顾鹏飞 涂清卫
现阶段肛周脓肿外科治疗常采用切开引流术，术后复发率达到44%，有肛瘘形成的风险，相关指南认为实施切开挂线术治疗，可降低术后肛瘘并发症风险，但有研究显示切开挂线术疼痛明显，患者耐受度低，还会对患者肛门功能产生一定影响[1～4]。采用三间隙引流术治疗肛周脓肿可保留未切断的括约肌，具有疗效好，并发症少等优势[5]。本次研究探讨三间隙引流术对肛周脓肿患者治疗效果及并发症的影响。现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2021 年10 月期间杭州市余杭区第二人民医院收治的96 例肛周脓肿患者，其中男性86 例、女性10 例；
年龄10～54 岁，平均年龄（33.43±9.32）岁。纳入标准包括：①全部患者均符合肛周脓肿的诊断标准[1]；
②所有患者均符合手术指征；
③年龄不超过55 岁；
④临床资料齐全。并剔除：①未能完成精神、认知功能测评者；
②严重脏器功能异常者；
③依从性较低者；
④合并结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、股尾骨骨髓炎及结直肠肿瘤等者；
⑤中途退出研究者；
⑥妊娠期或哺乳期妇女。本次研究已通过医学伦理委员会审批，且患者均签署知情同意书。按患者意愿进行分组，行三间隙引流术的患者为观察组，行传统切开挂线术的患者为对照组。观察组50 例，其中男性45 例、女性5 例；
年龄10～54 岁，平均年龄（33.76±9.40）岁；
低位间隙脓肿21 例、高位间隙脓肿17 例、肛管或直肠后间隙脓肿12 例。对照组46 例，其中男性41 例、女性5 例；
年龄11～54 岁，平均年龄（33.09±9.23）岁；
低位间隙脓肿18 例、高位间隙脓肿15 例、肛管或直肠后间隙脓肿13 例。两组患者性别、年龄、肛周脓肿类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 方法 对照组患者实施切开挂线术治疗。术前禁食6 h，常规消毒铺巾，取截石位，充分引流后，予以连续硬膜外麻醉，通过肛门内镜探知脓肿情况，在距肛门边缘2 cm 位置处，根据脓肿范围作合适长度放射状或弧形切口，逐层分离皮肤及皮下组织，扩大切口，充分引流后，分离浓腔，明确内口后，于脓腔最薄弱位置穿出探针，挂上橡皮筋，通过脓腔牵拉探针及橡皮筋，适当调整牵拉强度，于切口位置结扎成梭形，碘伏纱布进行包扎。
观察组患者实施三间隙引流术治疗。术前禁食6 h，常规消毒铺巾，取截石位，充分引流后，予以连续硬膜外麻醉，通过肛门内镜探知脓肿情况，于肛周脓肿波动最明显位置处作十字或放射状切口，对浓腔间隔进行分离，充分排脓，切开黏膜下间隙、括约肌间隙及外间隙，予以充分引流，切除黏膜下组织，根据肛周脓肿病灶情况适当扩大切口，必要时对感染区痔核进行结扎，修补创缘，待充分清创止血后，填入灭菌的凡士林纱布，予以排气管留置，包扎创口。两组患者在围术期内均予以抗感染治疗。
1.3 观察指标
1.3.1 手术治疗情况 密切观察并记录两组患者手术治疗时间、术中出血量、住院时间及治愈率，并于术后1 个月时对患者手术治疗效果进行评估。治愈：临床症状完全消失，创面愈合；
有效：患者临床体征有所改善，创面范围缩小；
无效：患者临床体征及创面均未达到治愈及有效标准[6]。
治愈率=治愈例数/总例数×100%
1.3.2 术前术后相关评分 对两组患者术前1 d、术后1 d 及术后7 d 肛门失禁严重度评分（Wexner 评分）[7]、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[8]进行统计，其中Wexner 肛门失禁评分：包括固体便失禁、水样便失禁、气体失禁、是否穿着护垫及生活习惯改变等项目，总分20 分，分值越低表示患者肛门功能越好。VAS 评分：0 分：无痛，0～3 分：轻微疼痛；
4～6 分：一定程度疼痛，并影响睡眠，能够忍受；
7～10 分：剧烈疼痛，难以忍受。总分10 分，分值越高表示患者疼痛程度越明显。
1.3.3 术后并发症 术后通过电话或复诊随访6 个月，记录患者术后感染、肛门功能障碍、肛瘘、脓肿复发等并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料组间比较采用t检验；
计数资料比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组手术治疗情况比较见表1
表1 两组手术治疗情况比较
由表1可见，观察组患者的术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（t分别=7.43、6.74，P均＜0.05），两组手术时间、治愈率比较，差异均无统计学意义（t=0.77，χ2=0.21，P均＞0.05）。
2.2 两组术前术后Wexner 评分及VAS 评分比较见表2
表2 两组术前术后Wexner评分及VAS评分比较/分
由表2 可见，术前1 d，两组患者的Wexner 评分及VAS 评分比较，差异均无统计学意义（t分别=0.39、0.54，P均＞0.05），术后1 d、7 d，观察组患者Wexner 评分及VAS 评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.98、3.50、2.64、6.69，P均＜0.05）。
2.3 两组并发症比较见表3
表3 两组并发症比较/例（%）
由表3 可见，两组患者术后感染、肛门功能障碍、肛瘘、脓肿复发情况比较，差异均无统计学意义（χ2分别=0.08、1.67、0.74、0.44，P均＞0.05）。
肛周脓肿较为常见，其临床表现的脓肿、疼痛、肿胀、感染常发生于肛管、直肠周围间隙内，该病病情进展与肛腺感存在关联，好发于女性，且在各个年龄段都有可能发生，具有发病急、进展迅速等特点[9,10]。肛周脓切开引流的治疗原则上手术切口应尽量靠近肛缘，可在保证引流通畅的基础上尽可能缩短瘘管形成长度，抑制复杂瘘的形成。然而单纯切开引流的肛周脓肿在术后1 年内复发率可高达44%，研究显示30%～70%肛周脓肿患者本身多伴有肛瘘存在，而针对这一情况相关指南认为引流同期实施瘘管切开术虽能清除感染的肛腺隐窝，但炎症和水肿致使内口分辨较难，盲部探查可能导致较大的损伤，即使未合并肛瘘者，仍存在1/3 患者在引流术后可并发肛瘘，若不能有效降低患者术后肛瘘并发的风险，将会严重影响患者生活质量[1,11]。因此肛周脓肿患者行引流术及瘘管切开的治疗效果备受争议。
基于上述观点，现阶段临床医师在权衡疾病治愈及肛门创伤的风险情况下，常考虑进行切开挂线治疗，切开挂线术可通过橡皮筋起到持久、牢固的引流目的，具有控制括约肌间隙炎症反应、清除瘘管、出血量少及费用低等优势，临床报道其疗效确切且具有一定安全性，但切开挂线术可能会因为挂线过紧，难以起到慢性切割的作用，延长创面愈合时间，增加患者疼痛度，对肛门括约肌功能产生一定影响[12,13]。三间隙引流术可对内口实施分侧结扎，打开潜在感染间隙，对其充分引流，且一并处理内口附近肛窦，对降低术后并发症发生风险具有积极作用；
有研究报道发现，与切开挂线术相比，三间隙引流术在保证括约肌完整的条件下，可达到类似切开挂线术的治疗效果，且具有恢复快、并发症少等优点[5,14]。
本次研究结果显示，行三间隙引流术组的患者术中出血量少于行传统切开挂线术组的患者，住院时间短于行传统切开挂线术组的患者（P均＜0.05），但两组患者治愈率无明显性差异（P＞0.05），提示三间隙引流术可加快患者的术后恢复速度，同时还能达到满意的治疗效果。分析原因可能与三间隙引流术无需对括约肌进行切断处理就能有效地对内口予以引流通畅，并控制感染有关。同时本次研究还发现，行三间隙引流术组的患者Wexner 评分及VAS 评分在术后1 d、7 d 均明显低于行传统切开挂线术组的患者（P均＜0.05），提示三间隙引流术可较好地保护患者的肛门排便功能，使其术后疼痛度降低，有利于病情恢复。分析原因：①该手术无需切断肛门括约肌，进而避免手术对肛门功能产生影响；
②三间隙引流术无需经过挂线治疗，进而避免挂线过紧对机体产生疼痛刺激作用。此外，本次研究两组患者术后并发症发生情况无明显差异，说明三间隙引流术治疗肛周脓肿安全可行。
综上所述，在肛周脓肿治疗中应用三间隙引流术，疗效与切开挂线术相当，具有术中创伤小、疼痛轻及术后恢复快等优势，且不影响患者术后排便功能，具有一定安全性。本次研究还存在一定的局限性，如研究样本量较少及术后随访时间较短，今后可进一步扩大取样区域及样本量，随访患者术后1～3 年的手术预后及并发症，以验证三间隙引流术治疗肛周脓肿的中长期治疗疗效。
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