张雯，吴希
西部战区总医院干部一科三病区，四川 成都 610083
冠状动脉粥样硬化性心脏病是造成全球范围内老年人死亡的主要原因［1］。
冠心病患者出现心脏结构、代谢以及电生理功能重构容易引发心律失常，在结构性心脏病患者中，心律失常会加重左心室收缩功能障碍，且仅有部分可逆转［2-3］，而恶性心律失常引发的猝死是造成患者死亡的重要因素。
目前冠心病的药物治疗结合抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、减轻心绞痛和降脂等的联合方案，其中β1 受体阻滞剂对心律失常治疗作用，但存在用药后低血压、心动过缓以及胃肠道反应等情况［4-5］。
因此随着全球人口老龄化的不断加重，为老年冠心病患者制定更好的诊疗方案至关重要。
参松养心胶囊是临床常用药物，具有养阴生津、活血化瘀、宁心安神的功效，具有不良反应小的优势［6］。
目前参松养心胶囊对冠心病心律失常治疗的远期预后报道较少，笔者认为控制静息心率和预防恶性心律失常发生是评价患者的远期预后的重要参考，因此着重探究参松养心胶囊对老年冠心病心律失常患者的疗效以及远期预后，现报道如下。
1.1一般资料选择2019年6月—2021年6月于西部战区总医院收治且符合纳入、排除标准的92例老年冠心病心律失常患者作为研究对象，按随机数表法将其分别设为观察组和对照组各46例，年龄范围分别为64～81岁和62～83岁。
2 组患者年龄、性别、病程、基础疾病、NYHA 分级以及心律失常类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
本研究经医院伦理委员会批准。
表1 2 组一般情况比较
1.2 纳入和排除标准纳入标准：
（1）符合冠心病诊断标准［7］；
（2）24 h 动态心电图检查证实存在房性、室性、交界性早搏中至少1 种心律失常；
（3）年龄≥60岁；
（4）患者及家属知情同意并签署知情同意书。
符合以上全部标准的患者纳入本研究。
排除标准：
（1）合并恶性肿瘤、严重其他系统疾病、感染性疾病；
（2）患有先天性心脏病、心脏瓣膜病等其他器质性心脏病；
（3）有心源性休克、Ⅱ、 Ⅲ度房室传导阻滞等美托洛尔禁忌症；
（4）临床资料不全；
（5）妊娠期妇女；
（6）患有精神疾病。
具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。
1.3 治疗方法2 组患者入院后均进行常规改善冠脉循环、扩张血管、抗凝治疗以及其他对症治疗，日常低盐低脂饮食，适量运动，改善生活习惯。
对照组予以酒石酸美托洛尔片口服（阿斯利康制药，国药准字H32025391），初始治疗剂量为 25 mg， 2 次／d，根据治疗改善情况减轻剂量至12.5 mg， 2 次／d；
观察组加服参松养心胶囊 1. 2 g（北京以岭药业，国药准字Z20103032）， 3 次／d，治疗持续 2 个月。
1.4观察指标与方法（1）临床疗效［8］：将胸闷气短、呼吸急促、心悸按照无、轻、中、重分别对应0、 2、4、6 分，按照症状评分减少程度评估临床疗效，显效：症状评分减少超过70%，期前收缩次数减少超过90.0%；
有效：症状评分减少30%～70%，期前收缩次数减少75.0%～90.0%；
无效：症状评分减少不足30%或评分增加，期前收缩次数减少不足75.0%。
（2）心律失常指标：
24 h 动态心电图检查比较治疗前、后2组患者室性期前收缩、房性期前收缩、交界性期前收缩次数。
（3）左室重构指标：超声心动图检查比较治疗前、后2 组患者左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter， LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter， LVESD）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall， LVPW）、室间隔厚度（interventricular septal thickness， IVST）。
（4）QT离散度：24 h 动态心电图比较治疗前、后2 组患者心率变异性［R-R 间期标准差（standard deviation of RR intervals， SDNN）、每5 min R-R 间期均值标准差（all 5-min mean normal RR intervals， SDANN）和相邻 R-R 间期差值均方根（root mean square of successive RR interval differences， RMSSD）］和 QT 离散度（QT dispersion，QTd）。
（5）不良反应：观察2 组治疗期间胃肠道反应、眩晕、头痛和失眠等不良反应发生情况。
（6）预后情况：治疗结束后6 个月进行随访，比较2 组恶性心律失常发生情况以及心率控制情况，随访时间截止至2022年3月。
1.5 统计学分析数据采用SPSS 24.0 进行统计学分析。
符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验，等级资料进行独立样本的秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 2 组患者临床疗效比较治疗后，观察组胸闷气短、呼吸急促、心悸评分均低于对照组（P＜0.05），观察组总有效率86.96%，高于对照组的67.39%（P＜0.05）。
见表 2～3。
表2 2 组症状评分变化比较（ ）
表2 2 组症状评分变化比较（ ）
注：
与同组治疗前比较， *P ＜0.05；
与对照组比较， ＃P ＜0.05。
症状评分（分）组别 时间胸闷气短 呼吸急促 心悸观察组 （n ＝46） 治疗前 4.09 ±0.68 3.54 ±0.51 4.13 ±0.72治疗后 1.85 ±0.35*＃ 1.60 ±0.26*＃ 1.87 ±0.34*＃对照组 （n ＝46） 治疗前 3.93 ±0.69 3.65 ±0.60 4.04 ±0.81治疗后 2.11 ±0.38* 1.96 ±0.34* 2.17 ±0.42*
2.2 2 组患者心律失常指标比较治疗后， 2 组患者室性期前收缩、房性期前收缩和交界性期前收缩次数均明显减少（P＜ 0. 05），观察组低于对照组（P＜0.05）。
见表 4。
表4 2 组患者24 h 心律失常指标比较（ ，次）
表4 2 组患者24 h 心律失常指标比较（ ，次）
注：
与同组治疗前比较， *P ＜0.05；
与对照组比较， ＃P ＜0.05。
组别 时间 室性期前收缩 房性期前收缩 交界性期前收缩观察组 （n ＝46） 治疗前 6 489.17 ±973.61 6 037.78 ±956.40 1 031.24 ±49.92治疗后 1 446.98 ±118.93*＃ 1 837.98 ±363.55*＃ 109.12 ±30.68*＃对照组 （n ＝46） 治疗前 6 518.64 ±954.19 6 177.02 ±834.74 1 024.19 ±45.79治疗后 2 412.23 ±379.28* 3 154.53 ±417.42* 281.93 ±36.97*
2.3 2 组患者左室重构指标比较治疗后， 2 组患者的 LVEDD、 LVESD、 LVPW、 IVST 均显著降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05）。
见表 5。
表5 2 组左室重构指标比较（ ， mm）
表5 2 组左室重构指标比较（ ， mm）
注：
与同组治疗前比较， *P ＜0.05；
与对照组比较， ＃P ＜0.05。
组别 时间 LVEDD LVESD LVPW IVST观察组 （n ＝46） 治疗前 47.28 ±4.05 35.68 ±4.58 9.84 ±1.39 10.31 ±1.57治疗后 45.09 ±4.26*＃ 30.15 ±3.92*＃ 9.17 ±0.89*＃ 9.25 ±1.76*＃对照组 （n ＝46） 治疗前 48.43 ±4.31 34.95 ±5.81 9.88 ±1.18 10.43 ±1.49治疗后 46.92 ±4.48* 32.13 ±4.48* 9.59 ±0.97* 9.96 ±1.08*
2.4 2 组患者动态心电图比较治疗后， 2 组患者SDNN、 SDANN 和 RMSSD 升 高， QTd 降 低 （P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）。
见表 6。
表6 2 组动态心电图比较（ ， ms）
表6 2 组动态心电图比较（ ， ms）
注：
与治疗前比较， *P ＜0.05；
与对照组比较， ＃P ＜0.05。
心率变异性组别 时间QTd SDNN SDANN RMSSD观察组 （n ＝46） 治疗前 90.32 ±10.39 83.86 ±9.16 43.28 ±6.83 56.91 ±1.84治疗后 118.05 ±17.26*＃ 123.18 ±20.67*＃ 58.51 ±5.23*＃ 43.09 ±1.95*＃对照组 （n ＝46） 治疗前 89.76 ±9.81 82.361 ±8.67 41.08 ±7.56 55.75 ±2.44治疗后 100.57 ±16.20* 92.54 ±14.72* 52.34 ±6.37* 50.67 ±1.71*
2.5 安全性评价治疗期间，观察组出现1例胃肠道反应（2.17%），对照组出现1例眩晕和1例胃肠道反应（4.35%），不良反应率差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.6 2 组患者预后比较治疗结束6 个月中，观察组出现持续性室性心动过速、室颤等恶性心律失常2例（4.35%），平均静息心率为（65.23 ±6.15）次·min-1，对照组出现恶性心律失常8例（17.39%），平均静息心率为（70.58 ± 5.97）次·min-1，观察组治疗结束 6个月内恶性心率失常发生率和平均静息心率均低于对照组（P＜0.05）。
表3 2 组临床疗效比较［例（%）］
冠心病并发心律失常可能会进一步加重心脏负担和心肌损伤进程，常用药物为β 受体阻滞剂，通过与心肌细胞、心脏淋巴结组织和其他心脏传导通路组织中的β1 受体结合，增加细胞内钙离子浓度，降低心脏的收缩力。
β1 受体受到阻滞后，窦房结、房室结以及心室肌肉放电降低，心率和心脏收缩力减少，能够延长舒张期增加冠状动脉血流量［9-10］。
美托洛尔是一种临床常见的β1 受体阻滞剂，研究表明在患有房颤复律的患者中，美托洛尔不良反应的发生率是安慰剂或不接受治疗患者的3 倍［11］，意味着其安全性有待提高。
中医治疗是目前临床各科的常用手段，在提高西药治疗冠心病效果的同时，降低药物毒副作用［12］。
中医认为冠心病属于“胸痹”范畴，与心、肝、脾、肺、肾、均相关，老年患者精血脏气衰微，气虚无力推动血脉，运行不畅，痹阻心胸；
阴虚不能滋养心脉，导致胸痹；
瘀血、寒凝、痰浊等病理产物可以进一步痹阻心脉，因此老年冠心病心律失常患者多为本虚标实，治当益气养阴、活血化瘀、通络止痛。
本研究中通过接受参松养心胶囊治疗，老年冠心病心律失常患者室性期前收缩、房性期前收缩、交界性期前收缩次数均显著降低，临床有效率为86.96%，高于单纯西药治疗患者，这与过去的研究结果一致［13］分析原因，一方面美托洛尔可通过阻滞β1 受体激活，提高冠状动脉灌注量，减少心肌缺氧范围，因而降低心律失常发生率，另一方面参松养心胶囊的治疗作用，主要组成包括人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁、桑寄生、赤芍、虫、甘松、黄连、五味子和龙骨，其中人参补气养血安神，麦冬养阴清心，山茱萸、桑寄生补益肝肾，酸枣仁养心安神，赤芍、虫散瘀止痛，甘松理气止痛，黄连清泻心火，五味子益气宁心，龙骨镇心安神，诸药配伍共奏养阴生津、活血化瘀、宁心安神之功。现代药理学研究表明人参中的人参皂苷具有治疗动脉粥样硬化、心律失常、心肌缺血和逆转心室重构的作用，甘松中的活性化合物可通过FoxO 信号通路和cGMP-PKG 信号通路等干预心律失常［14-15］，笔者认为参松养心胶囊可能是通过以上药物的药理学作用治疗冠心病心律失常。
既往研究表明， Meta 分析表明参松养心胶囊联合美托洛尔可提高对冠心病心律失常的临床疗效，降低缺血发生和B 型脑钠肽水平［16］，以上证据从传统中药配伍和现代药理学两方面证实了本研究结果中参松养心胶囊治疗老年冠心病心律失常患者效果更为显著。
冠心病患者出现左室重构是由于各种细胞和细胞因子介导的炎症反应引起，最终导致心肌细胞外基质降解和梗死壁扩展，左室重构与心力衰竭和心律失常等因素相关［17］，对患者生存产生严重负面影响。
本研究中经由参松养心胶囊治疗，老年冠心病心律失常患者 LVEDD、 LVESD、 LVPW、 IVST 均降低，表明左心室结构逐渐恢复，这与商丹等［18］的研究结果一致，可能与参松养心胶囊中人参、麦冬、丹参等药物的联合抗炎作用，赤芍、虫活血化瘀，改善血流动力学的作用有关。
QT 离散度是指心电图中QT 间期最长和最短的差值， QT 间期为心室复极过程， QTd 反映了心室复极的异质性， QTd 越长表明存在心血管问题以及自主神经功能受损，研究表明， QTd 增加与因院外心脏骤停的住院患者预后更差相关［19］。
本研究中经由参松养心胶囊治疗，老年冠心病心律失常患者心率变异性指标和QTd 均显著改善，这与马瑶［20］的研究结果类似，本研究发现参松养心胶囊治疗具有改善冠心病心律失常患者心率变异性和QTd 的作用，分析原因可能与麦冬、酸枣仁、五味子和龙骨等药物宁心镇静安神的功效相关。
且在整个治疗过程中，不良反应的发生率较低，表明该药物的安全性较高。
冠心病患者发生恶性心律失常而引起死亡风险较高，需及时随访以评价患者预后。
研究表明，心率是健康人群以及心脑血管疾病患者发生不良事件的独立预测因子，心率增加与血压升高、代谢紊乱相关［21］。
除上文指标以外，本研究还评估了2 组远期预后以进一步明确参松养心胶囊的治疗作用。
本研究在治疗结束6 个月时，对2 组患者进行随访，发现参松养心胶囊治疗后患者恶性心律失常发生率和静息心率均低于对照组，表明参松养心胶囊治疗冠心病心律失常患者的远期预后较好，目前尚无类似研究可进行比较。
分析原因，可能是由于参松养心胶囊联合美托洛尔在患者住院治疗期间，对静息心率的控制作用更佳；
另一方面，参松养心胶囊中的人参、麦冬等药物的补益作用能够扶助正气，因而能更好地抗御病邪，降低了远期恶性心律失常的发生率，改善了患者远期预后。
综上所述，参松养心胶囊治疗老年冠心病心律失常具有显著疗效，同时可改善患者心室重构和QTd，具有较高的安全性。
本次的不足之处在于研究对象仅来源于四川地区，具有一定的地域局限性，且未探究具体作用机制，未来将扩大研究对象来源和样本数量，进一步开展机制研究。
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