杨美君
原发性呼吸暂停(apnea of prematurity,AOP)是早产儿常见病,出生胎龄＜29 周的早产儿AOP 的发生率＞90%［1］。反复发作的呼吸暂停可增加患儿的死亡率和致残率［2］,其治疗一直是新生儿领域的重要课题。治疗AOP 的关键是维持规律且有效的呼吸,临床上常用经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)来进行呼吸支持,该种通气模式持续提供恒定压力的混合气体,需要患儿有一定的自主呼吸能力,部分早产儿自主呼吸弱,易通气失败改为气管插管有创呼吸机辅助呼吸。无创双水平气道正压通气(biphasic positive airway pressure ventilation,BiPAP)在呼吸支持的过程中提供与患儿自主呼吸相协调的双水平气道压力,呼气时气流压力低(低压水平),吸气时提供叠加在其上的混合气流(高压水平),二者可以独立调节,间歇变化的喉部压力有利于刺激产生自主呼吸［3］。为明确BiPAP 通气模式是否能更有效地缓解AOP,本实验将患儿分为两组,分别用上述无创通气模式进行呼吸支持,结果报告如下。
1.1 一般资料 选取2021 年1～10 月福建省立医院收治的54 例早产儿作为研究对象。纳入标准：①出生胎龄28～36+6周；
②符合AOP 诊断标准(呼吸停止时间＞20 s,伴有心率减慢 ＜100 次/min,或出现青紫、SaO2降低)［4］；
③反复呼吸暂停,药物治疗无效,需无创呼吸机辅助通气。排除标准：①合并出生时窒息者；
②合并先天性畸形、染色体异常、遗传代谢性疾病者；
③合并严重感染者；
④其他继发性呼吸暂停者；
⑤治疗期间自动出院或死亡者。本研究通过医院伦理委员会审批,患儿家属均知情同意。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组,各27 例。两组患儿性别、胎龄、出生方式、出生体重、使用肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较［n(%),］
表1 两组一般资料比较［n(%),］
注：两组比较,P＞0.05
1.2 方法 两组患儿入院后均给予常规治疗及枸橼酸咖啡因兴奋呼吸。观察组患儿给BiPAP 模式无创通气(呼吸机生产厂家：VIASAS,型号：Infant Flow SIPAP),初调参数：吸气时间(Ti)0.40～0.45 s,呼吸频率(RR)30～40 次/min,呼 气末正压(PEEP)4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸气峰压(PIP)8～12 cm H2O,吸入氧浓度(FiO2)0.21～0.40；
参数调节依据：SaO2和血气分析,维持SaO288%～93%,PaO2＞50 mm Hg,PaCO2＜50 mm Hg；
撤机指标：患儿呼吸稳定,无反复呼吸暂停,PEEP≤3 cm H2O,PIP≤6 cm H2O,FiO2＜0.3,血气分析无异常持续24 h。对照组患儿给予NCPAP 模式无创通气(呼吸机生产厂家：VIASAS,型号：Infant Flow System),初调参数：PEEP 3～8 cm H2O,FiO20.21～0.40；
参数调节依据同观察组；
撤机指标：PEEP≤4 cm H2O,FiO2≤0.25,患儿无反复呼吸暂停,血气分析无异常持续 24 h。
1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组治疗前及治疗24 h 后的PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值。②两组患儿治疗效果比较：治疗24 h 后,呼吸暂停未再发作认定为显效；
治疗72 h 后,呼吸暂停未再发作为有效；
治疗72 h 后仍观察到反复呼吸暂停,病情加重认定为无效。总有效率=显效率+有效率。③两组患儿病程中使用无创呼吸机辅助通气时长、总用氧时长。④两组患儿不良反应(鼻黏膜损伤、腹胀、气胸)发生率。⑤两组患儿并发症(颅内出血、支气管肺发育不良、新生儿坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变)发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前及治疗24 h 后的血气指标比较 治疗前,两组PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；
治疗24 h 后,两组PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均较治疗前改善,且观察组PaO2、SaO2、pH 值高于对照组,PaCO2低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组治疗前及治疗24 h 后的血气指标比较()
表2 两组治疗前及治疗24 h 后的血气指标比较()
注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；
与对照组治疗24 h 后比较,bP＜0.05
2.2 两组疗效比较 观察组总有效率92.59%高于对照组的70.37%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组疗效比较［n(%)］
2.3 两组辅助通气时间、总用氧时间比较 观察组辅助通气时间、总用氧时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。
表4 两组辅助通气时间、总用氧时间比较(,d)
表4 两组辅助通气时间、总用氧时间比较(,d)
注：与对照组比较,aP＜0.05
2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组鼻黏膜损伤、腹胀、气胸发生率高于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。
表5 两组不良反应发生情况比较［n(%)］
2.5 两组并发症发生情况比较 观察组颅内出血、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。
表6 两组并发症发生情况比较［n(%)］
早产儿脑干呼吸中枢与心肺中枢发育不成熟,易引起AOP,发作时频繁缺氧可能导致缺氧缺血性脑病、猝死,严重影响患儿生存率及远期生活质量［5］,需要及时干预。有文献报道,＜34 周的早产儿中有25%需要通气支持以应对反复发作的呼吸暂停［6］,目前临床上最广泛使用的通气支持方式为NCPAP［7］。NCPAP通过提供持续的压力来扩张气道、稳定呼气末肺容量、减少PS 消耗、增加肺部气体交换,以达到改善氧合、缓解呼吸暂停的作用［8］,但其所提供的压力较低,刺激产生自主呼吸的能力差,呼吸微弱的早产儿容易出现通气失败,需改为气管插管、有创呼吸机辅助通气［9］,增加了慢性肺部损伤的风险。近年来,越来越多的临床研究认为BiPAP 模式辅助通气可作为传统NCPAP 的替代品。BiPAP 模式在吸气时提供一个较高的压力,能够更好地协助患儿克服气道阻力、降低呼吸功、改善通气/血流比例、提高通气效率；
呼气时平稳切换为一个较低的压力,在增加功能残气量、防止肺泡萎陷的同时不限制自主呼吸,有利于CO2的排出；
喉间的气流压力变化可刺激产生周期样呼吸,有利于减少呼吸暂停的发生［10-12］。但也有学者认为,高压力通气支持会增加气管插管的几率及并发症风险,如Feng 等［13］提出,当呼吸支持压力≥10 cm H2O 时,反而会降低肺顺应性、减少肺血流量,从而增加插管风险；
Capasso 等［14］发现 BiPAP 能增加气胸的发生率,当通气压力为8 cm H2O 时,出生胎龄25～28 周的早产儿气胸发生率达10%,胎龄29～32 周早产儿的气胸发生率高达23%；
Lee 等［15］也认为,BiPAP 通气模式对于中、晚期早产儿呼吸支持效果与NCPAP 模式相近且安全性较差,更建议使用NCPAP 模式进行早产儿初始呼吸管理。
为对比两种通气模式的有效性及安全性,本研究对AOP 患儿分别使用上述两种模式辅助通气。结果显示,治疗24 h 后,两组PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均较治疗前改善,且观察组PaO2、SaO2、pH 值高于对照组,PaCO2低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。提示BiPAP 模式更有助于改善缺氧及CO2潴留,这可能是由于提高吸气峰压能更好地扩张肺泡,增加气体交换,同时吸气末峰压与呼气末压力差可刺激呼吸,增加分钟通气量,提高通气效率［16］。观察组总有效率92.59%高于对照组的70.37%,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组辅助通气时间、总用氧时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明两种通气模式虽然在一定程度上都能缓解AOP,但是BiPAP 能够更好地促进各项指标的恢复、缩短机械通气及吸氧时间,治疗效果更好。此外两组患儿不良反应和并发症的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05),这与Capasso等［14］研究发现不同,说明适度增加吸气压力并不会增加气胸等发生几率。
综上所述,较之NCPAP 模式,BiPAP 能够更好地改善患儿各项血气指标、缓解AOP 症状,缩短机械通气及用氧时间,同时并未增加不良反应和并发症的发生率,值得临床推广。
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