高婵琪 杨柳
(同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200433)
肺癌为临床上最主要的恶性肿瘤之一，胸腔镜下肺癌根治术为早期肺癌主要的治疗方法[1]。叙事医学是一种实现人文关怀的有效医学模式，是指在医学实践活动中运用叙事能力，具弥合医生与患者、照顾者之间的分歧，通过认知、吸收、演绎和帮助等方式，能锻炼患者反应能力，增强患者自我意识，为患者与照顾者提供了更有意义的护理措施。自我效能水平体现了患者自身状态的恢复程度，能在一定程度上反映患者的护理质量[2]。本文探讨基于叙事医学指导的心理干预在肺癌根治术患者自我效能和家庭照顾者中的应用价值。
1.1一般资料 选取2020年3月至2021年5月我院行肺癌根治术患者86例，根据护理方法将其分为叙事组和对照组，各43例。叙事组男22例，女21例，平均年龄(56.33±1.78)岁，平均体质量指数(20.38±1.58)kg/m2，肿瘤最大直径(6.89±0.33)cm，临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期20例，主要照顾者关系：配偶25例，子女8例，父母10例。对照组男24例，女19例，平均年龄(57.28±1.11)岁，平均体质量指数(20.42±1.29)kg/m2，肿瘤最大直径(6.81±0.29)cm，临床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期21例，主要照顾者关系：配偶26例，子女10例，父母7例。纳入标准：确诊为原发性非小细胞肺癌并接受肺癌根治术；
具有肺癌根治术的指征；
年龄18～65岁；
主要照顾者为直系亲属；
患者与照顾者知情同意；
预计生存期≧3个月。排除标准：取报酬的照顾者；
伴有血液、免疫、内分泌或神经系统严重疾病者；
妊娠与哺乳期妇女；
合并淋巴结、肺部等远处转移或严重并发症的患者；
合并精神类疾病或认知、语言障碍者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 所有患者都给予胸腔镜下肺癌根治术治疗，手术行区域性淋巴结清扫，都由同一组医师团队进行手术操作。对照组：在围手术期给予常规护理，术前由责任护士配合医生做好患者与照顾者健康教育，术中密切监测生命体征，术后指导患者功能康复锻炼并进行呼吸道管理。叙事组：在对照组护理的基础上给予基于叙事医学指导的心理干预，具体如下：(1)组建叙事医学指导小组，协调、方案制订与质控落实；
(2)术前健康教育及心理疏导：术前向患者详细讲解手术方法、目的、预后情况、重要性及注意事项，加强与患者的沟通，并指导照顾者日常生活多加关照患者，提高手术和护理配合度。建立叙事医学病历并，实施从叙事医学角度制定的处方。收集患者叙述的内容并精炼出叙事医学病历的内容，积极以叙事方式对患者进行肺癌相关知识的科普与讲解。(3)术后疼痛、引流管与腹部护理：术后疼痛严重时可给予镇痛泵止痛处理。术后尿管、盆腔引流管留置期间，应需定时消毒，密切观察引流液量、颜色及性质，及时向上级医师反馈情况。术后患者应常规禁食，密切观察肛门排气情况，首次排气常在术后1～2 d，可开始给予流质食物，术后3～5 d可开始给予高蛋白、高维生素食物。(4)心理干预：护理小组成员要积极通过微信、电话等方式交流患者的情况，鼓励照顾者协助患者护理身心状况，提高患者的自我管理能力，提高患者的自我管理能力。两组护理观察时间为1个月。
1.3观察指标 两组患者围手术指标对比；
对比两组患者并发症发生情况；
护理前后，采用癌症自我管理效能量表(SUPPH)评定患者自我效能评分情况；
护理前后，采用照顾者负担量表(ZBI)对照顾者负担情况进行评定。
2.1两组患者围手术指标对比 所有患者都顺利完成手术，两组手术时间、术中出血量对比无差异(P>0.05)，叙事组肠道恢复时间、引流管放置时间、住院时间等指标均少于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者围手术指标对比
2.2两组患者并发症情况对比 护理后，叙事组发生静脉血栓、肺不张各1例，并发症发生率4.7%；
低于对照组发生肺部感染、静脉血栓、切口感染各3例，肺不张2例，并发症发生率25.6%。叙事组并发症发生率显著低于对照组(χ2=7.340，P<0.05)。
2.3两组患者自我效能评分对比 干预后，两组自我效能评分均高于干预前，且叙事组高于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者自我效能评分对比分，n=43]
2.4两组照顾者照顾负担评分对比 护理前，叙事组照顾者照顾负担评分(39.48±2.47)分与对照组的(39.88±4.14)分对比无统计学意义(t=0.498，P<0.05)；
护理后，叙事组照顾者照顾负担评分(30.33±5.39)分低于对照组的(34.20±5.16)分，有统计学意义(t=9.744，P<0.05)。
胸腔镜下肺癌根治术是临床治疗肺癌的常用术式[3]。现代研究表明，叙事医学是功能互补与延续护理的集合体，是指由三方即同类疾病的患者、照顾者、相关医护人员共同参与的，旨在提高患者的情感、认知、技能与应对方式[4]。
本文结果显示，所有患者都顺利完成手术，两组手术时间、术中出血量对比无差异(P>0.05)，其余围手术指标(肠道恢复时间、引流管放置时间、住院时间)对比，叙事组均少于对照组(P<0.05)；
叙事组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明基于叙事医学指导的心理干预在肺癌根治术患者的应用能促进患者康复，减少术后并发症的发生。相关研究显示叙事医学让医生与护理人员在临床决策过程中关注患者和照顾者背后的故事，反思并再现与患者的交流中的所见所闻，获取更多与疾病相关的信息，从而提出确保患者利益的最佳医护方案，从而提高护理质量[5-6]。
本文结果还显示，两组护理后的自我决策与自我减压评分都高于护理前(P<0.05)，叙事组高于对照组(P<0.05)，表明基于叙事医学指导的心理干预在肺癌根治术患者的应用能改善自我效能状况。从机制上分析，叙事医学指导制订符合患者“能力”、“资源”、“要求”、“动机”“的干预目标，以保证心理干预的针对性与有效性，提高了患者自我预防、自我保健的能力，从而改善患者的自我效能状况。本文结果还显示，护理后两组的照顾者照顾负担评分都低于护理前(P<0.05)，叙事组低于对照组(P<0.05)，表明基于叙事医学指导的心理干预在肺癌根治术患者的应用能降低照顾者的照顾负担。从机制上分析，叙事医学指导使得具有相近疾病经历的患者照顾者构建一种信任关系，使其全面分享自身康复过程中的成功经验。并且其也重视对照顾者的培训，解决其身心健康方面存在的问题，为其提供专业和个性化的指导，从而达到减轻照顾负担的目的[7]。
综上，基于叙事医学指导的心理干预在肺癌根治术患者的应用能促进患者康复，改善其自我效能状况，降低并发症发生率和照顾者负担。
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