★方建和 刘红宁 颜冬梅 熊德梁（.江西中医药大学中医学院/生命科学学院 南昌 330004；
.江西中医药大学院士工作站 南昌 330004）
“食养”首载于《素问·五常政大论》，其云：“大毒治病，十去其六……无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽行复如法。”食，泛指谷、肉、果、菜等已形成饮食习惯之物，在此处有饮食之意。养，《康熙字典》引《玉篇》云：“育也，畜也、长也。”可见，食养是一个以饮食调养为主的综合过程。《内经》此段经文中食养之意，历代医家的解读较为统一，大体意思如李中梓所言：“病虽去而有未尽去者，当以饮食养正，而余邪自尽。若药饵太过，便伤正气。”［1］44即在病势已去大半之时即可停止用药，而改用饮食调养的方法调理机体正气，以祛余邪。然而，《内经》对食养的应用定位是否仅停留在祛除余邪的单一层面，其背后是否有着更深层次的思想与内涵？本文拟以《内经》为线索，辅以后世大家的部分解读，并结合一定的历史与文化背景，对《内经》食养的思想与文化内涵进行解读。
《内经》明确提出，即使是用无毒之药治疗疾病，也要在十去其九的阶段停用，此则与《神农本草经》关于“上药”的“多服、久服”不伤人说法有所不同，具有更为谨慎的用药态度［2］。所谓“不尽行复如法”，《内经》宁愿冒着余邪不能尽去的风险，也要优先考虑食养祛余邪的方案，其用药之谨慎可见一斑。其用药态度的形成可从医学与历史文化两个方面讨论。
首先，就医学认知而言，传统中医有着极其谨慎的用药态度和严谨的用药方法，从李东垣《脾胃论·用药宜禁论》中所总结的“时禁”“经禁”“病禁”“药禁”中可窥见一斑［3］。至于无毒之药为何犹不能久用，原因主要有二：其一，药的偏性更强，久用反而容易造成正气的损伤。《素问·至真要大论》云：“久而增气，物化之常。气增而久，夭之由也。”李中梓以黄连为例，对此经文作出了较为合理的注解，即：“如黄连之苦，本入心泻火，多服黄连反助心火。故五味各归，久而增气，气增必夭折。”［1］43祛疾是一个依靠药物以偏纠偏，调和阴阳的过程；
若阴阳既和而犹用之，会因增气太过而适得其反。其二，药既是以偏纠偏之物，应用就必须精准，否则后患无穷；
而病势往往千变万幻，做到辨证的精准何其难哉，鲜有一方、一药可通治一病之理。如陈嘉谟认为黄连“惟初病气实热盛者，服之最良，而久病气虚发热，服之又反助其火也”［4］。可见其对用药精准要求之高。
其次，就历史与文化角度而言，至少在汉代以前，除了神仙家流，主流文化对药是存有敬畏心态的。如《论语·乡党》记载了孔子拜受康子馈药一事，其云：“丘未达，不敢尝。”［5］这种对药物的敬畏态度或与药的发现和发展历史有关。如《尚书·说命上》云：“若药弗暝眩，厥疾弗瘳。”［6］暝眩即眩晕之意，即若服药没有出现类似于眩晕一类的反应，那么病将难愈，反映了早期人们对用药治病过程的朴素认识。又如《周礼·天官冢宰》所云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”［7］对所有药物均冠以“毒药”之名。盖早期药物的应用或是从一些容易引起机体明显反应的毒烈之品开始。
所谓“无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之”，基于用药的谨慎态度，《内经》提出了以食养祛除余邪的疾病治疗方案。经文中类似的论述还有如《素问·六元正纪大论》中关于孕期，即“妇人重身”，是否可用药的讨论，其最终结论是在保证对症治疗的前提下可以用药，即“毒之”，但必须是“衰其大半而止”［8］338。这实质上即为中医“中病即止”治疗原则的应用。
“中病即止”治疗原则是传统中医的重要治疗原则，是实现“治未病”思想的重要方法，其主要强调对疾病的治疗当适可而止，以免过度治疗造成不必要的健康损失或者适得其反难以康复；
这在《内经》和后世方书中均多有反映。如《伤寒论》十枣汤证“得快下利后，糜粥自养”，反映了仲景对《内经》“食养尽之”的应用。而《伤寒论·桂枝汤证》所云“温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，则是避免过度治疗的重要举措。据《三国志·方技传》记载，华佗在传授吴普五禽戏时曾言：“体中不快，起作一禽之戏，因上著粉，身体轻便，腹中欲食。”［9］“因上著粉”即汗出而不流动，若施粉于身，即“著”而不流之意，强调了运动导引之法也要适可而止。可见，用药治疗也好，运动治疗也罢，皆不能过，以免适得其反造成正气的损伤。
因此，以食养祛余邪的方法就显得非常重要。食养何以能祛余邪？《灵枢·五味》有云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五藏。别出两行，营卫之道……谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”故食是胃气之源、营卫之根本，若营卫之道得以充盛，则可在邪去大半的基础上通过饮食调养的方法盛营卫而祛余邪，此其一；
其二，食本身亦有性味之偏，其治病之功与药本无二致，所不同者，唯稍平和而已。
食养的实质，即是通过饮食调养的方法扶持机体正气，从原理上而言，仍是需要以“三因制宜”原则为指导，此则与药物治疗并无二致。若从该角度出发，那么食养不仅可用于祛除余邪，也可用于缓解病势甚至是疾病的治疗。《内经》没有食养治疾的专论，但其中一些散在的论述仍值得研究。如《素问·脏气法时论》有云：“肝苦急，急食甘以缓之。”张介宾注曰：“肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，反为所苦，故宜食甘以缓之。”［10］208张注清晰地解释了甘味能缓肝急的原理。但值得注意的是：其一，对于部分人群而言，四时节气的变化也有可能引起肝气急。本篇名为《脏气法时论》，所谓“合人形以法四时五行而治”，又《素问·五常政大论》有“必先岁气”之说；
肝气急，也有可能与当年或春季木气太过有一定关系。其二，《内经》在论及五味之时并未将食和药分开，如《素问·六节藏象论》“天食人以五气，地食人以五味”，此处之五味明显指的是食物。《灵枢·五味》有云：“肝色青，宜食甘，秔米饭、牛肉、枣、葵皆甘。”张介宾认为：“此下言藏气所宜之味也。”并说《脏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”即此意［10］146。情志和时气皆能导致肝气急，肝气急则其气有余，气有余则致本脏色显，故此言肝色青者，病色也。故而依《内经》之旨，对于到了春季肝苦急的人群而言，若食用甘味食物以缓肝气，再辅以情志调养或药物治疗，可以达到治病祛疾或缓解病情的作用。
食和药均具有性味之偏，故而亦有治病祛疾之功。不同的是，相对于药，食的性味更加平和，朱丹溪称之为“自然冲和之味”［11］，可谓深谙食物性味之道。文献显示，部分疾病正是需要依赖食所独有的“自然冲和之味”进行养疗。据《史记·扁鹊仓公列传》记载：时（西汉）齐文王刘则患气喘、头痛、目视不明，在当时的医生用灸法治疗之后即“病笃”，最终年不过二十而亡。淳于意在分析该案例时甚至认为文王“非病也”［12］。首先，他指出齐王气喘的原因是“肥而蓄精，身体不得摇，骨肉不相任”，即过度肥胖及缺乏运动所致；
其次，他指出齐王在年不过二十的情况下“方脉气之趋也而徐之，不应天道四时”，即在如此年轻之时，其脉气应该是较为迅疾但却缓慢，这是不正常的。结合以上两点，淳于意认为最好的治疗方法应该是“调饮食，择晏日，车步广志，以适筋骨肉血脉，以泻气”，即通过合理的饮食、适当的运动和情志调养，将困于其体内之气慢慢泻出，而“法不当砭灸，砭灸至气逐”。最终，淳于意得出齐王的死因：即当时的医者贸然运用灸法的过度治疗行为导致了齐王“神气争而邪气入”。《老子》曰：“治大国若烹小鲜。”小鱼易烂，烹煎过程中不可常翻动；
齐文王此时健康状况即是一条小鱼，经不起针药的搅动，而食具有“自然冲和”之味，故其治疾，若烹小鲜然。
《内经》一书首见于《汉书·艺文志》，而《史记》无载，故而其书当成于前汉。钱穆先生认为，自董仲舒吸取邹衍之部分学说而成就汉初之经学以来，汉代学风为之一变，是时“天人相应”之说深入人心，《内经》亦然［13］。但《内经》之“天人相应”更多地强调自然与人体健康的关系，受董生“拘牵迂怪”（钱穆语）之说的影响相对较少，反而与《老子》“道法自然”之意较合。
《内经》认为，久病初愈的虚损人群应该采取饮食和情志调养的康养方案，待时气一至，即可自然康复。《素问·五常政大论》云：“其久病者，有气从不康，病去而瘠，奈何？”张介宾注曰：“谓气已顺而身犹不康，病已去而形则瘠瘦。”［10］158《释名》云：“五达曰康。康，昌也，昌盛也，车步倂（并）列并用之，言充盛也。”［14］故而“康”字于此处或为充盛之意，“气从不康”即气虽已顺但仍是不足。气力不足、身形羸瘦是久病初愈之人最常见的表现。对此，《内经》给出了相应的调养方案。其云：“养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长。”意即久病初愈之人，虽然身形羸弱，气力不佳，但只要加以合理的饮食与情志调养，并不妄自消耗，待时气一至，即可自然康复。文中概无涉及针药之言。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》云：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。”邪在太阳，若七日以上自愈，是因为邪在太阳本经已经走到了尽头，而没有进一步传到阳明经。可知，疾病有自愈的可能。又，“风家，表解而不了了者，十二日愈”。太阳病中风证的人，表证解除后，身体还感到不适，到12天才会完全恢复。可见，邪去后的恢复也需要有一定时间。以上两种状况，仲景皆未提用药，似与《内经》之旨较合。
《内经》该种康养方案的思想源头，在其后文所提出的“化不可代，时不可违”一句中。化，王冰注曰：“造化也。”［8］308《庄子·大宗师》曰：“阴阳于人，不翅于父母……今一以天地为大炉，以造化为大冶，恶乎往而不可哉？”郭象注曰：“自古或有能违父母之命者矣，未有能违阴阳之变而距昼夜之节省者也。”成玄英疏曰：“阴阳造化，何啻于二亲乎……拒于阴阳，未之有也。”［15］故造化即谓阴阳五行四时之化也，这是不可拒的外在影响因素。关于“化不可代，时不可违”之意，王冰注曰：“夫生长收藏，各应四时之化，虽巧智者亦无能先时而致之，明非人力所及。”［8］308人力，即指针药而言。“化不可代，时不可违”指出万物的生长收藏皆应四时阴阳五行的变化规律而进行，这是人力所替代不了的；
并似是对急于用药的康养行为提出了警告。明·李梴在论人至中年后形成虚损之保养时认为：“兴阳补剂服之，则潮热不胜；
专服浊降之药，虽暂得清爽，久则中气愈虚，血无生化。所以只得于饮食上调节。”［16］指出了中年后虚损之人不可妄用药物的原因。因此，康养既非用药，那么合理的食养是非常重要的。但正如现代营养学尤其强调愉悦就餐和科学就餐的重要性一样，食养亦非简单的饮食结构的选择，而是一个与内心和、与天地和的综合调养过程。
然而，关于病后的调养问题，历代医家有不同见解，其问题似乎主要表现在补剂的应用上。如张子和认为：“弱而病，病而愈，愈而后不必复其旧矣。是以有保养之说……慎语言，节饮食是矣。”［17］认为体质较弱之人，病后不需急于“复其旧”，而应采取“慎语言，节饮食”的方法保养，与《内经》之意较合。而张介宾却认为：“养之和之者，又将何所为乎？谓非以人力而赞天工者乎？其说不然也。”［10］158对《内经》此说提出了疑问。清代普陀山僧医心禅对张介宾喜用温补之剂的行为提出疑义，认为：“张仲景为立方之祖，观《伤寒论》及《金匮》二书，其方皆是治病，补剂之方甚少。后贤惟张子和得之，病去则教人以糜粥调养，与《内经》之旨不相违悖。”［18］
综上，药食同源，食和药均具有性味之偏，均有祛疾之功，因而同属于本草之列。相对于药，食虽大部分性味稍和，却具有更高的安全性。《内经》充分利用食的特点提出了食养的概念，是其治未病思想的体现。治未病思想是传统文化中持本应势思想在医道上的反应。所谓“本”，就人的生命体而言，则神、气、形而已。《老子》曰：“治人事天莫若啬……是谓深根固柢，长生久视之道也。”啬者，吝啬之意。根本不可妄耗，所以要啬。“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”养生之道，啬于精神之耗，故病不来；
“食养尽之，无使过之”，治病之道，啬于针药之极，故正气不伤。所谓“势”，《老子》曰：“道生之，德畜之，物形之，势成之。”就健康而言，势既包含了四时阴阳五行之变，也包含了病势。《内经》于势的应用，首先表现在其运气学说之中，所谓“应时而养，与天地俱”；
其次则表现在治疗方法的灵活性，所以当药则药，当食则食，当针则针，当待时则待时，概无定式。在持本应势的治未病思想指导下，《内经》之于食养的应用亦无定式，既可用于祛余邪，又可用于治疾病或缓病势，还可用于愈后的康养。《素问·宝命全形论》有云：“人以天地之气生，四时之法成”，食养者，禀“自然冲和”之资合于人身之道也。
——读《黄帝内经百年研究大成》浙江中医杂志(2019年2期)2019-01-06浅谈“生病起于过用”与养生中国民族民间医药·下半月(2014年12期)2015-01-15