廖平川,李风艳,翟瑞芳,韩蓉晖,李苏芬,闫雅茹(山西医科大学第一医院急诊医学中心，太原 0000；
山西医科大学第一医院妇科；
山西医科大学第一医院妇科病理室)
宫颈癌仍是我国女性发病率位居第二的恶性肿瘤[1]，其中鳞状上皮癌(简称鳞癌)占绝大部分，其占比约为70%～80%，而宫颈腺上皮癌(简称腺癌)发病率在近期资料显示由以前的10%～15%上升至现在的22%～30%[2]，由于鳞癌与腺癌的病理表现及生物学特性不同，决定了其临床治疗方案有较大差异，尤其是胃型腺癌与HPV感染无关，且发病部位较为隐匿，常规TCT及HPV检查阴性，同时该类型宫颈癌常伴发卵巢转移，因此对于宫颈癌的早期诊断，尤其是鳞癌与腺癌的早期鉴别诊断就显得尤为重要，超声检查在此方面鲜有报道。本文旨在表述和探讨宫颈鳞癌与腺癌各自所具有的超声影像学特征，以期达到对二者进行超声鉴别诊断的目的。
1.1 资料
本组收集2020年7月至2022年8月经超声检查报告的宫颈癌患者共计23例(包括鳞癌18例，腺癌5例)，中位年龄50.6岁(39～71岁)，绝经期17例(占73.9%)。21例以绝经后无诱因阴道出血、同房后出血以及经期延长(或不规则出血)而就诊，2例于妇科体检时发现。9例伴有先期阴道排液或出血排液交替。本组病例均经超声引导宫颈穿刺及手术子宫切除后病理证实，其中病理报告宫颈鳞癌16例，腺癌5例，腺鳞癌1例，宫颈平滑肌瘤伴玻璃样变性、水肿1例。按FIGO(2018子宫颈癌分期)本组宫颈癌ⅠB～ⅡB期患者占共计21例。
1.2 方法
超声检查采用飞利浦公司EPIQ5型及百胜公司魅力70型彩超检查仪，均以经阴道超声检查为主并辅以经腹部超声扫查，经阴道探头频率为3～10 MHz，经腹部探头频率为1～5 MHz，所有检查操作均按超声检查技术质量控制规范[3]要求进行。先按常规妇科超声观察和测量相关内容，观测子宫形态、大小、内膜厚度以及宫体肌层回声有无异常，两侧附件区有无异常情况，尤其是卵巢大小、形态及内部回声有无异常。然后重点观察及测量子宫颈情况，包括：①宫颈上下经、前后径及左右径；
②子宫颈形态是否正常，前后唇纤维肌层回声是否均匀(与正常宫颈纤维肌层组织或正常宫体肌层组织相比)，宫颈管腔是否清晰可见且规则顺畅，前后唇黏膜层是否规则均匀；
③彩色多普勒超声(仪器参数预先统一设定)观测宫颈切面内血流充盈程度；
④阴道探头稍退出一定距离以观察宫颈周边与阴道穹窿部以及与膀胱的关系(有无粘连或浸润)。病灶内血流信号丰富判定标准：按预先统一设定的彩色多普勒取样相关参数(取样框大小以可将病灶范围全部覆盖为准，且彩色增益为70%，PRF为750 Hz)，观测病变区域内彩色血流信号填充量达50%～70%为血流信号较丰富，填充量达大于80%为血流信号极丰富。
所有超声诊断结果均与病理诊断结果对照，若结果一致为超声诊断结果准确，否则为不准确。
通过本组病例的观测及分析，结果表明：①当宫颈可疑病变区域与宫颈正常纤维肌层或正常宫体肌层相比呈低回声，且范围≥1.0 cm×0.5 cm，同时伴有较丰富或极丰富(簇状)血流信号填充，且阻力指数≤0.5，即超声提示宫颈鳞癌；
②当可疑病变区域大于1.5 cm×1.0 cm，且局部高回声伴内部呈“筛网”状改变，同时该区域内血流信号较丰富或极丰富，且阻力指数≤0.5，即超声提示宫颈腺癌。
本组共计23例，超声诊断鳞癌者18例，病理诊断鳞癌16例，另2例病理报告分别为腺鳞癌及宫颈平滑肌瘤伴玻璃样变性、水肿，超声诊断准确率88.9%，敏感性94.1%，超声测量病灶范围约(2.7～5.2 cm)×(0.9～3.9 cm)；
其中2例病变向上累及宫体肌层，3例累及阴道壁；
血流信号较丰富者13例，血流信号极丰富5例，阻力指数0.34～0.50。宫颈腺癌超声诊断5例，其中4例病理诊断为HPV相关性腺癌(HPVA)，1例非HPV相关性腺癌(NHPVA)，即胃型腺癌。超声测量病灶范围约(2.3～3.6 cm)×(1.8～2.7 cm)，血流信号较丰富者3例，血流信号极丰富者2例，阻力指数0.35～0.47。相关超声征象和超声诊断结果与病理诊断结果对照见表1。
表1 超声表现和超声诊断与病理诊断结果对照 (例)Table 1 Ultrasonic signs and comparison of ultrasonic diagnosis results with pathological results (cases)
宫颈鳞癌与宫颈腺癌病理表现及超声表现见图1和图2。
癌巢内的癌细胞呈实性密集排列A.病理染色病灶区域呈低回声，CX为宫颈正常组织 B.超声图像图1 宫颈鳞癌患者的病理切片染色与超声图像Figure 1 Pathological picture and ultrasonography of cervical squamous cell carcinoma
病灶组织疏松，可见大小不等形态不规则的腺腔A.病理染色病灶区域为高回声，周边低回声区为正常的宫颈组织 B.超声图像图2 宫颈腺癌病理切片染色和超声图像Figure 2 Pathological picture and ultrasonography of cervical adenocarcinoma
近些年来随国家控制和预防宫颈癌政策的大面积推广和实施，在广大女性中开展宫颈细胞学筛查及HPV疫苗接种，使得宫颈鳞癌的发生率有所下降，而宫颈腺癌的发生率，尤其是非HPV相关性腺癌(NHPVA)却有所升高[1]。且一般而言宫颈腺癌的恶性程度较鳞癌高，预后差(尤其是NHPVA)，其5年生存率仅为10%～20%[1]，因此对于宫颈鳞癌与腺癌的早期分类，尤其在治疗前的明确分类诊断就显得尤为重要。
超声影像学检查在二者鉴别诊断方面有着相应的声像图表现特点，甚至某些方面有其特异性表现，本研究发现阴道超声显示若病变区域呈较均匀的低回声，同时该区域内血流信号较丰富或极丰富即可提示宫颈鳞癌；
倘若病变区域内呈不均质高回声(尤其切面内呈“筛网”状高回声)，同时伴有该区域内血流信号较丰富或极丰富即提示宫颈腺癌，本研究结果宫颈鳞癌准确性为88.9%，敏感性为94.1%，而腺癌超声诊断5例均被病理结果证实。如此的超声表现可能与宫颈鳞癌和腺癌的不同病理学表现特点有关，宫颈鳞癌细胞在宫颈间质内呈浸润性巢片状生长，且癌细胞呈实性密集排列，使超声反射界面相对较少，故病变区呈局灶性或弥漫性低回声(见图1)。而宫颈腺癌镜下可见异型的癌细胞呈腺样排列，部分腺体分泌功能增加，故形成大小不等、不规则的腺腔甚至囊腔，部分腺腔内可见分泌物[4]，造成宫颈腺癌病灶区域超声反射界面增多，回声增强的声像图特征(见图2)，这也是宫颈腺癌出现阴道排液为主要临床表现的原因所在。而不论是宫颈腺癌还是鳞癌，恶性肿瘤细胞可分泌大量血管生长因子(VEGF)，使癌组织内血管化活跃，血供丰富，也就形成了超声所见的病灶内血流信号较丰富或极丰富现象，且一般来说血流信号越丰富宫颈癌的风险越高。对于某些患者宫颈局部血流状态虽然达不到血流信号较丰富或极丰富级别，但局部可见明显血流信号时一定要高度注意，本组曾遇到1例类似情况(超声检查结果仅提示宫颈前唇局部血流信号明显)，后经阴道镜活检病理免疫组化结果回报“黏液样物中见腺上皮呈乳头状生长，细胞有异型性，符合腺癌，HPV相关型”。
相对于鳞癌而言，所涉及的主要鉴别诊断是子宫颈平滑肌瘤，因为大多数平滑肌瘤也是以低回声为主，但血流信号是以周边环绕型多见，内部血流信号较少，而鳞癌病变区域内通常血流信号较丰富，但本组1例超声诊断宫颈鳞癌而病理诊断宫颈平滑肌瘤，究其原因笔者认为可能是由于此例平滑肌瘤伴有肌瘤变性造成瘤体内血流信号较丰富所致；
其次是宫颈Naboth囊肿伴囊内液体较黏稠时也呈低回声状态，但Naboth囊肿边界清晰锐利且规则，内部没有血流信号。另相对于宫颈腺癌而言，在本组的观测与分析中发现，超声诊断宫颈腺癌可能更容易造成偏差或误诊，因有时宫颈炎症也可表现为局部高回声同时伴有血流信号较丰富，本组曾遇数例其HPV阴性，但TCT结果提示宫颈“炎性改变”，后经嘱其2～3周复查超声，结果显示血流信号正常，由此可见超声检查者在诊断宫颈腺癌缺乏信心时一定嘱其短期复查。而对于本组5例超声诊断宫颈腺癌与病理诊断完全符合，可能还与本组超声检查者之判断经验存在一定关系。再者对于宫颈中上段且以宫颈管为中心可见≥2.0 cm范围，且内部呈“筛网”状(直径0.1～0.3 cm的小囊状)高回声同时伴有血流信号丰富时，也一定要注意是否有胃型腺癌的可能性。
综上所述，本研究结果表明宫颈鳞癌及腺癌均有其各自的声像图特点，超声检查可起到一定的鉴别诊断作用，但由于本组病例较少，还有待于今后大量样本以及其它超声检查手段的介入和研究，以期丰富和完善各种类别宫颈癌的超声鉴别诊断内容。
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