吴俊 张玲
支扩是由各种病因引起的反复感染，导致中小支气管损伤和(或)阻塞，引起支气管异常和持久扩张[1]。在发达国家，曾被认定为少见病，但在中国，相较于慢阻肺、哮喘，支扩是一种常见但长期被忽视的肺病。2002-2004年在中国进行的一项基于城市人口的横断面调查显示：医生诊断≥40岁支扩总患病率为1.2%，且随年龄增长呈上升趋势[2]。在过去10年，欧洲和美国的数据报道，支扩的患病率增长超过了40%[3]。大部分流行病学研究局限于欧美发达国家及中国一线城市[4-6]，很少有数据来自三线城市等基层，而支扩是该地区常见病，易被混淆和忽视。因此有必要对本科收治的支扩患者，进行病因学、病原学及与临床特征相关性研究，以期有效的管理，减少急性发作，降低死亡率。
一、研究对象
回顾性选择2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科319例支扩患者的临床资料。入选标准：所有入选病例均结合病史、临床表现、体征及胸部高分辨率CT等检查，符合我国2012年发表的《成人支气管扩张症诊治专家共识》的诊断依据[7]。排除标准：①年龄<18周岁；
②囊性纤维化患者；
③临床资料不全。
二、方法
1 临床资料收集
采用回顾性研究方法，分析2016年1月至2020年1月入住本院呼吸科诊断为支扩的患者，记录其一般信息、病因、既往史、合并症、实验室检查等。
2 标本采集
患者入院次日清晨，清洁口腔后，深部咳出的第2口痰液，置于无菌培养盒中及时送检。
3 细菌培养及药敏试验
参照《全国临床检验操作规程》对合格痰标本进行病原菌培养分离，鉴定及药敏试验采用VITEK2-compact全自动微生物分析系统测定。试验结果按2017年美国临床实验室标准化协会标准判定[8]，质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213，大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，铜绿假单胞菌ATCC27853。同时亦对痰标本常规进行抗酸杆菌染色。
三、统计学处理
一、一般情况
319例患者，男性 151例(47.34%)，女性168例(52.66%)，年龄(66.47±12.26)岁。平均住院日(9.56±4.21)天，病程(16.41±15.54)年。149例合并慢性阻塞性肺病(46.71%)，4例合并支气管哮喘(1.25%)。
二、病因分布
患者病因分布为特发性支扩236例(73.98%)，其次为感染后69例(21.63%)，主要为结核感染后63例(19.75%)及自身免疫病(3.13%)等。本研究共发现4位患者存在2种病因(见表1)。
表1 2016-2020年本院呼吸科支扩病因分布
三、病原菌分布及耐药情况
共分离90株致病菌，首位是铜绿假单胞菌为64株(71.11%)，其次为肺炎克雷伯菌为9株(10.00%)，大肠埃希菌3株(3.33%)等。仅1株革兰阳性球菌，为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，另分离1株分枝杆菌和诺卡菌，及2株黄曲霉(见表2)。
表2 2016-2020年支扩患者分离病原菌分布
铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低为4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶均15.63%，碳青霉烯类21.88%，且上述抗菌药对其他革兰阴性菌耐药率亦较低(见表3)。
表3 2016-2020年支扩患者分离主要病原菌耐药性[n(%)]
四、病原菌及铜绿假单胞菌对支扩的影响
分离病原菌患者年平均住院次数、病程、中性粒细胞值、CRP值显著高于未分离病原菌患者(P<0.01)。病原菌更易分离自合并慢阻肺支扩患者(P<0.01)及女性患者(P<0.05)，未分离病原菌支扩患者更易出现咯血(P<0.01)(见表4)。
表4 分离病原菌对支扩患者临床特征及实验室结果的影响
分离铜绿假单胞菌患者亦在上述指标显著高于未分离铜绿假单胞菌患者(P<0.05)，同样更易分离自女性患者(P<0.05)。但在咯血及合并慢阻肺上未见显著统计学差异(P>0.05)(见表5)。
表5 铜绿假单胞菌对支扩患者临床特征及实验室结果的影响
支扩是一种结构性肺病，由于反复发生感染，易导致急性加重，严重威胁患者生命。该病是基层医院呼吸科常见病种，目前尚缺乏对其进行规范化的管理。支扩是一组异质性很强的慢性肺部疾病，可由多种病因所致。Gao Y.H.[9]对8608例支扩患者系统综述研究，发现通过病因学干预，约18.3%的患者临床策略发生改变，从而改善预后。
本研究对于我科近4年收住的319例支扩患者进行分析，特发性为最常见，共236例(73.98%)，其次为感染后69例(21.63%)，主要为结核感染后63例(19.75%)。其他病因包括自身免疫病10例(3.13%)，变态反应性支气管肺曲霉病5例(1.57%)等。支扩病因分布，除特发性以外，最常见的为感染后，特别以结核后显著，这与来自广州[10]、山东[11]的研究相似。一项来自美国[12]的研究表明支扩最常见病因依次为：自身免疫病(31.1%)、免疫缺陷(17%)、血液系统肿瘤(14.2%)，感染后却占很小比例。另一项来自印度[13]的31家医学中心2195例支扩患者调查，结核后高达35.5%，其他感染占22.4%。分析原因，可能与发展中国家，结核等感染发病率高有关，中国是30个结核病高负担国家之一，2018年仍有全球9%的病例，排在印度之后(27%)，同时受多耐药肺结核威胁较大[14]。虽然近几十年来中国医疗卫生及疫苗接种取得长足进步，但感染后支扩仍需关注及预防。值得注意的是本地区支扩患者免疫功能异常亦占有一定比例。变态反应性支气管肺曲霉病常合并哮喘、为中央型支扩，在基层单位易与肺肿物混淆，应加以警惕。同时还有一例因支扩入院的女性，追问病史罹患不孕症，胸部影像学提示右位心，诊断为Kartagener综合征，属于原发性纤毛运动障碍一个亚型。因此通过病因学调查，可以更好的全程管理及干预，延缓发展，同时提高医务人员对该病的整体认识。
感染是引起支扩急性加重的重要原因，若感染无法控制，易导致患者预后差，甚至死亡。早期积极有效的抗感染，可提高救治率。近4年来收住本科支扩患者共分离90株致病菌，首位是铜绿假单胞菌为64株(71.11%)，其次为肺炎克雷伯菌9株(10.00%)等。本研究提示本地区支扩致病菌仍以铜绿假单胞菌为主，这与国内及印度研究结果相似[11，13，15]。分析原因可能为：①铜绿假单胞菌在气道这样对立的环境中，表现出适应性行为，并产生生物膜，可以阻挡抗生素的暴露及巨噬细胞的吞噬[16]。②铜绿假单胞菌带有鞭毛，对气道黏膜吸附性较强，难以清除。除细菌外，本研究还检出一株分枝杆菌，患者系结核后感染致支扩，现免疫力下降，结核复发。因此对于结核后支扩患者，应密切监测患者免疫状况，特别合并糖尿病患者，应加强分枝杆菌检测。1例支扩患者症状无法控制，该患者合并2型糖尿病后，弱抗酸染色阳性，鉴定为诺卡菌，进行针对性用药，急性期得到有效控制，因此需加强临床科室与微生物科联系沟通。在真菌方面，需鉴别定植菌与致病菌，同时需警惕曲霉菌的感染。
通过分析，铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低为4.69%，其次哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶均 15.63%，是经验性治疗支扩优选药物。随着抗生素，特别是碳青霉烯类抗菌药应用，已发现14株耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌。因此需根据本地实时的病原菌及耐药性调查结果，合理使用抗菌药物，避免细菌耐药，特别碳青霉烯类耐药。
铜绿假单胞菌作为支扩常见分离菌，对患者不良影响已有多项研究[5，17]，但缺乏基层支扩研究。本研究提示：分离铜绿假单胞菌患者，年平均住院次数、病程、中性粒细胞及CRP值显著高于未分离铜绿假单胞菌患者(P<0.05)，易分离自女性患者(P<0.05)。分离病原菌是否对患者预后有影响，却鲜有研究。本研究中，病原菌阳性患者上述指标同样高于病原菌阴性患者(P<0.01)。病原菌更易分离自合并慢阻肺支扩患者(P<0.01)，同样更易分离自女性患者(P<0.05)。提示本地区支扩患者只要分离病原菌，均应引起重视。病原菌包括铜绿假单胞菌更易分离自女性患者，是个有趣的现象，是否与患者雌激素水平或免疫状态有关，还有待进一步研究。另一有趣现象，未分离病原菌支扩患者更易出现咯血(P<0.01)，是否与干性支扩并非以感染为主有关，还有待扩大样本量等深入分析。
总之，支扩是由多种疾病导致的一种常见的肺部疾病，常伴随多种合并症及并发症，预后差，需要临床医生具有整体思维，个体化管理，病因干预，优化治疗策略。同时需要根据本地的病原菌流行病学资料，积极准确抗感染，提高救治率，缩短住院时间，减少急性加重，改善患者生活质量。
猜你喜欢 铜绿单胞菌病因 牛子宫内膜炎病因与治疗今日畜牧兽医(2022年10期)2022-12-23老年眩晕患者的病因分析及治疗健康之家(2021年19期)2021-05-23人杀菌肽LL-37联合绿原酸对铜绿假单胞菌生物被膜的体外作用中国现代医药杂志(2020年10期)2020-12-14视疲劳病因及中医治疗研究进展中医眼耳鼻喉杂志(2019年3期)2019-04-13川白芷抑菌活性及对铜绿假单胞菌群体感应的抑制作用天然产物研究与开发(2019年1期)2019-03-01槲皮素改善大鼠铜绿假单胞菌肺感染中成药(2017年9期)2017-12-19慢性阻塞性肺疾病合并铜绿假单胞菌感染的诊治分析中国医药指南(2017年3期)2017-11-13持续性根尖周炎中牙龈卟啉单胞菌的分离与鉴定中华老年口腔医学杂志(2016年2期)2017-01-15汉字小门诊系列（六）学生天地·小学低年级版(2016年6期)2016-05-14齐口裂腹鱼肠道气单胞菌的分离鉴定食品工业科技(2014年23期)2014-03-11