张 奇，刘艳丽，燕杏钰，周丽君，魏齐斐，汤俊杰
山东中医药大学，山东 250355
痴呆是老年人常见的一种慢性退行性疾病，病人表现为学习、记忆、语言等能力下降，常伴有认知障碍和精神心理症状[1]。随着人口老龄化的发展，全世界约有5 000 万人患痴呆，预计到2050 年，这一数字将增加到1.5 亿人。我国约有痴呆病人4 898 万人[2-3]。目前，该病尚无有效的治疗方法，病人常在家庭、医院等护理环境之间转换。过渡期护理（transitional care,TC）由Blum 等[4]在1993 年首次提出，近年来引起国内学者的关注。过渡期护理指病人经历不同阶段、在不同居住场所提供的护理，过渡期护理的实施提高了护理质量[5]，缺乏过渡期护理会增加病人跌倒、谵妄、认知功能加速下降和住院的风险[6]。因此，采取有效的过渡期护理对痴呆病人尤为重要。国外对痴呆过渡期护理的研究较为成熟，基于过渡期护理模式的干预已被证明是优化痴呆管理的可行方法[7]。国内学者仅将过渡期护理用于老年慢性病病人中，并取得了一定的效果[8]，但尚未应用于痴呆病人中。现对国外痴呆病人过渡期护理的干预方式、内容、效果进行综述，以期为我国后续制定痴呆病人过渡期护理策略提供参考。
国外学者对痴呆过渡期进行了分类，包括从家庭到医院再到家庭、家庭到养老院、养老院到医院等[9]，明确这些分类有助于研究者制定相关措施。
1.1 医院起始的过渡期护理 由于过渡期护理需要跨专业团队的共同决策，从医院开始的过渡期护理模式可以为痴呆病人及其照顾者提供更多咨询与帮助。Naylor 等[10]提出的过渡期护理中医院中的高级护理实践护士接受了痴呆和谵妄相关教育及培训，能熟练应用中医护理干预；
病人住院期间，跨专业团队讨论护理目标并制定护理计划，病人出院后医院护士在适当情况下可以替代照顾者；
此外，护士与痴呆病人、照顾者和医生每周进行1 次合作随访，以此对痴呆病人及其照顾者进行教育和支持，从而更好地满足了病人及其照顾者的需求。有跨学科研究团队以扎根理论为基础，对从医院过渡到痴呆专业护理机构的病人进行研究并提出相关干预模式[11]。主要干预内容：①为过渡期做好出院准备，如住院记录、服用药物注意事项等；
②获得详细的个人病史及社会资料，并制定个性化的行为和社会护理计划；
③在转移前准备个性化的物理环境，对专业护理机构的医师、护理人员等工作人员进行培训，让他们从社会角度了解病人，讨论并设计如何利用这些信息制定个性化的护理计划，由于该模式属于社会学角度，在痴呆病人的社会健康层面具有积极作用。Fox 等[12]对农村社区痴呆病人从医院护理转变为家庭护理的过渡进行了多方面研究，其中有效的干预包括躯体功能和认知功能。躯体功能干预具体内容：①站立耐受力，如每天3 次渐进式站立行走、平衡休息与体育活动，让痴呆病人参与制定符合其兴趣的体育活动目标；
②步行，穿防滑鞋，防止跌倒，也可与病人同行保证其安全；
③日常生活活动，鼓励痴呆病人尽量自理，表扬独立的任务表现，给他们限定时间完成任务，让他们做简单的活动。认知功能干预的具体目标：①保证睡眠，建立一致的就寝时间，限制白天在床上的时间，睡前避免精神刺激，帮助病人放松身心；
②感官刺激，确保病人戴上眼镜和助听器，将时钟和日历放在视线范围内，确保适当的照明，尽量减少环境干扰和噪声；
③沟通，提高理解和记忆能力，提问简单的问题，如果病人记忆困难，可用图片或其他线索提示。从医院开始的过渡期护理对医院执业人员及护理机构或家庭照顾者的沟通程度高，对照顾者要求更高，增加了实施难度，但有助于改善痴呆病人的身体状况及认知功能，因此有必要进一步研究。
1.2 家庭起始的过渡期护理 大部分痴呆病人接受家庭护理，家庭照顾者给予的过渡期护理决定痴呆病人转移到其他护理环境时的护理质量[13]。纽约大学模式的过渡期护理强化对痴呆病人家庭的心理社会咨询和支持干预，内容包括2 次个人咨询和4 次家庭咨询、支持小组参与并长期提供电话咨询，咨询师还可提供帮助、财务规划、管理病人行为问题及为转诊提供建议，同时使用调查问卷进行定期随访，第1 年4 个月1 次，之后6 个月1 次。研究显示，该模式能延迟痴呆病人转移到养老院的时间，还可以减轻照顾者的照顾负担和抑郁症状[14]。有德国学者为痴呆病人家庭到医院或养老院的过渡期护理提供支付服务清单计划，包括护理、医疗和治疗服务，也包括咨询服务、住房适应或膳食服务，帮助家庭预测转移护理环境需要面临的问题，从而得出家庭护理转移到医院或养老院是否为最佳选择[15]。此外，Müller 等[16]评价了多种痴呆病人由家庭转移到其他机构的干预方式，基本内容为日常生活活动训练、日常生活工具活动训练、教育和咨询、身体或心理治疗、远程护理、帮助改造环境、给予心理社会支持、压力管理或心理教育、减轻照顾者的压力及抑郁症状等，这些干预延缓了痴呆病人疾病进展，也帮助照顾者优化了对病人的日常护理，减轻了病人的家庭负担。家庭起始的过渡期护理多集中于痴呆照顾者的干预措施，能有效提高痴呆病人的过渡期护理质量，这也是未来研究的方向之一。
1.3 长期护理机构起始的过渡期护理 家庭照顾者承受的压力随着痴呆病人病程进展而加重，部分家庭照顾者将病人送到长期护理机构[17]，在长期护理机构居住的痴呆病人过渡期护理不仅需要现居住环境的常规护理和痴呆专业护理，还需要医院及家庭的支持。法国长期护理机构通过培训增加工作人员的痴呆护理专业知识，提高他们对痴呆病人行为模式的了解，提高其护理水平，使痴呆病人的再入院率降低[9]。Hanson等[18]对22 个养老院的302 例晚期痴呆病人及其家庭决策者进行干预。主要干预内容：养老院痴呆病人决策者与护理人员先观看18 min 的“护理目标”辅助决策视频，然后在养老院与跨专业团队进行结构化讨论，决策辅助视频可以提供多种信息，如痴呆相关知识、支持功能、改善舒适度、延长寿命的目标、与每个目标对应的治疗以及如何优先考虑护理目标，有效改善了痴呆病人的临终护理，在减少向医院转移的同时加强了姑息治疗。痴呆病人入住长期护理机构时，为了更好地保持其社会支持状态，需要帮助家庭成员应对过渡期的情绪和心理改变。Gaugler 等[19]提出了住宿护理过渡模块(the residential care transition module,RCTM)，并将招募的照顾志愿者240 人分为研究组和对照组各120 人，进行12 个月的随机对照实验，此模式针对主要家庭照顾者的需求，在4 个月的时间里，主要照顾者参加6 次咨询会议，会议由有经验的护理人员主持，一般通过电话或网络远程视频进行，前3 周每周举行1 次RCTM 咨询会议，最后3 个月，每月举行1 次会议，会议主要关注病人、照顾者以及其他家庭成员在痴呆病人转入长期护理机构后的经历，照顾者会收到建设性的反馈意见，以实现干预开始时提出的目标，每次45～150 min，平均75 min，结果显示，该干预方式可以减轻照顾者的压力，提高其生活质量，改善照顾者的家庭支持，优化痴呆病人的照护及其社会支持。长期护理机构开始的过渡期护理需要机构相关跨专业团队随访并及时提供帮助，故应重视相关培训。
2.1 改善痴呆相关神经精神症状及痴呆的行为和心理症状 大多数痴呆病人会出现神经精神症状，包括以幻觉、谵妄和妄想为特征的精神病，与单独的痴呆相比，这些症状更容易加速病人的功能衰退和死亡[20]，同时会出现痴呆的行为和心理症状，包括抑郁、焦虑、躁动和攻击行为等[21]。过渡期护理的缺乏可能导致痴呆病人的神经精神症状加重，实施过渡期护理可以减少痴呆病人的谵妄等精神症状的发生率[22]。Ritchie 等[23]使用基于电子护理计划的过渡期护理形式改善痴呆病人出院到社区过渡期的行为、心理症状，加强医务人员及照护人员之间的信息交流，结果显示，过渡期护理减轻了病人痴呆的行为和心理症状。但该领域大多数研究样本量较少，未来仍需更多大样本、多地区的纵向研究。
2.2 增强痴呆病人的认知功能 随着痴呆的进展，病人的认知功能逐渐退化，导致其自理能力减弱，增加了家庭照护负担[24]。Kable 等[25]为了降低痴呆病人住院后护理连续性中断的风险，对澳大利亚73 例出院回家或进入养老院的痴呆病人进行了一项横断面研究，结果显示，给予随访及认知功能评估等过渡期护理是改善出院后病人认知功能的关键。有学者选取183 例住院痴呆病人分为3 组，分别实施增强标准护理、资源护士护理和过渡期护理，采用简易精神状态检查等工具评估病人的认知功能，结果显示，过渡期护理模式较其他两种护理干预方式能够更有效地改善病人的记忆力、定向力和执行力（P＜0.05）[26]。可见，过渡期护理干预能够优化痴呆病人的认知管理，延缓疾病发展，但具体机制还需要开展更多研究得出结果。
2.3 促进痴呆病人社会健康 有研究显示，社会参与程度降低加剧痴呆病人的认知功能衰退，而增加社会参与可以延缓痴呆的进展，改善病人神经内分泌功能[27]。Manthorpe[28]研究显示，轻度痴呆病人参与社会实践工作可以提高他们的社会健康水平，从而有利于改善病人的认知功能。分析原因可能与痴呆病人、家庭照顾者及从事其他工作的年轻人合作互动，使病人获得了各种生活技能，自理能力有所提高，但痴呆病人参与社会工作需要适当的环境及其保护。此外，由于过渡期护理人员需要定期为在社区或其他护理机构入住的痴呆病人提供随访服务，远程护理相关信息技术显得尤为重要，如计算机、智能手机、监控设备和平板电脑的配备及使用等。一项系统评价研究结果显示，护理人员可以利用现有信息技术进行过渡期护理干预，鼓励病人在过渡期参与社会活动和社会交往，改善痴呆病人的社会健康状况[29]。过渡期护理干预可以通过不同的形式进行，使病人维持社会健康。
2.4 降低再入院风险并提高生活质量 痴呆病人由于缺乏过渡期护理，造成再入院率增高，生活质量降低。有研究证明，应用过渡期护理模式能够降低痴呆病人的再住院率[26]。Samus 等[30]对303 例70 岁以上的社区痴呆病人进行了18 个月的单盲、随机对照试验，研究组实施过渡期护理，包括各种针对性的咨询与帮助，如转诊服务指导、提高认知能力的教育与技能培训等；
对照组采用常规护理，结果显示，研究组参与者自我报告的生活质量明显改善（P＜0.05）。但未在住院的痴呆病人中进行全面测试，未来还需大量研究探索和验证过渡期护理干预的效果。
过渡期护理是一种多组织合作的综合护理模式，包括医院、家庭和长期护理机构等，通过跨团队的服务与支持，不仅为痴呆病人及家庭提供咨询和帮助，而且能减少社会负担。过渡期护理需要长期护理机构工作人员、社区工作人员和家庭成员相互联系，从多方面考虑病人的情况，制订针对性护理计划。过渡期护理可以改善痴呆病人相关神经精神症状及痴呆的行为和心理症状，增强其认知功能，促进病人的社会健康，降低再入院风险，提高病人的生活质量。目前，我国对痴呆病人的过渡期护理研究处在探索阶段，未来需要更多前瞻性研究，在不同医院及社区进行大样本实验研究，结合我国的实际情况，制定适合我国的痴呆病人过渡期护理干预方案。
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