褚睿 王艳 陈娜 李艳梅 徐佳 王梦婷 田娜
熟练地掌握和运用临床基本技能是一名合格临床医师必备的基本素质，因此加强临床基本技能培训成为医学生教育十分重要的组成部分。当前，我国医学院校临床教学普遍存在学生多、患者自我保护意识强等原因导致床边教学阻力增大、临床教学资源相对匮乏的现状。临床见习课是临床学生医学教育过程中重要组成部分，也是培养临床学生早期接触临床的关键一步。临床见习课的关键是通过面对实际的患者，能够综合运用所学知识去分析和解决临床实际问题。传统临床见习是以教师提前准备典型病例—学生床旁问诊—教师指导典型体征查体—教师引导并分析的模式进行的。这样的模式存在教师通常为教学主体，学生在被动中对知识进行学习，在一定程度上阻碍着学生学习质量与学习兴趣提升等弊端。为打破传统的教学模式，寻找更适合本专业见习课的教学方法，调动学生主动学习的积极性，本研究将临床基本技能结合微课的新型教学模式引入肾脏内科临床见习课中，即在传统见习模式中借助标准化病人（standardized patients，SP），通过微课形式为学生演示见习病种的病史采集及床旁查体，强化学生临床实践能力的培养和锻炼，验证是否可以提升见习效果和提高学生能力。
1.1 一般资料
纳入2020 年9—12 月在宁夏医科大学临床医学院肾脏内科见习课学习的宁夏医科大学2017 级临床医学1班、中医学、中医全科医学、中西医结合医学、临床药学、针灸推拿学、康复医学、影像学、麻醉学、全科医学学生410 名。每个班级约40～50 名学生，随机分组为两组（分别命名为组一、组二），组一201 名，男性62 名（30.85%），女性139 名（69.15%），平均年龄（22.52±1.01）岁，组二209 名，男性71 名（33.97%），女性138 名（66.03%），平均年龄（22.30±0.94）岁。组一、组二均采用微课视频的培训模式，并采取自身前后对照。两组学生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 研究方法
见习内容：包括肾病综合征、慢性肾衰竭和尿路感染3 个病种。
培训前：单纯采取传统的见习模式。见习课开始后由带教老师以随机提问的方式对学生的见习理论课内容进行回顾和前测；
随机选取学生2 名，直接进行床旁见习典型病例并完成问诊及床旁体格检查，问诊及查体期间由两位教师同时进行打分。
培训中：在传统见习模式基础上增加SP 模拟问诊、模拟查体微课环节。将准备好的微课视频播放给学生，主要内容是本次见习疾病的SP 模拟问诊、模拟查体；
由本试验前随机选取的2 名学生再次进行床旁见习典型病例并完成问诊及床旁体格检查；
问诊及查体期间由试验前2 名教师同时进行打分。
培训后：见习课结束要求所有参课学生通过“问卷星”调查平台填写《肾脏内科见习临床基本技能结合微课新模式问卷调查表》。
表1 肾脏内科见习学生对新模式教学的认同情况
1.3 观察指标
见习学生培训前后的问诊成绩对比、体格检查成绩对比；
见习学生对新的教学模式的认同情况（使用问卷调查得分进行评估）。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0 统计学软件对数据统计分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。
2.1 《肾脏内科见习临床基本技能结合微课新模式问卷调查表》
笔者在全科医学专业等10 个专业在肾脏内科见习的410 名学生中实施了临床基本技能实训结合微课新模式教学改革，共发放问卷410 份，回收有效问卷373份（回收率90.98%）。问卷调查表总体平均分之和：85.3 分。
2.2 《宁夏医科大学临床医学院肾脏内科见习课问诊打分表》
笔者纳入10 个专业学生，每专业分2 组，每组2名学生，共计40 名学生进行了培训前后问诊成绩的对比，结果发现新模式培训的学生培训后成绩明显高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。
表2 肾脏内科见习课学生培训前后问诊成绩对比（分，）
表2 肾脏内科见习课学生培训前后问诊成绩对比（分，）
2.3 《宁夏医科大学临床医学院肾脏内科见习课体格检查打分表》
笔者纳入10 个专业学生，每专业分2 组，每组2名学生，共计40 名学生，分别进行了培训前后体格检查成绩的对比，结果发现参与新模式培训的学生培训后成绩明显高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。
表3 肾脏内科见习课学生培训前后体格检查成绩对比（分，）
表3 肾脏内科见习课学生培训前后体格检查成绩对比（分，）
病史采集及体格检查是每一位医学生必须掌握的临床技能，做到完整和准确对于疾病的诊断和处理极为重要[1]。在临床实践中，由于患者自我保护意识的增强、保护个人隐私的考虑以及较为紧张的医患关系，不少患者不愿意配合见习学生问诊及体格检查，导致直接以患者为对象进行问诊及体格检查技能的掌握常常不能按计划进行[2]。如何提高临床见习课的学习效果，加强临床技能实战训练，成为了医学生教育改革一个重要的议题。每年的大学生临床技能竞赛，不断提高各个医学院校对临床技能培训的重视度，树立了临床技能在医学教育中的地位，推动了医学教学改革。本研究借助SP 为学生演示见习病种的病史采集及体格检查，弥补了传统见习教学模式对临床技能培训的不足，取得了满意的教学效果。
SP 是指一些经过训练，具有模拟患者、考核者、指导者职能的正常人或患者。在发达国家SP 教学法已经开展了数十年[3-4]。张彦峰、刘晓敏、曾颖虹等[5-8]认为，SP 教学法能够明显提高临床医学、护理、药学等学科的教学质量。但是，训练SP 需要大量时间和经济投入，训练周期长、成本高[9]。笔者的研究中选用热爱教学工作、对学生有责任心、有一定的医学知识的临床教师来扮演SP，再由从事肾脏内科教学工作多年副高级以上的教师对SP 进行规范性的培训，要求SP能够完全模拟患者的整个发病过程，使学生对问诊全程有了更感性的认识，对问诊的方法和技巧有了更深的体会。
微课是指基于教学内容，通过多媒体技术制作一个4～5 min 的视频或音频文件，被广泛地应用于医学生教学[10-14]。本研究借助SP 将见习病种的病史采集及体格检查录制成教学微课，在试验中为见习学生播放。研究发现，绝大部分学生认同新型教学模式在提高学生学习的主动性和积极性、临床思维能力、问诊基本功、口头表达能力、规范体格检查操作方面具有优越性，并赞同在其他系统疾病的见习课中使用这样的模式能够获得更多的医学知识。
本研究显示，参与该新模式的见习学生培训后问诊成绩及体格检查成绩均明显高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.001）。学生在观看了笔者录制的微课后，在接触患者前已掌握医患沟通的基本技巧，熟悉见习病种常见症状和问诊要点、专科体格检查的重点和细节，一定程度上也间接地增强了患者配合的程度。传统的临床见习是以教师提前准备典型病例—学生床旁问诊—教师指导典型体征查体—教师引导并分析的模式进行的，这样的模式存在一定弊端。例如：（1）教学过程中教师通常为教学主体，学生在被动中对知识进行学习，在一定程度上阻碍着学生学习质量与学习兴趣的提升；
（2）存在见习学生多而合适的患者少，住院患者中缺少典型的病例的情况；
（3）问诊及体格检查过程教师无法同步引导，学生无法全面掌握标准问诊模式的要点及专科查体的细节。研究结果表明，新型教学模式可以使学生更好、更规范地掌握问诊及体格检查的要点，提高临床基本技能水平。基于此法学习的学生，能够获得更完整、真实、准确的资料，为后续疾病的诊断和治疗打下基础。
在本研究中，临床医学生对这种新的见习教学模式是认可的，临床技能结合微课的新模式因流程简明、可行性强，易于推广应用于内、外、妇、儿各专科疾病的临床见习、实习教学中，建立本科实践教学的新模式。
笔者的见习新模式可以拓展至线上教学，弥补学生无法至床旁完成问诊及查体的不足，通过线上播放问诊及体格检查的微课视频，更生动地向学生传达需掌握的知识点，调动学生主动学习的积极性，进一步提高临床线上见习课的学习效果。
综上，本研究应用临床基本技能实训与微课结合起来的立体见习模式，提高了见习主要内容——问诊和查体的成绩，提高了学生分析解决临床实际问题的能力，为医学生向临床医生过渡奠定了坚实的基础。
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