支晓慧 杨丽娟 孙 波 王 晓 冯 伟 李墨花 王志广 刘召英
（山东省临沂市精神卫生中心 临沂 276005）
各项数据表明，国家药品集采降低了药价，减轻了患者的药费负担[1]。目前关于精神专科药品集采情况的研究较少，本研究以某精神专科医院为例，评价精神专科药品集中带量采购的实施效果，为推进和完善相关政策提供参考。
1.1 资料来源
从山东省药械采购平台及某精神专科医院HIS 系统提取2019 年12 月—2022 年8 月国家集采中选药品的采购、使用数据，包括药品采购量、各集采批次中选药品品种数、使用量、销售金额、处方数、门诊/住院收入、门诊就诊人次、住院人次等。
1.2 研究方法
1.2.1 定义研究时间范围。将2019 年12 月1 日—2020 年11 月30 日设定为国采第一批协议期，2018 年12 月1 日—2019 年11 月30 日为国采第一批同周期；
2020年4 月15 日—2021 年4 月14 日为国采第二批协议期，2019 年4月15 日—2020 年4 月14 日 为 国采第二批同周期；
2020 年11 月16日—2021 年11 月15 日为国采第三批协议期，2019 年11 月16 日—2020 年11 月15 日为国采第三批同周期；
2021 年5 月21 日—2022年5 月20 日为国采第四批协议期，2020 年5 月21 日—2021 年5 月20 日为国采第四批同周期。
1.2.2 评价指标。门诊次均费用=报告期内医疗机构门诊收入/同期总诊疗人次数；
住院病人次均费用=报告期内出院患者医药费用/同期出院人数；
门诊次均药品费用=报告期内门诊药品收入/同期总诊疗人次数；
住院病人次均药品费用=报告期内出院患者药品费用/同期出院人数。药品用量以用药频度（DDDs）计算，限定日剂量（DDD）值采用世界卫生组织（WHO）推荐值。利用上述公式计算出门诊/住院病人次均费用、门诊/住院病人次均药品费用、DDDs。
对比集采中选药品品种数、完成约定任务量比例；
比较协议期与上年同周期的同通用名药品的使用量、销售金额、处方量、精神科中选重点品种约定任务量、DDDs、门诊/住院病人次均费用、门诊/住院病人次均药品费用等。本研究中精神类中选重点药品为各执行周期内销售金额排名前10 位药品中的精神类药品。
1.3 统计学方法
利用Excel 2010 软件对原始数据进行初步筛选，获得可用数据，进行对比。
2.1 国家集采药品完成情况
截至2022 年8 月，国家集采已进行到了第六批，该精神专科医院已执行完成的前四批次集采中均超额完成年度约定采购量。所有中选品种约定量完成比例的平均值为341.05%，其中完成比例最高的为国采第四批（691.06%），见表1。
表1 医院执行国家集采各批次中选品种完成情况
2.2 集采中选品种和非集采品种使用情况
药品实施国家集采后，随着该院执行中选药品数量增多，2020 年中选品种销售金额较2019 年增幅为1269.71%，2021 年中选品种销售金额较2020 年增幅为59.07%；
2020 年药品销售总金额明显低于2019 年与2021 年，可能与2020年新冠肺炎疫情大暴发有关，患者就诊数量明显下降（见图1）。
图1 该院集采中选品种与非集采品种销售情况比较
协议期与上年同周期相比，医院各批次中选品种与上年同周期同通用名品种相比使用量均有所增加，销售金额均明显下降（见表2）。数据结果表明了药品集中采购“以量换价”的理念[5]在实践中得到体现证实，真正减轻了患者使用药品的经济负担。
表2 已完成的集采批次中选品种使用情况比较
2.3 精神类中选重点品种约定量完成明细
统计显示，中选精神类重点药品共有12 个品种14 个品规，医院均超额完成年度约定采购量，完成率最高的是利培酮（3mg），见表3。另外实际采购量若折算成销售金额，已完成的四批次集采精神类中选重点品种累计销售金额是非中选同通用名品种销售金额的151.88倍。
表3 精神专科医院集采中选重点品种约定量完成情况
2.4 中选品种与非中选品种累计处方数比较
国采四批次中选与非中选同通用名品种累计处方数见表4，其中国采一批第二周期中选品种累计处方数较第一周期增长8.13%；
国采二批第二周期较第一周期处方数增长105.02%。国采一、三批非中选同通用名品种累计处方数明显高于其他批次，可能与执行的中标品种数量有关，因该院集采中选品种基本保留了同通用名“原研药”，所以各批次执行中选品种数越多，对应非中选同通用名品种数也就越多，那么处方数量就会相对较多。
表4 中选与非中选同通用名品种累计处方数比较
另外，自首批国家集采执行以来，该院销量前10 位中的精神类药品累计处方数见表5。
表5 集采中选精神类重点药品与非中选同通用名药品累计处方数
2.5 药品用量
药品用量以用药频度（DDDs）计算，各批次DDDs 值为累计值。国采三、四批的中选品种DDDs/同通用名非中选品种DDDs ＜100，这可能与国家集采政策的推进使原研药或同通用名非中选品种价格下调有关，价格的下调可能会使部分患者主动选择非中选品种（见表6）。
表6 各集采批次药品用量（DDDs）
2.6 门诊/住院病人次均药品费用
全院门诊次均费用由2018 年（执行国家药品集采的上一年）的343.56 元增加至2021 年的415.22元，呈逐年升高的趋势，2021 年同比2020 年增加了4.32%，低于2020 年的增速（6.63%）及2019年的增速（8.65%）。2020 年国家药品集采全面实施，当年同时执行集采3 批，全院门诊次均药品费用明显下降，降至287.70 元，较上年同期降幅5.96%。2018 年门诊次均药品费用为317.70 元，落实集采后，该指标逐年在下降，2021年已降至285.38 元，较集采前变化明显。另外，可以看出自2020年全面落实集采后，医院门诊次均药品费用降速放缓，但仍有继续降低的趋势。全院门诊药占比由28.98% 降 至26.92%（见 表7）。住院病人次均费用及次均药品费用的结果同门诊次均费用及次均药品费用变化规律基本一致，住院药占比由12.70%降至10.63%（见表8）。
表7 2018年—2021年门诊病人次均药品费用变化情况
表8 2018年—2021年住院病人次均药品费用变化情况
2.7 精神科中选重点药品改革前后次均费用变化情况
落实国家药品集采政策后，精神科中选重点药品次均费用明显下降， 降 幅 在12.59%—84.07%。降幅最小的为喹硫平，次均费用较改革前下降30.14 元，降幅为12.59%；
降幅最大的为度洛西汀，次均费用较改革前下降571.48 元，降幅为84.07%（见表9）。
表9 集采前后精神类中选重点药种使用费用变化情况
2.8 集采药品不良反应情况
自2019 年12 月执行集采以来，集采药品已在全院病区使用，共有3 例中选药品的不良反应案例上报，均是服用奥氮平导致体重过度增加的报告。另外，未发现严重不良反应的报告，未接到公众投诉中选药品相关的不良事件。
3.1 国家药品集采工作成效显著
通过药品集采，药品价格回归到了合理水平，深化了公立医院改革，加强了合理用药监管[2]。中标药品价格大幅下降同时，非中选品种(尤其是原研药)价格也大幅下降，切实减轻了精神疾病患者家庭的经济负担。从该院药品销售量数据来看，中标药品销量大大增加，而药品销售金额却显著下降，实现了“以量换价”的改革目标。随着药品集采的常态化[3]，越来越多的临床常用药将纳入国家集采，对于缓解医保基金压力、缓解国家公共精神卫生成本投入将起到非常重要的作用。
3.2 药品集采对于控制精神专科医院门诊/住院病人费用增长有积极的作用
目前进入集采的精神类药物有十几种，从价格来看，集采药品价格普遍低于原研药价格，基本不到原研药价格的一半，甚至更低[4,5]。由该院2018 年—2021 年门诊病人次均药品费用数据分析，在药品集采形势下门诊次均费用反向增长等现象可能与近几年该院的非药物治疗收费项目增加有关。另外门诊次均药品费用在逐年下降，说明药品集采使得药品价格大幅度下降，从而减少了药品费用支出。2017 年我国全面推开公立医院综合改革，医疗机构取消药品加成，意味着我国公立医疗机构在政策层面彻底告别“以药补医”[6]。本研究的门诊/住院病人药品次均费用的降低也印证了医改取得的成效。因精神专科医院的住院患者有床日费用限定金额，药品集采减少了药品费用支出，在限定金额不变的前提下，可使患者选择其他非药物治疗项目，如增加心理治疗、物理治疗、中医针灸治疗等，从而更有利于精神类患者的康复。
3.3 集采后精神类中选重点药品使用费用明显降低
自2019 年12 月1 日国家集采执行以来，中选的精神专科药品有奥氮平、利培酮、帕罗西汀、舍曲林、喹硫平、度洛西汀、氨磺必利、氯氮平，右佐匹克隆等。上述中选药品的门诊处方量在明显增加，每个药品的次均费用降幅明显，如治疗精神分裂症的常用药物奥氮平和利培酮，次均费用分别由原来的470.62 元降至118.39 元、183.48元降至31.73 元，降幅明显。精神分裂症致残率极高，严重者几乎完全丧失劳动能力，最新调查显示，我国精神分裂症及其他精神障碍的终生患病率高达0.75%，预计患者1050 万[7]，其中绝大多数纳入了慢性病管理，给医保基金带来极大压力。慢性病防控已经成为全球初级卫生保健和预防工作的重点内容之一[8]。从2019 年起，精神类药品陆续进入国家药品集采目录，国家药品集中带量采购落地切实减轻了精神疾病患者药费负担。同时，集采药品价格的下降也是减少医保基金支出的主要因素之一，从而提高了医保基金使用效率[9-11]。
3.4 精神专科药品集采获得认可
从该院DDDs 数据来看，中选精神品种使用量远远大于非中选同通用名品种的使用量，其比值最大为430.61，说明患者更愿意选择集采药品。目前精神类中选药品生产企业主要为国内知名大企业，为大多患者所熟悉，可使患者更容易接受，从而实现“平稳换药”。从收集的数据来看，药品不良反应3例，无严重不良反应报告及相关投诉，说明中选药品的质量、疗效达到了我国一致性评价的要求[12]。
执行国家药品集采对控制药品费用不合理增长发挥了积极作用[13,14]。我国精神类患者群体庞大，国家公共精神卫生投入负担重，所以做好药品集采政策的宣传尤为重要。另外，通过本研究可让管理部门更好地了解精神专科医院运营动态，以制定合理的精神专科医院质量管理指标，达到节约医院运营成本的目的。下一步，本研究将扩大精神专科医院集采政策执行情况相关因素的研究范围，获得更全面的数据。
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