戴丽艳
山东阳光融和医院有限责任公司
按照《医院财务制度》规定，医院要搭建全面预算管理体系，而作为民营医院，同样要实行全面预算管理，从而提高资金使用和资源利用效率。现阶段，民营医院的发展已经逐步向精细化管理进行转变，通过预算管理这一重要管理工具，逐步降低医院运营成本，强化内部控制，从而实现医院的既定目标。
全面预算管理是民营医院内控体系中的重要财务管理手段，在日常经营活动中起到了至关重要的作用。医院通过全面预算对有限资源进行合理分配、考核和控制，从而实现既定的战略目标。
(一)降低民营医院运营成本
由于民营医院与公立医院在建院历史、管理体制、发展政策、运营机制等方面存在较大的差异，所以严控成本支出，强化成本管控，成为了民营医院生存发展的重要工作。通过全面预算管理，有利于巩固以前年度各项成本管控举措所带来的积极成果，进一步从严、从紧管控固定费用，细化管理费用维度及预算编制逻辑。具体表现在：因药品、耗材与业务量直接相关，可根据业务收入预算及药占比、耗占比等控制目标进行预算编制，人力成本增长率(不包含建院初期的医院)一般为收入增长率的50%-80%，资产折旧及摊销按照实际资产原值进行测算，其他作业、事务费用的预算编制原则上采用“零基”编制，总额控制，同时严格执行“有预算少支出，无预算不执行”的原则，从而降低民营医院运营成本。
(二)强化民营医院内部控制
全面预算分为编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等几个方面。医院在预算执行过程中，可以进一步明确各相关部门职责，做到事前、事中、事后全流程控制，对于偏离预算的项目加以持续监控及考核，从而建立完善的内控机制。同时将内控制度与管理方法紧密结合，确保全面预算管理可实现、可落地，从而促进民营医院健康可持续发展。
(三)有利于民营医院既定目标的实现
民营医院的可持续发展，离不开长期发展战略目标及年度目标的制定，只有制定了切实可行的、可落地的并且具有挑战性的年度目标，民营医院在日常经营过程中才有据可依，有目标可执行。同时，将年度目标按照日常发展规律进行合理分解，定期分析解读预算执行情况，重点关注高于累计进度的预算项目，分析原因，控制后期执行进度。对于明显低于累计进度的预算项目，除特殊情况外，要考虑预算编制、分解的是否合理，从而充分挥全面预算的管理作用，助推民营医院既定战略目标的实现。
民营医院普遍存在建院时间短，科研短板突出，缺少品牌影响力和人才优势，管理相对粗放等方面的问题。即便部分民营医院已经认识到全面预算管理对于医院的运营、资金的管理、资源的分配等方面具有举足轻重的作用，但从目前全面预算管理在民营医院的开展情况及应用效果来看，并未完全发挥其管理优势，还存在着一些问题，具体表现在以下几个方面。
(一)全院重视程度不够，预算管理意识薄弱
民营医院以盈利性医院居多，面临的经济压力远大于公立医院，所以在日常医院运营过程中，医院管理层普遍以科室建设为主线，对预算管理工作重视程度不够，基础管理工作薄弱。这导致各临床、医技科室、职能管理部门对全面预算的理解只是将其放在一个普通管理手段的层面上，是财务部一个部门或者个别几个部门的工作，落实执行流于形式，没有发挥全面预算管理在医院发展中的综合管理工具的作用。
(二)缺乏全面预算管理组织体系
民营医院在预算管理过程中，普遍存在着预算管理体系不完善的情况，各部门之间权责不明确，相互推诿时有发生。同时由于组织架构不清晰，管理层级十分混乱，而预算编制工作往往集中于财务部门或个别部门，其他部门的配合度偏低，难以保证预算管理工作执行到位。
(三)预算编制不合理、在一定程度上脱离实际
民营医院的年度预算编制往往是依据医院长期发展战略规划而编制的，但由于医院建院时间短、集团对医院发展预期较高，长期战略规划在一定程度上高于实际，而在预算编制过程中，由于采用的编制方法不合理，部分医院还存着集团干预程度较高的情况，导致年度预算数据不够准确。具体表现在：医疗收入一般由各临床科室按照医院长期战略规划中的门诊量、次均门诊费用、住院量以及次均住院费用等指标测算而出，而在实际预测中，还应考虑近年来的疫情防控以及医保付费改革的影响。在成本费用的预算编制过程中，由于人员的不稳定，药占比、耗占比的指标数据控制不够理想，加上各科室为了应对医院内部绩效考核，没有按照科室的发展规划提报年度预算数据，而是人为的将收入预算数据低于预期，造成全院收入数据在向下分解的过程中，出现较大缺口，最终导致科级层面预算偏离实际。而成本费用预测数据在提报过程中，存在部分归口管理部门，将下一年度预计可能发生的所有费用都纳入年度预算中，并没有考虑此项费用发生的概率，如后勤部门的应急设备维修费，主要用于全院临时性的后勤设备维修，无基础数据支撑，无设备维修发生的概率，在提报维修费预算时，单凭个人经验估算总额，容易造成预算金额的编制偏离实际，另外，作为民营医院临时性项目还普遍存在，所以在整个预算编制过程中，收入与成本费用的预算数据与实际发生的数据产生较大差异，失去了预算编制的真正价值。
(四)执行力度差，监管力度不足
由于预算信息化程度较低，在实际业务发生过程中，无法全面进行事前控制，部分业务存在发生后医院财务等相关部门才知晓的情况，导致部分明细预算项目超过预算标准。同时由于预算编制的不准确性，部分预算项目还存在执行率明显偏低的情况，监管部门也没有进行全面的监控，考核力度欠缺，造成整个年度预算形同虚设。
(五)信息化程度薄弱
医院的发展受信息化水平的高低制约，在民营医院普遍存在着把大量资金投入到高端医疗设备的购买上，忽视了信息化建设的投入，造成信息化程度相对薄弱，尤其是医院管理方面信息化薄弱的情况。随着民营医院规模的不断扩大，仅依靠人工进行数据处理已经无法满足医院日趋发展所需。体现在全面预算管理方面，民营医院的预算管理信息化平台的搭建并不完善，甚至部分民营医院仅仅依靠一张EXCEL 表格来完成业务预算、收支预算、项目预算、资金预算的编制，只实现了全面预算管理的“形”，难以发挥全面预算管理对医院发展的的促进作用。
全面预算就是在对有限资源进行合理分配的基础上，指导职工完成既定目标的一种手段，为医院的工作开展指明了方向。要改善民营医院现有的问题，充分发挥全面预算管理这一强有力的综合管理工具的作用，需从以下几方面入手。
(一)增强全院预算意识
提高全面预算意识，不能把全面预算管理作为财务部门或个别几个部门的事情，因为其涉及到民营医院在生产经营和发展过程的方方面面。所以从编制预算开始，召开年度预算启动会，划分各部门工作分工，确定各项工作时间节点：从医院领导班子到管理中层，再到每个职员，要求人人参与，责任到基层；
大到科室医疗设备的购置，小到一度电、一滴水，让职工都参与到预算的编制和执行过程中，从而把预算管理渗透到医院管理的方方面面。
(二)完善组织架构体系
建立健全组织架构体系，有助于提高民营医院资金使用和资源利用效率。医院可根据发展需要及自身特点，设立预算管理委员会，负责审查医院整体预算方案、年度预算编制草案、决算报告草案，对预算内调整事项(按照授权额度)进行决策和审核、批复，对预算外事项进行审核并提交集团审核批准。下设预算办公室，一般为医院财务部，负责对预算外事项进行审核并提交集团审核批准；
根据各部门提交的预算数据，汇总编制医院年度预算，并报预算管理委员会审查；
对审批通过的预算方案，组织下达到全院；
同时按照实际执行情况进行汇总并分析各归口管理部门、各项目预算执行情况，按月度编制预算执行分析报告，按照医院审批权限逐项审阅后，上报预算管理委员会审批；
设立预算执行部门(各归口管理部门、科室)，各执行部门下设预算编制员，根据下达的年度经营目标，负责编制各部门、各科室的各项年度预算，同时提交科室主任审核；
各归口管理部门下设预算管理员，负责将各部门、科室提交的各项年度预算进行审核，对于不符合医院总体要求的预算写明原因，进行拒绝处理，对审核完毕的预算数据汇总后提报财务部；
向预算管理委员会提出预算调整、追加申请等。从而严格执行预算，坚持“无预算、无支出”，实现预算管理与其他基础管理的有机结合。
(三)完善全面预算管理制度
医院全面预算管理的实施及推进，需要一套完善的管理制度，包含预算管理的组织、编制、执行、调整、决算、分析和考核，以及预算项目、支出审批等各个环节。医院应结合长期发展规划和各业务部门实际情况，制定相应的实施细则，明确各部门的职责，理顺各环节流程，使医院全面预算管理的实施标准化、规范化、制度化。同时，应定期对预算管理制度进行回顾和修订，从而使预算管理制度能够准确指导全面预算管理的有序开展。
(四)合理使用预算编制方法，提高预算数据的准确性
预算编制方法通常分为增量预算和零基预算两种，要使预算数据编制准确，采取单一预算编制方法显然是不合理的，医院要根据自身的需求和发展需要选择合适的预算编制方法。例如：在医疗收入预算编制过程中，可在增量预算方法的基础上，结合医疗行业内部、外部环境以及医院发展趋势进行编制，如门诊量、住院量等业务指标可在长期发展战略规划的基础上进行结合医院实际进行增量测算。而成本费用分为固定成本费用、相对固定成本费用以及变动成本费用，其中变动成本费用根据业务量的增长同向变化，但对于药耗成本仍需通过不断降低药占比、耗材比、控制不合理用药等有效手段来进行控制；
而固定成本费用，包括折旧、摊销、作业事务费用等则须按照预算项目内容，将增量预算和零基预算两种编制方法有机结合起来，具体问题具体分析。对于前期预算执行过程中出现的预算执行率明显高于或者低于预算目标的，在编制预算时根据当年发展需求，脚踏实地，回归本源，回归传统，检视历年资源结构与资源水平，以零基预算为基础，回归合理编制，寻求有效的管理手段与方式，从而合理编制年度预算；
对于资本性支出，则需要根据项目的轻重缓急编制预算计划，从而避免医疗资源浪费，提高医疗资源的使用效率。
(五)采取有效监控手段，提高预算执行率
预算监督管理这一职责要贯穿于预算的各个环节，及时、精准发现医院在预算管理工作中出现的问题及不足，保障医院预算工作的有序开展。在医院预算执行过程中，有效的监控手段能够极大的提高预算执行率。监控手段各医院可根据自身发展情况进行个性化定制，其中“红黄蓝”分类评价办法作为预算监控方面的一种手段。具体是指每月初对上月预算执行情况或者年度累计执行情况按类别进行统计，根据已设定的“红黄蓝”分类标准，即蓝色为85%≤执行率≤100%，黄色为60%≤执行率＜85%，红色为执行率＞100%或执行率＜60%进行评价，并将评价结果全院公示同时纳入月度绩效考核，从而有效提高全员预算意识，提高预算执行率。
(六)提升预算队伍管理水平
预算管理贯穿于全院的所有经济业务活动，随着全面预算管理的不断完善，对各级预算编制人员的综合素质提出了更高的要求。而在预算编制过程中，各职能科室作为归口管理部门，非医疗专业人员居多，医疗业务知识相对匮乏，各临床科室预算编制人员缺少管理方面专业知识。所以为了保障医院预算管理工作的正常开展，必须加大对预算编制员、预算管理员的培训力度，采取“走出去、请进来”的培训方式，丰富培训内容，如：部分民营医院将年度总体预算编制方案、预算编制方法以及系统操作规范整理成文件，分电子版和纸质版两种，分发到每个预算编制员、管理员的手中，可供随时查阅，使各部门、各科室预算管理人员能够及时了解医院长期战略规划及经济运行情况，掌握编制预算的基本流程和方法，使预算工作更具科学性、可行性。同时还应注重培养各预算管理员的沟通技巧，提高沟通水平，减少部门内、部门间的沟通成本，从而提升整个预算队伍管理水平。
(七)搭建信息化管理平台，推行信息化管理模式
在信息化建设方面，部分民营医院为加强信息化建设水平，创建支撑医院整体运营管理的互联互通、信息共享、统一高效的平台，满足医院对管理科学化、规范化、精细化的迫切要求，进而优化医院工作流程，提高患者满意度，采取成立专班的形式，由院长牵头，组建一把手工程，拿出专项资金进行信息化的建设与升级，通过搭建HRP医院管理系统，搭建包含业务预算、收支预算、项目预算、资金预算等方面的全面预算管理体系。在系统内完成预算的编制、审批、调整、执行与监控、分析等多方面功能，通过报销管理、应付账款管理、物料管理、固定资产管理、薪酬管理等子模块，与HIS系统建立接口，获取各科室的收入及工作量数据，与OA 办公系统连接，获取事前审批的签报等数据，在系统内完成预算的执行、分析、考核，实现全流程闭环管理。医院可按照不同的管理维度，设定不同的管控方式，包括月度控制、半年度控制、年度控制，建立一系列适合民营医院发展的预算管理模式。当然信息化建设也不是一蹴而就的事情，在全面预算管理的信息化建设过程中，需要各部门、各科室不断的沟通，预算项目、预算表单的设定既要符合归口管理部门、各垂直管理部门的需要，更要符合各部门、各科室的发展需要，从而充分发挥信息化管理平台的作用，形成一套以预算为主线的精细化、自动化管理体系，实现人流、物流、财务流和信息流的闭环管理模式。
全面预算管理可以提升医院的整体服务水平，降低民营医院运营成本，完善内部控制，促进民营医院既定目标的实现，但在实际执行过程中，存在着一系列问题。应从实际出发，充分考虑民营医院的实际，根据医院的特性，以预算动态管理为基础，切实根据实际经营管理水平及发展规划，制定适合民营医院发展的举措，促进全面预算管理各项工作落到实处，助力医院健康可持续发展。
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