武亚东，赵宁
(首都医科大学附属北京友谊医院 普通外科分中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050)
原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism, PHPT)是一种常见的内分泌疾病，由一个或多个甲状旁腺组织异常代谢或过度分泌甲状旁腺激素所致的全身骨代谢疾病，外科手术是目前的主要治疗策略。Gagner[1]于1996年曾首次报道内镜下行甲状旁腺切除手术，在此之后，腔镜甲状腺及甲状旁腺手术得到了迅速发展。在既往腔镜甲状腺手术熟练开展的基础上，首都医科大学附属北京友谊医院开始开展经全乳晕腔镜甲状旁腺手术。本文作者回顾性分析了作者所在医院从2018年1月至2020年10月期间7例进行全乳晕腔镜入路手术治疗PHPT病人的临床及随访资料，探讨其安全性及有效性。
1.1 一般资料
接受经全乳晕腔镜入路甲状旁腺切除术的7例患者均为女性，年龄38～60岁，平均为(53.14±7.65)岁，病程为1个月至3年，仅体检化验发现血钙升高，而无任何临床表现及症状。所有病人术前检测全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone, iPTH)为92.84～687.20 pg·ml-1，平均(251.95±223.82)pg·ml-1(参考范围11～62 pg·ml-1)；
血钙为2.56～3.41 mmol·L-1，平均(2.77±0.29)mmol·L-1(参考范围2.11～2.52 mmol·L-1)。其中1例合并结节性甲状腺肿，3例 合并高血压病。术前向所有病人及家属详细交代病情、手术风险及预后，并签署手术知情同意书。所有手术均由同一术者完成。
1.2 手术指征及禁忌证
经全乳晕腔镜入路甲状旁腺切除的具体手术指征，目前尚未有很强的临床及循证医学证据支撑。对于有强烈美容要求意愿的PHPT病人，其有较严格的手术指征：(1) 明确有甲状旁腺功能亢进，高频超声检查提示至少1个甲状旁腺增大，且术前定位病变甲状旁腺位于颈部；
(2) 病人对手术完全知情同意，并有强烈的美容意愿，主要为女性患者。手术禁忌证：(1) 曾接受过颈部手术、有颈部放疗病史及颈部短平者；
(2) 合并严重桥本甲状腺炎的巨大甲状腺者；
(3) 通过术前定位，病变甲状旁腺位于颈部以外位置者；
(4) 患有严重的心脑肺等功能性及器质性疾病，术前评估无法耐受全身麻醉及手术者[2-3]。
1.3 术前定位诊断
甲状旁腺在数量及位置方面变异颇多，有文献报道其异位比率最高可达30%[4]，故术前准确判定甲状旁腺的数量和位置是手术成功的前提及重要保障。目前术前定位病变甲状旁腺常用的影像学检查方法有高频超声、99mTc标记的甲氧基异腈(99mTc-MIBI)、单光子发射计算机断层摄影术联合CT扫描图像融合技术(SPECT/CT)等。通过上述定位方法，作者术前对7例病变甲状旁腺均进行了准确定位，其位置及数量分别为右上位1例，左上位2例，右下位3例，左下位1例。
1.4 手术切口及入路
7例病人均采取经全乳晕腔镜入路行甲状旁腺切除术(图 1)。全乳晕入路戳孔位置的选择(图1)分别位于右侧乳晕外侧、内侧和左侧乳晕内侧，其中右乳晕内侧戳孔点放置观察镜，而另外两个戳孔点则作为操作镜使用。观察镜位于右侧乳晕内侧，偏离中线(图1A)，观察镜trocar可通过向胸正中线位置牵拉进而消除偏离角度，使手术操作更加顺畅(图1B)。术前在体表对病变甲状旁腺位置、手术路径及皮瓣游离范围进行标记。手术入路的选择路径同经全乳晕腔镜甲状腺手术入路[5]。
A.观察镜偏离中线；
B.向中间牵拉可消除观察镜偏离图1 全乳晕入路3个戳孔位置点的选择A.The observational lens deviates from the center line; B.Pulling towards the center can eliminate the deviation of the observational lensFig 1 Selection of three puncture locations in the breast areola endoscopic approach
1.5 麻醉及手术方法
全身麻醉后病人取仰卧位，头充分后仰，暴露颈部术野。连接神经监测仪。术野常规消毒铺巾，在胸壁下注入膨胀液(0.9%生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg)约100 ml，取双侧乳晕及胸壁正中近一侧乳房边缘3个切口，分别为0.5、0.5、1 cm。从中间切口向上方分离皮瓣至胸骨切迹，置入穿刺器并充气，气压为8 mmHg，在观察镜引导下两侧乳晕切口置入穿刺器，扩大皮下间隙，将颈阔肌分离至术野上方，分离范围上至甲状软骨上角水平，两侧至胸锁乳突肌中份。沿颈白线纵向切开，将腔镜拉勾由皮瓣外方置入，向外上方牵拉颈前肌，充分显露甲状腺，尽量保留甲状腺上下极血管和甲状腺下动脉，将腺体向内侧掀起，游离并寻找病变侧甲状旁腺，完整切除病变甲状旁腺，切除过程中注意保护神经及正常甲状旁腺，整个操作过程中神经信号探测正常，取出标本送病理。术野仔细止血，术区生理盐水冲洗后吸引器吸净，颈前间隙留置负压引流管1根，经一侧乳晕切口引出并固定，切口皮下缝合，手术结束。术后安返病房，手术入路区域毛巾包裹冰袋局部压迫。
1.6 术后处理
术后给予心电监护、吸氧，观察有无呼吸困难、颈部皮下气肿、出血、声音改变、饮水呛咳、面部感觉异常、手足抽搐等表现。术后定期检测iPTH、血钙。
1.7 随访
采用电话、门诊、微信等方式进行术后随访。总随访时间为13～46个月。术后切口满意程度采用自我评价方式，切口美容效果分为一般、满意和非常满意。
2.1 手术结果及病理检查
7例病人均在全乳晕腔镜入路下顺利完成手术，无中转开放手术，手术时间为80～135 min，平均(102.14±21.77) min;住院时间为4～7 d，平均(5.43±1.13) d。术后第1日iPTH为7.32～28.24 pg·ml-1，平均(20.30±7.06) pg·ml-1,血钙为2.10～2.43 mmol·L-1，平均(2.24±0.12) mmol·L-1，所有值均降至正常范围。术中共切除7枚甲状旁腺，直径为1～4 cm，平均(2.33±1.17) cm。术后病理结果回报，其中病理诊断为甲状旁腺腺瘤5枚，甲状旁腺增生2枚。
2.2 手术并发症
所有病人经术后严密观察，均未发现有颈部及胸部皮下气肿出现，均无术后感染、术区出血及颈部血肿发生，均未出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难及窒息等神经损伤的相关并发症。术后有3例病人出现手足及口周麻木等低钙血症表现，通过给予静脉及口服补钙后未再出现上述症状。
2.3 随访
随访期间7例病人均无骨质疏松、骨痛等症状，无复发病例。术后所有病人均对该术式的美容效果表示非常满意。
近几十年来，随着体检的常规开展，颈部彩超和血钙检测的普及，PHPT的患病率呈逐渐上升趋势[6]。PHPT好发于绝经后女性。有文献[6-7]报道，PHPT在美国人群中患病率为0.86%，男女的患病比例为(1∶2)～(1∶4)，国内目前多为单中心研究，尚缺乏大样本PHPT的流行病学数据。有文献[2,8-9]报道，PHPT中80%～85%表现为单个甲状旁腺良性腺瘤，15%～20%为多个腺体增生或腺瘤所致，约1%由甲状旁腺癌引起 (国内比率约为5%)。外科手术是PHPT目前可完全治愈的主要方法。传统开放手术会在颈部留下6～8 cm的切口瘢痕，而伴随内镜技术和微创理念的迅速发展，多种入路的内镜甲状旁腺手术方式不断涌出，使手术切口更加隐蔽且不断变小，美容效果更佳。有关经全乳晕腔镜入路外科手术治疗PHPT，目前尚未有相关报道。
3.1 手术体会
随着医学影像技术的不断发展，通过对病人(尤其为单发病变腺体)术前的精准定位，可准确切除病变的甲状旁腺，进而很大程度上降低双侧颈部探查的几率，从而使手术风险降到最低。腔镜手术使用器械进行操作，使术者失去了手指的直接触觉，对于异位的甲状旁腺(尤其埋入甲状腺或胸腺内)发现困难，故精准的术前定位诊断是全乳晕腔镜入路甲状旁腺手术成功的前提，可仅切除病变甲状旁腺组织而保留其余正常甲状旁腺组织[10]。张翔等[11]通过对北京协和医院8年内接受手术治疗的902例PHPT病例进行分析, 认为高频超声联合99mTc-MIBI对病变甲状旁腺诊断的准确度达到了90%以上。Mohebati等[12]报道，MIBI与SPECT/CT的结合可以使术前定位病变甲状旁腺的准确性得到进一步的提高。作者所在医院采用联合高频超声和99mTc-MIBI与SPECT/CT结合的定位方法，7例病人术前均得到了准确定位。
目前,对于是否需将术中甲状旁腺激素监测(intraoperative parathyroid hormone monitoring, IOPTH)应用于所有的PHPT手术病例仍有争议。有研究[13-14]表明，对于病变甲状旁腺，IOPTH的优势可能是术前定位不明或有多个腺体病变，如术前可以精准定位，IOPTH并非必须。本研究中7例病例术前均精准定位，故未行IOPTH。
3.2 手术并发症的预防及处理
3.2.1 神经损伤 甲状旁腺手术的常见并发症有喉返及喉上神经损伤。腔镜甲状旁腺手术中神经损伤的原因主要有：(1) 开放手术累积经验不足，加之初学者腔镜手术经验不足，对腔镜视野下的解剖结构无法准确辨别，从而造成神经损伤。(2) 手术操作时超声刀功能面距离神经过近，进而出现侧向热损伤，引起神经损伤。(3) 术中缺乏力的感知，无法准确把握手术力度，在分离、牵拉等动作幅度过大的操作中造成神经损伤。故熟悉喉返及喉上神经的走行、足够的开放及腔镜手术经验的积累，加之放大的视觉效果，可大大降低对神经的损伤。术中轻柔操作，靠近神经处使用超声刀无功能面，必要时可锐性分离，亦可降低神经损伤。有研究[15]表明，借助于术中神经监护系统实时监护，可减少喉返神经及喉上神经外支损伤的发生，将神经损伤降至最低。作者所在医院术中常规使用神经监测，有效降低了神经损伤。
3.2.2 出血 术中精细操作可有效预防出血。皮下注射膨胀液及分离皮瓣层次准确，可使创面渗血降到最低。术中若有血管破裂出血，根据作者经验，应先用纱布压迫止血，大多出血可停止，切忌盲目钳夹止血，若仍有出血，可边清理积血边仔细辨认并寻找出血点后再进行处理，出血部位明确后可使用超声刀或双极电凝进行止血。术后合理放置引流，引流管应放置在术区及皮瓣下方，这样可同时充分引流。术后严密监测引流量及颜色，观察病人呼吸及颈部情况，若明确有活动性出血，应及时手术探查止血。本研究中7例病人均未出现严重的出血，术后引流通畅，引流液呈淡血性，无颈部突然增粗及呼吸困难等，均顺利拔管后出院。
3.2.3 术后低钙 低钙血症也是甲状旁腺手术最常见的并发症，是引起病人短期内再次住院的主要原因之一[16]。严重的低钙血症甚至可能导致死亡。术后定期监测血钙，若病人出现肢体麻木、抽搐等低钙症状时应立即予静脉补钙，症状稳定后改为口服补钙，如预期可能长时间低钙，应加用维生素D促进钙吸收。本研究中有3例病人出现口周及肢体麻木的一过性低钙血症症状，及时给予静脉及口服补钙治疗后明显好转，痊愈出院，随访期间未曾再次出现低血钙症状，复查血钙均在正常范围内。
3.2.4 术后皮下气肿、红肿、瘀斑等 手术建立操作空间时，应对解剖平面熟练掌握，在分离皮瓣时应沿着深筋膜浅层分离，深浅适宜，这样很少遇到血管，同时采用高流量低压力注入气体，术中轻柔操作，可避免皮下气肿、红肿、瘀斑等，术后冰袋压迫操作路径，可减轻皮瓣水肿。此外，根据作者经验，术后若出现皮下气肿、红肿、瘀斑等，亦可随时间缓慢吸收。
总之，PHPT病人在有严格手术适应证的前提下，通过全乳晕腔镜入路外科手术治疗，不仅安全、有效，且美容效果更优。同时，与开放甲状旁腺肿物手术时间相比，腔镜甲状旁腺手术所用时间与之相当，整体上并未显著延长手术时间[17]。因此，随着腔镜甲状旁腺手术经验的不断积累，相信未来腔镜甲状旁腺手术指征将更加宽泛，但目前仍然需要更大样本的前瞻性研究进一步证实。
猜你喜欢 乳晕血钙腔镜 多发性骨髓瘤患者该不该补钙开卷有益·求医问药(2021年7期)2021-07-27机器人在辅助泌尿外科腔镜手术中的应用体会现代仪器与医疗(2021年1期)2021-06-09GDFT联合小剂量甲氧明在胸腹联合腔镜食管癌根治术中的应用昆明医科大学学报(2020年11期)2020-12-28舒适护理干预在妇科腔镜手术护理中的作用探讨中华养生保健(2020年3期)2020-11-16血钙正常 可能也需补钙保健与生活(2020年13期)2020-07-24乳晕又大又黑能改善吗？妇女生活(2020年5期)2020-06-12围产期奶牛血钙影响因素及其与生产性能关系分析中国畜牧杂志(2019年11期)2019-11-27经乳头根部乳晕内双环形切口行乳晕缩小术中国美容医学(2017年4期)2017-05-16腔镜甲状腺切除术在原发性甲亢外科治疗中的应用研究腹腔镜外科杂志(2016年9期)2016-06-01乳晕变黑是病吗？妇女生活(2016年5期)2016-05-26