蔡氏妇科述要》“顺阴阳之序，适四气之和”[4]祖训，调理脏腑，平衡阴阳，达到化瘀消癥、祛斑调经的目的。
现代医学认为，面部色斑的常见病因有6个方面：(1)遗传原因：常染色体遗传是脸部色斑主要成因，包括隔代遗传；
(2)紫外线照射：日光照射所引起的基底黑色素沉积，会随人体新陈代谢而排掉，过多照射或是新陈代谢缓慢则会留下黑色素，形成黄褐斑、黑斑；
(3)自由基因素：自由基平衡状态被破坏,会对细胞起到氧化剂的作用而造成机体损伤, 直接损伤血管内皮细胞,加剧血液循环障碍,诱发产生色素沉着性皮肤病；
(4)内分泌原因：经期、妊娠期或长期口服避孕药致月经紊乱，体内性激素水平改变，组织细胞间的微细循环淤阻，黑色素增多形成色斑，内分泌异常通常引起情绪不稳定，也会间接引起脸部色斑形成；
(5)过敏：使用过期或劣质化妆品导致皮肤过敏，或重金属(铅、汞、砷)中毒；
(6)不良生活习惯：精神压力过大、偏食、睡眠不足等不良生活习惯也会令黑色素增加，睡眠时间不稳定会引起皮肤的代谢率不佳，从中导致黑色素颗粒的产生[3]。
黄主任根据多年的临床经验指出，面部色斑大多是因为女子气滞血瘀、肝肾不足、肝郁脾虚所致，其中气血运行不畅、气滞血瘀导致颜面失于濡养是本病的关键所在。故治疗中除了疏肝理气、补益肝肾、健脾养肝之外，一定要重用活血化瘀之法，另可再加扁鹊三豆饮(由生绿豆、黑大豆、赤小豆、生甘草四味药物组成)。《本草纲目·卷二十四》载：“扁鹊三豆饮，治天行痘疮。预服此饮，疏解热毒，纵出亦少，用绿豆、赤小豆、黑大豆各一升，甘草节二两，以水八升，煮极熟。任意食豆饮汁，七日乃止。”三豆皆味甘性平，有清热解毒消肿、健脾滋肾的功效[5]。黄主任认为本方药性平和，不仅有清热解毒、活血祛风的作用，还有滋养生津、补肝益肾的功效。现代药理研究发现，三豆饮煎液有抗氧化能力[6]，可清除自由基，活化皮肤，故临床上在淡化面部色素沉着方面可以达到满意的疗效。在整个治疗过程中,黄主任宗蔡氏妇科用药轻灵之旨，轻灵醇正，调摄有序，反对杂乱无章，用药堆砌，以免药物相互抵杵，损阴耗气，伤肝碍胃[7]。
1.验案一
刘某，女性，43岁。初诊日期：2018年5月24日。主诉：面部色素沉着，经行量少。刻诊：月经周期26天，经期5天。生育史：1- 0- 2- 1。既往月经尚规则。月经量偏少，色暗红，痛经(-)，血块(-)。2012年曾行畸胎瘤手术。面部色素沉着，眼眶周围发黑最为明显，且色斑一直蔓延至两颊及额头。末次月经(LMP)：5月5日，经期5天。二便调，纳可，夜寐欠安。脉细，舌红苔薄，底紫瘀。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：月经过少，黧黑斑。辨证：肝郁气滞、瘀血内阻。治法：疏肝理气、活血化瘀。方药：当归10 g，白芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附 10 g，牛膝10 g，柴胡6 g，黑大豆30 g,赤小豆15 g，丹参20 g，红花10 g，桃仁10 g，荷叶30 g，益母草20 g，鸡血藤15 g，合欢皮30 g，川断12 g。14剂。
二诊：2018年6月7日。LMP：6月1日，经期6天，量较前增多，色暗红，血块(-)，痛经(-)，经前乳胀，面部色斑变淡，尤其是眼眶周围色素沉着明显减淡。刻下：纳可，夜眠易醒，二便自调。脉细数，舌红苔薄。治拟前法。方药：当归10 g，生地10 g,白芍10 g，川芎10 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹参20 g，红花10 g，桃仁10 g，川断12 g，合欢皮30 g，丹皮10 g，赤芍10 g，远志6 g，白芷6 g，荷叶30 g。14剂。
三诊：2018年6月21日。眼眶周围、两侧面颊、额头等色素沉着较前明显改善，肤色较前明显提亮。余无不适。二便自调。脉细，舌红苔薄。治拟前法。方药：5月24日方加白及10 g、白芷10 g、青皮5 g、陈皮5 g，丹参改30 g。14剂。
随访：经调治近半年，面部瘀斑、面色黧黑明显改善，月经量较前增多。
按:本案患者面部色素沉着，面色黧黑，眼眶周围黑色素沉着尤为明显，且有畸胎瘤手术史，可见患者宿体瘀滞。气为血帅，气滞则血运不畅，血留为瘀。故治拟行气疏肝，活血化瘀。方中四物汤养血活血，柴胡、合欢皮、香附疏肝理气，黑大豆、赤小豆、丹参为面部色斑常用药对，方自扁鹊三豆饮化裁，桃仁、红花加强活血化瘀的作用。该患者疗效明显。
2.验案二
王某，女性，45岁。初诊日期：2019年10月24日。主诉：月经量少11年，停经2月余。刻诊：月经周期30天，经期1～2天。生育史：1- 0- 1- 1。既往月经周期尚规则。月经量少11年，色暗红，痛经(+)，血块(+)。此次停经2月余，否认怀孕。两侧面部见大片褐色斑片状色素沉着，蔓延至嘴角和眉毛下。诉面部黄褐斑已10余年，且有逐渐加深、扩大范围趋势。LMP：8月20日，经期1天。无明显潮热汗出。带下少，腰酸。大便二三日一行，纳可，夜寐欠安。脉细，舌偏红，苔薄，底紫瘀。西医诊断：月经不规则，黄褐斑。中医诊断：月经后期，黧黑斑。辨证：肾虚肝郁、气滞血瘀。治法：疏肝补肾填精、活血化瘀调冲。方药：当归10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附10 g，牛膝15 g，黑大豆 30 g，赤小豆15 g，丹参20 g，仙茅10 g，仙灵脾12 g，火麻仁20 g，巴戟天10 g，肉苁蓉10 g，泽兰15 g，三棱15 g，莪术15 g，知母12 g，黄柏12 g。14剂。
二诊：2019年11月14日。刻诊：LMP：8月20日。面部色斑自觉明显改善，腰酸仍有，易怒，夜寐易醒，二便尚调，纳可。10月24日查性激素：促黄体生成激素(LH)40.68 mIU/mL↑，促卵泡生成激素(FSH)70.78 mIU/mL↑，雌二醇(E2)39 pg/mL，孕酮(P)0.7 ng/mL,泌乳素(PRL)8.39 ng/mL，睾酮(T)36.82 ng/dL。10月24日阴超示：子宫肌瘤不除外18 mm×16 mm×16 mm，内膜3.5 mm，左卵巢24 mm×18 mm×17 mm，内无回声19 mm×16 mm×11 mm，右卵巢19 mm×18 mm×10 mm。脉细弦，舌红苔薄，底紫瘀。治拟滋阴补肾、活血化瘀、散结调冲。方药：当归10 g，赤芍10 g，生地10 g，川芎10 g，香附10 g，牛膝15 g，益母草20 g，鸡血藤15 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹参20 g，火麻仁20 g。14剂。西药：补佳乐1 mg/片，每次2片，每日1次，口服；
达芙通10 mg/片，每次1片，每日2次，口服。
三诊：2019年12月12日。刻诊：LMP：12月1日，经期3天，量中，瘀块多，痛经(-)。面部色斑较前明显减淡，面积较前亦有减小，肤色较前明显提亮，腰酸仍有，夜寐尚可，二便调。脉细，舌红苔薄。治拟疏肝理气、补肾填精、活血化瘀。方药：当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓12 g，炒白术 10 g，甘草3 g，薄荷3 g，仙茅10 g，仙灵脾12 g，巴戟天10 g，肉苁蓉10 g，黑大豆30 g，赤小豆15 g，丹参20 g，火麻仁20 g，桃仁10 g，红花10 g，茯神30 g，川断12 g。14剂。
随访：经近半年调治，患者月经每月来潮，经量较前增多，面部瘀斑明显改善。
按:本案患者因月经量少，停经2个月而就诊。就诊过程中黄主任注意到患者两侧面颊的色斑十分明显，结合患者的性激素和B超检查结果，考虑患者是肝肾亏虚引起的月经失调，且气血瘀滞，瘀血阻络，引起长期的月经量少和面部色斑。故方药中以二仙汤补肾养阴、调理冲任，加上川芎、丹参、桃仁、红花、泽兰、三棱、莪术等活血化瘀、祛瘀消癥，再加上三豆饮化裁，加强活血祛斑的功效。经治疗，该患者的面部色斑明显消退。
面部色斑的形成与内分泌关系密切，女性因为月经失调、子宫肌瘤、乳腺增生、更年期综合征等疾病前来就诊时，我们观察到不少人还伴有面部色斑，或深或浅，或少或多。这似乎对身体没有什么伤害，但对女性的面容造成了很大的影响，且进一步佐证了患者气血瘀滞不通的体质。气血失和，冲任失调，则容易形成黑斑。如不得到及时治疗，可能导致情致不舒，气机失调，加重瘀堵的体质，从而进入恶性循环。《灵枢·经脉》载：“血不流则髦毛不泽，故其面黑如漆柴者。”黄主任认为，气滞血瘀是该病的主要病机，“有斑必有瘀，无瘀不成斑”，故化瘀消斑为主要治则。无论伴有月经失调，还是子宫肌瘤、卵巢囊肿，乳腺增生等，都在辨证治疗的基础上，加上活血化瘀的药物，比如桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、川芎、赤芍、丹皮等，配伍扁鹊三豆饮。这样除了可以治疗内分泌疾病，还可以大大增强祛斑的功效。此外，黄主任还喜用白芷、白僵蚕、白及、白附子、白茯苓等药物，因白色入肺，肺主皮毛，这些药物也是淡斑、改善肤色的要药。综上所述，我们可以在临床上推广该治疗方法。
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