杨艳芳 刘步平 张美娟 陈虹
失眠发病率近年呈上升趋势,在中国高达43%[1]。
其中,由颈部疾患引起的颈源性失眠属多重病症[2],是渐受重视的研究热点[3],在《2010 年全球疾病负担》中位居前三[4],是美国第四大致残原因,次于糖尿病和心脏类疾病[5]。
针灸治疗颈源性失眠疗效好、安全性高、操作简便[6],但选穴缺乏统一标准,不便临床推广。
数据挖掘是总结治疗规律的常用方法[7],目前虽有文献用于探索针灸治疗颈源性失眠的选穴规律[8],但存在检索词不详、未检索外文数据库、文献纳排标准不严谨、穴位不够规范等问题,极有可能存在遗落。
故本文克服上述问题,严谨探索针灸治疗颈源性失眠的选穴规律,以期为临床应用提供依据。
1.1 文献来源与检索
电子检索中国知网(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Web of science、Embase,检索时限为自建库至2021年8 月1 日,中文检索主题词为“颈源性失眠”“颈性失眠”“颈源型失眠”“颈椎源性失眠”“颈椎病”“项痹”分别与“失眠”“睡眠障碍”“不寐”“不得卧”两两组合, 英文检索主题为 TS = [“cervical spondylosis” AND “ insomnia”]OR [“ sleep initiation and maintenance disorders”],必要时联系作者等获取原文。
1.2 文献纳入标准
(1)属于针刺治疗颈源性失眠的临床研究;(2)诊断明确为颈源性失眠;(3)单用针灸(包括针刺、电针、艾灸、温针灸、火针等)或以针灸为主联合其他治疗方法干预;(4)穴位明确。
1.3 文献排除标准
(1)非临床研究的文献;(2)多个数据库重复检出或重复发表的文献只计1 篇;(3)诊断不明确;(4)未予针灸干预;(5)选穴不明确。
1.4 数据提取
用Excel 2010 建立数据库,提取文献名、作者、样本量、辩证分型、干预措施、有效率、选穴、穴位归经、穴位位置等,穴位名称、穴位归经参照最新国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)、《耳穴名称与定位》(GB/T 13734-2008)、中国中医药出版社普通高等教育“十二五”国家级规划教材《针灸学》和《董氏奇穴针灸学》[9]处理。
若文献存在2 组及以上选穴,则按“1 组主穴+1 组配穴=1 条处方”的原则处理。
若对照组与观察组选穴不同,则视为2 条处方。
以上由2 名利益无关的研究员单独进行、交叉核对,存在异议则协商一致。
1.5 数据处理及分析
数据处理:(1)将Excel 2010 数据库中的数据运用EndNoteX 9.1 软件及人工检阅去除重复项。(2)对Excel 2010 数据库中的穴位进行二值量化处理,即“1”表示穴位在处方中出现,“0”表示未出现,并转化为R 语言软件可分析的矩阵格式文件。
描述性分析:在Excel 2010 数据库中使用数据透视表功能对穴位、归经情况、分布部位做频次分析,按频次顺序排列各项。
关联分析及有效率分析:(1)采用IBM SPSS modeler 18.0 软件进行关联分析(Apriori 算法),设定支持度>10%,置信度>90%,最大前项数为2,提升值>1 为有效规则,构建关联规则图。
(2)对有效规则的有效率(总有效例数/总例数)进行描述性分析。
(3)调整关联强度得出针灸治疗颈源性失眠的主要穴位组。
聚类分析:运用IBM SPSS Statistics 20.0 软件进行聚类分析并绘制谱系图,得到树状图。
2.1 文献筛选情况
根据上述检索策略,共检索出文献1452 篇,CNKI 259 篇、Wanfang659 篇、VIP 179 篇、CBM 342篇、Pubmed 8 篇、Wed of science 5 篇 Embase 0 篇。运用EndNoteX 9.1 软件及人工检阅,剔除重复检出文献630 篇,通过阅读标题、摘要、全文等剔除文献761 篇(含非临床研究505 篇、非颈源性失眠142篇、干预措施不包括针灸45 篇、无明确穴位67 篇、资料缺失或不能获得全文2 篇),最终纳入61 篇、穴位处方124 条。
2.2 穴位选用频次
分析纳入的124 条针灸处方进行腧穴频次统计,穴位共84 个,穴位总的使用频次为832 次。
若根据穴位频次,按照普赖斯定律[10],频次(ηmax=被应用最高频次)以上的穴位为高频穴位,则可获得38 个高频穴位。
穴位数量过多、过泛,难以运用于下文关联规则及聚类分析,故根据穴位应用频率(%),按照普赖斯定律,规定ηmax=应用最高的频率,可得N=2.125,故选取频率≥3(%)的穴位为频穴位,共11 个,共使用460 次,占穴位总数13.10%、总使用频次55.29%,见表1。
表1 针灸治疗颈源性失眠高频穴位表
2.3 穴位分布部位
84 个穴位涉及7 个部位,频次前三为:颈部271次,占总频次32.57%;头面部157 次,占总频次18.87%;下肢151 次,占总频次18.15%。
结果见表2。
表2 针灸治疗颈源性失眠穴位分布部位分析
2.4 穴位归经分析
穴位归经分析结果显示颈源性失眠的针灸穴位遍及所有经脉(包括正经、督脉、任脉、经外奇穴),使用频次前3 位的依次为经外奇穴181 次,占总频次21.75%,膀胱经145 次,占总频次17.43%,督脉132 次,占总频次15.87%。
结果见表3。
表3 针灸治疗颈源性失眠穴位归经频次分析
2.5 穴位关联性及有效率分析
对频次≥25 的穴位进行关联规则分析,支持度与置信度表示穴位配伍关系的效用性,设置支持度、置信度为10.0%、90.0%。
最大前项数为2 时,符合条件的一共有10 组,且提升值均>1,均为有效规则。
支持度为前项和后项同时出现的处方在所有处方中所占的概率,置信度为前项出现的前提下后项出现的概率,按照置信度高低对10 组穴对进行排序,其中内关—安眠—神门这一穴对置信度为100%,支持度为17.74%,说明内关—安眠与神门合用的几率较大(表4)。
并计算10 组穴对的总有效率均高于80%,表明这几组腧穴配伍对于治疗颈源性失眠均有较好的临床疗效(表5)。
对高频穴位进行复杂网络分析,线条越粗代表穴位间的关联越强,其中关联性最高的前3 组为:安眠—神门、颈夹脊—神门、颈夹脊—安眠,依次调整关联强度为5、10、20,复杂网络分析结果见图1。
线条的粗细反应关联的强度,线条越则关联越强。
由图可知,针灸治疗颈源性失眠的主要穴位组为“颈夹脊—风池—大椎—神门—安眠—百会—照海—心俞—内关”。
表4 针灸治疗颈源性失眠高频穴位关联规则分析
表5 针灸治疗颈源性失眠常用穴组有效率分析
图1 高频穴位关联规则图
2.6 系统聚类分析
对频次≥25 的穴位进行聚类分析得树状图(图2)。
研究结果显示,11 个穴位可分为3 类。
第一类神门、安眠、内关、百会、照海,为治疗失眠的常用穴位[11];第二类颈夹脊、风池、天柱,为治疗颈椎病的常用穴位[12-13],剩余诸穴为一类。
颈源性失眠因其失眠的临床表现,可归于中医“不寐”。
不寐主要病因病机为邪客脏腑,气血阴阳失调,最终至心神失养而发不寐。
亦有学者认为颈源性失眠病机为经络阻滞,髓海失养[14]。
故治疗颈源性性失眠宜疏筋通络,调心养脑,重在治病求本,标本兼治[15-16]。
根据关联分析所得核心穴组、有效率分析和系统聚类分析结果,可知治疗颈源性失眠穴组规律为“颈椎病+失眠”组合,以治疗颈部疾患为主,辅以镇静、宁心、安神之穴位,符合治病求本、标本兼治治则,且关联分析各穴组间临床疗效>80%,对用于治疗颈源性失眠具有一定的参考价值。
高频穴位分析提示取穴以颈夹脊、神门、安眠等为主,颈夹脊属经外奇穴,意为治病“奇效之穴”,针刺颈夹脊活血,可直接缓解颈项部不适[17],从而治疗颈源性失眠。
部分学者[18]单用颈夹脊治疗颈源性失眠即可取得较好的临床疗效。
现代研究表明对颈夹脊进行刺激可调整颈部肌群力学平衡、解除颈部肌肉痉挛状态,缓解颈部疼痛、僵硬等症状[19],解除对椎动脉的压迫,促进颈部血液循环,改善大脑供血,降低大脑的兴奋性,改善睡眠。
“五脏有疾,当取之十二原”“心为君主之官,神明出焉”,而神门为心经之原穴,可治疗心之疾病,故刺激神门可调节心主神明功能,具有补益心气、养心安神之效,常用于治疗失眠、健忘、癫狂痫等心与神志病证[20]。
《常用新医疗法手册》记载安眠穴其主治失眠、癫狂等病。
从解剖位置上看安眠穴位于胸锁乳突肌上,该区域内有大量神经、血管经过,针刺之可调节神经血管的机能,调整睡眠—觉醒周期[21-22]。
归经分析治疗颈源性失眠所涉经脉最多为足太阳膀胱经及督脉(不包括经外奇穴),膀胱经与督脉同行,亦有相通,两经脉均入络脑,与脑和脊髓关系密切,且督脉为阳脉之海,将诸阳之气传输至脑,奉养元神。
两经同治可通畅经络,调和脏腑气血,宁五脏五神,濡养元神,则夜能入寐。
颈部为选用频次最多的部位,其次是头面部、下肢,反映了“腧穴所在、主治所在”的近治特点以及局部与远部取穴相配合的取穴特点。
本文通过数据挖掘技术分析针灸治疗颈源性失眠的临床选穴,发现颈夹脊、神门、安眠、大椎、百会、风池、心俞、百劳、内关、照海、天柱最为常用,常用经脉为足太阳膀胱经,部位以颈部和头面部为主,依据关联分析得出核心穴组为“颈夹脊—风池—大椎—神门—安眠—百会—照海—心俞—内关”,聚类分析提示一类为颈椎病穴,一类为失眠要穴,一类为其他穴位;此外,本研究增加了腧穴组合总有效率的分析,得出了临床应用较多且有效率较高的腧穴配伍组合,对临床治疗颈源性失眠的选穴具有一定的参考价值。
但本次研究在纳入数据时包括临床观察及临床随机对照试验,有效率结果存在偏差。
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