杨思璇 单百卉 李福秋
(吉林大学第二医院皮肤性病科，长春 130041)
病例1 患者，女，9岁，因“头皮红斑、丘疹、脓肿、脱屑伴发热、疼痛1个月”于2021年12月就诊。患儿1个月前颅顶部头皮2 cm×2 cm红斑基础上散在毛囊性丘疹伴少量脱屑，轻度瘙痒，随后逐渐增大，融合成片，形成5处大小不等的脓肿伴疼痛，表面有蜂窝状排脓小孔，触痛及波动感明显，有少量黄色脓性分泌物流出，毛发松动易拔出，伴发热(最高42℃)，遂于当地医院诊治，诊断为“脓疱疮”，给予静滴头孢唑肟等多种药物治疗，效果不佳；
1 d前于当地医院在全身麻醉情况下，行“头部脓肿切开引流术”，术中放置20余处纱布条引流出中等量黄色脓液。追问病史，患者自述曾与流浪猫密切接触。
体格检查 一般情况良好，全身浅表淋巴结未及肿大。
专科查体 头皮弥漫性红斑、丘疹、基础上可见多发脓肿及大量黄褐色较厚蜜痂，脓肿均已被切开形成1 cm大小规则手术切口，其中放置纱布引流条，约20余处(见图1)。皮损压痛明显，压之有少量血性脓液外溢。手、足、甲等部位未见真菌感染表现。
图1 病例1初次就诊于我院，在当地医院行切开引流术后放置20余处纱布引流条 图2 病例1皮损处断发、鳞屑接种于SDA，27℃培养，14 d长出白色颗粒状菌落充满斜面 图3 取病例1鳞屑接种于SDA 平板培养基，27℃培养，14 d后见表面呈白色、颗粒状的菌落生长，背面呈红褐色 图4 真菌学检查: 小培养14 d后，显微镜(×400)下可见螺旋菌丝 图5 病例1入院行拔除引流条及局部清创后 图6 病例2鼻背处皮损 图7 病例2、3的皮损处鳞屑接种于斜面SDA，27℃培养，7 d长出白色颗粒状菌落 图8 病例3左面部皮损Fig.1 Case-1 firstly presented at our hospital, and more than 20 gauze drainage strips had been left at incisions during a traditional incisional drainage in the local hospital Fig.2 The scales and broken hairs of Case-1 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 14th day Fig.3 The scales of Case-1 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 14th day, and the back of SDA was reddish-brown Fig.4 Mycological examination: spiral hyphae at the 14th day’s slide culture on SDA (×400) Fig.5 Case-1 accepted a drainage strip extraction and local debridement in our hospital Fig.6 Nasal dorsum skin lesion of Case-2 Fig.7 The scales of Case-2 and Case-3 were inoculated on SDA at 27℃, and white and granular fungal colonies developed on the 7th day Fig.8 Left facial skin lesion of Case-3
实验室检查 查血常规白细胞 16.9×109/L，中性粒细胞比率 91.2%，中性粒细胞计数15.38×109/L。肝肾功、电解质、血糖、血脂、心肌酶无明显异常。皮损处脓液细菌学检验结果示金黄色葡萄球菌，真菌镜检发现螺旋菌丝及沿菌丝呈葡萄串状排列的小分生孢子；
取病发和鳞屑接种于沙堡弱培养基上，27℃培养，14 d后见正面呈白色、颗粒状，背面呈红褐色(见图2、3)；
小培养14 d后，显微镜下见螺旋菌丝(见图4)；
菌株形态学鉴定为须癣毛癣菌。将分离的菌株送生工生物工程股份有限公司(上海)进行基因测序，提取真菌DNA片段,经ITS1/ITS4扩增、测序,测序结果经 BLAST 比对与Trichophytonmentagrophytes的ITS片段序列100%符合,鉴定为Trichophytonmentagrophytes。
诊断 须癣毛癣菌致脓癣合并金黄色葡萄球菌感染
治疗 引流条拔除及局部清创(见图5)；
每日口服甲泼尼龙(美卓乐)2片；
口服伊曲康唑0.1 g/次 2次/日；
外用酮康唑洗剂、改性几丁质生物胶;静滴头孢唑肟。嘱咐其家长经常剪发，煮沸、消毒其使用的毛巾、枕套、贴身衣物等。随访患者明显较前好转。
病例2 患者，女，9岁，是病例1的孪生姐姐，因“鼻背红斑2周伴脓疱3 d”于2021年12月就诊。追问病史，否认动物接触史，患者自述玩耍时曾与病例1头部密切接触。在病例1发病2周后鼻背出现上述症状。
专科查体 鼻背1 cm×2 cm大小淡红色斑片，伴少量脱屑，境界清楚(见图6)。手、足、甲等部位未见真菌感染表现。
实验室检查 真菌培养及鉴定结果与病例1一致(见图7右)。
诊断 须癣毛癣菌致面癣。
治疗 外用卢立康唑乳膏。4周后痊愈，未留瘢痕。随访未见复发。
病例3 患者，女，38岁，是病例1和病例3的母亲，因“面部红斑、脱屑伴瘙痒1周”于2021年12月就诊。追问病史，否认动物接触史，自述与病例1同睡一个枕头，自病例1发病以来照顾其生活起居，面部常与病例1密切接触。在病例1发病20余天后面部出现上述症状。
专科查体 左侧面部4 cm×4 cm大小略高出皮肤的淡红色斑块，伴少量脱屑，境界清楚(见图8)。手、足、甲等部位未见真菌感染表现。
实验室检查 真菌培养及鉴定结果与病例1一致(见图7左)。
诊断 须癣毛癣菌致面癣
治疗 外用卢立康唑乳膏。4周后痊愈，未留瘢痕。随访未见复发。
儿童头癣的发病与接触动物密切相关[1-3]。脓癣是头癣的一种，多由亲土性或亲动物性的皮肤癣菌引起，由T细胞介导的炎症反应导致局部化脓性炎症[1,4]。致病性真菌主要为犬小孢子菌[2,5]。近年来不断有须癣毛癣菌致人畜共患真菌病的报道[6-8]，本文病例1考虑为接触流浪猫所致须癣毛癣菌感染。一般来自动物的真菌多数是犬小孢子菌[8-11]，本文脓癣患儿由须癣毛癣菌引起，因此该流浪猫是否由人传染值得进一步探究。因患者至我院就诊时距接触流浪猫时间较长，已无法捕获该流浪猫并从其皮肤和毛发标本中分离出致病菌，通过多位点序列分型来证实该流浪猫为本次人畜共患疾病的传染源。3名患者及家属陈述病例1患儿发病前曾与局部皮肤红肿、毛发缺损的流浪猫密切接触，因此高度怀疑其发病与该流浪猫有关。病例2、3无明确动物接触史，与病例1有密切接触史，致病菌种与病例1一致，均为须癣毛癣菌，经多位点序列分型证实母女三人致病菌为同一株菌，且发病时间在病例1之后，可能是须癣毛癣菌在人与人之间传播，因此生活中脓癣患者的密切接触者做好防护对预防皮肤真菌感染十分必要[6,12]。同时，社会方面应加强对宠物及流浪动物的管理，及时救治患病动物，加强科普宣传，以减少和杜绝经由宠物或流浪动物引起的人畜共患疾病[12-14]。
脓癣需与毛囊炎、细菌性头皮脓肿等疾病鉴别，特别是在使用抗生素治疗不能取得良好的效果时，应考虑真菌感染[5,15-16]。病例1脓癣患儿有明确的流浪猫接触史，由须癣毛癣菌引起，于当地医院被误诊后切开引流，严重影响后续治疗和恢复，可能遗留大面积永久性瘢痕影响美观及患儿身心健康。错误的诊断及治疗，主要是基层医生对脓癣缺乏警惕与认识，基层医院真菌相关检查设施不够完善，不能将真菌检查作为常规检查项目。本病例提示基层医生应加强对脓癣的认识，注意脓癣与细菌感染所致头皮脓肿的鉴别，尽管两者在外观上一定的相似性，但可通过动物接触史、脓肿表面蜂窝状排脓小孔、毛发松动、皮损分泌物及断发涂片见真菌菌丝和孢子、真菌培养阳性等临床表现及实验室检查诊断脓癣[16]。因此，在临床上遇到儿童患者头皮脓肿，应尽早行细菌学检查、真菌镜检及培养，从而实现早期明确诊断及对症治疗，减少抗生素的滥用以及疾病加重对身心健康造成严重影响[5,15,17]。治疗上，脓癣应按头癣的五步治疗方法规范治疗，切忌切开引流，以免破坏毛囊组织，引起永久性瘢痕性脱发[5,18]。治疗脓癣[11,18]首选口服药物治疗，配合外用抗真菌药物，继发细菌感染时可联合抗生素治疗。
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