程晓阳 董志辉 周旭峰
（郑州大学附属洛阳中心医院医学影像科，河南 洛阳 471000）
肝癌的发病率及病死率分别高居中国第4及第2位，严重影响中国人民的生命和健康[1]。目前，尽管抗乙型、丙型肝炎病毒治疗可显著降低肝癌的发生风险，但仍无法完全避免肝癌的发生，且因肝癌的临床症状表现较不典型，患者出现肝区疼痛等症状时，往往已处于晚期，此时患者的生存时间往往只有6-18个月[2]。因此，尽早评估及治疗肝癌，是改善肝癌患者预后的关键。
磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）肝脏特异性对比剂增强扫描在对比剂可最大程度的强化肝实质，从而发现不含正常肝细胞的肿瘤及肿瘤样病变，且对直径＜1 cm的肿瘤检出更为敏感[3]。弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）是通过施加梯度脉冲，观察组织内水分子跨细胞膜移动所致信号变化，并以图像显示的成像技术，通过改变b值，来增加肿瘤与正常组织间的对比度[4]。
虽有研究证实上述两种检查方法对肝癌具有一定评估效果，但关于二者联合评估肝癌的价值仍需进一步探讨。鉴于此，本研究旨在分析MRI肝脏特异性对比剂增强联合DWI对肝癌的评估效果，为提高临床诊断效率提供参考。
1.1 一般资料
纳入2019年2月-2022年2月于本院经肝脏超声初步评估为肝癌的86例患者作为研究对象。纳入标准：凝血功能正常；
血清甲胎蛋白（Alpha fetoprotein，AFP）＞400 ng·mL-1，超声显示肝脏实质性占位病变。排除标准：精神疾病；
存在其他类型恶性肿瘤；
合并感染性或传染性疾病；
生命体征不平稳，近期有腹部手术史。知情同意书中内容被患者及其家属知悉后签订。86例患者中男57例，女29例；
年龄40-59岁，平均（49.50±4.74）岁；
基础疾病：高血压47例，糖尿病22例；
肝功能Child-Pugh分级：A级63例，B级23例。研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 MRI肝脏特异性对比剂增强检查
先行常规平扫，轴位T2WI FSE脂肪抑制序列：TR 6500 ms，TE 85 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵320×192，层厚5 mm；
二维快速扰相梯度回波同相/反相位轴面T1WI序列：TR 190 ms，TE 2.4 ms，FOV 380 mm×300 mm，矩阵256×160，层厚5 mm；
半傅立叶单次激发快速自旋回波T2WI冠状面序列：TR 3.2 ms，TE 1.4 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵192×256，层厚5 mm；
之后行肝脏特异性对比剂增强检查，经肘正中静脉注入0.2 mL·kg-1的普美显（商品名钆塞酸二钠注射液，10 mL预装玻璃注射器，181.43 mg·mL-1，拜耳先灵制药股份公司），注射流率1-2 mL·s-1，对比剂注射后，再注射20 mL生理盐水，以同样流率进行注射，以冲洗输液管道，并采用抑制快速容积成像（3D-LAVA）轴位在注射对比剂后15 s、50 s及120 s进行动脉期、门静脉期及延迟期扫描，在对比剂注射后15 min后进行肝胆期横断面扫描。
1.2.2 DWI检查
将仪器设置为DWI呼吸触发模式，采用自旋回波序列：TR 7825 ms，TE 65 ms，层厚5 mm，矩阵192×128，间隔1 ms，单次激励，FOV 36 cm×36 cm，当扩散系数为0 s·mm-2、800 s·mm-2时进行扫描。
1.2.3 病理检查
上述检查结束后2 w内，参照《原发性肝癌诊疗规范》[5]标准实施手术治疗，并将手术获取的病理标本送至病理科进行病理检查。
1.2.4 诊断效能分析方法
以术后病理检查结果为金标准，分析MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌与金标准检查结果的一致性；
以术后病理检查结果为金标准，分析MRI肝脏特异性对比剂增强联合DWI评估肝癌的敏感度、特异度及准确度；
以肝癌为阳性，非肝癌为阴性，敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；
准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%。
1.3 观察指标
（1）术后病理检查结果；
（2）MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌的诊断结果；
（3）MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌的效能分析。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS 25.0处理软件进行，符合正态分布的变量采用±SD表示，二分类变量用百分比表示，采用χ2检验，采用Kappa评估一致性程度，Kappa≥0.75时，表明两者的一致性较好，0.4≤Kappa＜0.75时，表明两者的一致性一般，Kappa＜0.4时，表明两者一致性较差，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估的诊断结果
经术后病理检查结果证实，86例患者中共有58例肝癌患者，占比67.44%；
经Kappa检验，MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI评估肝癌与术后病理检查结果的一致性一般（Kappa=0.428、0.512，P＜0.001）；
经Kappa检验，联合评估肝癌与术后病理检查结果的一致性较好（Kappa=0.764，P＜0.001）。见表1。
表1 MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌的诊断结果（n）
2.2 MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌的效能分析
联合评估肝癌的敏感度、准确度最高，其次为DWI，MRI肝脏特异性对比剂增强的敏感度、准确度最低，3种评估方式比较（P＜0.05）。
见表2。
表2 MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI及联合评估肝癌的效能比较%（n）
早期肝癌患者可实施根治性手术治疗，且预后效果较好，5 y生存率可达50%-70%；
而晚期患者可选的手术方式较为局限，且预后差，病死率高[1,2]。肝穿刺活检可提高肝癌的早期检出率，但其为有创检查，会增加癌细胞扩散风险，因而临床上不将其当做常规检查[6]。且肝癌的临床症状表现较不典型，患者出现肝区疼痛等症状时，往往已处于晚期，此时患者的生存时间往往只有6-18个月[2]。因此，尽早评估及治疗肝癌，是改善肝癌患者预后的关键。
本研究结果显示，经Kappa检验，MRI肝脏特异性对比剂增强、DWI评估肝癌与术后病理检查结果的一致性一般；
二者联合评估肝癌与术后病理检查结果的一致性较好，且联合评估的敏感度、准确度最高。肝细胞膜表面的有机阴离子转运多肽可识别MRI肝脏特异性对比剂增强扫描中的对比剂，且可被肝细胞选择性摄取，便于临床医师观察肿瘤灶及其周围微环境，从而提高对微小肿瘤灶的检出效果[7]。此外，活性健康的肝细胞在摄入对比剂后肝实质信号增强，而癌变的肝细胞中对比剂会被快速清除，因此团注肝脏特异性对比剂后会增强活性健康肝细胞与癌变肝细胞之间的对比度[8]。但临床主要依靠动态增强扫描的“快进快出”的强化方式来评估肝癌，而MRI肝脏特异性对比剂增强扫描只能在门静脉期观察到“快出”征象，这可能会降低对肝癌的评估效果。
DWI通过观察肿瘤区域内水分子运动及受限程度，来判断肿瘤组织内部微观结构变化[9]。随肝癌病情进展，癌变的肝细胞及微血管密度逐渐增大，缩减癌变肝细胞间隙，增加肝细胞核质比及肿瘤组织内部微观结构的复杂性，限制水分子扩散范围及方向，且随着b值的增加，肝脏MRI影像的弥散权重加大，癌变肝组织与正常肝组织间的对比度增加，利于临床医师观察肝脏病变情况[10]。但b值增加，导致梯度脉冲持续时间、梯度脉冲的间隔时间，增加回波时间，衰减长回波时间信号，降低图像信噪比，这可能会影响对肝癌的评估效果[9,10]。MRI肝脏特异性对比剂增强联合DWI评估肝癌可优势互补，提高对肝癌的评估效果。
综上所述，MRI肝脏特异性对比剂增强联合DWI对肝癌评估的准确度较高，或可为临床肝癌早期评估及治疗提供指导。
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