蒋范黎 刘永军
2009 年国务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，提出将建立健全药品供应保障体系作为完善医药卫生改革的四大体系之一，保障群众安全用药。目前，我国已建立国家基本药物制度的框架体系，然而针对儿童用药的药物政策相对较少。我国儿童专用药品品规剂型缺乏、临床试验起步晚、不合理用药问题突出、安全用药难以得到保障，儿童的健康成长受到影响[1-2]。因此，本文通过梳理新医改以来国家出台的关于儿童用药的政策脉络，结合目前儿童临床用药面临的系列问题，提出完善儿童用药政策体系的必要性。
1.1 一般资料
通过检索中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中文期刊全文数据库、Web of Science、EMBASE、ELSEVIER、Cochrane 图书馆和我国卫生部门网站，检索时限截至2021 年5 月。中文检索词包括“儿童用药”“儿科用药”“药物政策”“药物制度”“基本药物”“基本药物目录”、合理用药”；
英文检索词包括“Pediatric drug”“Drug policy”“Drug legislation”“Essential drug”“Essential medicine”“Rational drug use”。纳入关于儿童合理用药官方资料（包括政府政策性指导文件、法律法规及其他公开信息）和非官方文献（包括学术研究综述、系统评价、政策建议及相关指南），排除来源不确定和重复发表的文献。
1.2 方法
根据纳入和排除标准独立筛选文献，按照设计的信息提取表提取文献中提及的儿童药物政策法规，提取信息包括：1）文献基本信息：题名、作者、发表时间；
2）政策名称；
3）政策颁布时间；
4）政策具体内容。随后将梳理的政策法规根据其内容归纳成研发生产、注册审评、配备使用、监测评价4 大类。
最终纳入23 篇学术研究文献和36 项我国卫生部门/药品监管出台的有关儿童药物政策法规。我国儿童药物政策主要从研发生产、注册审评、配备使用、监测评价4 个环节提供临床儿童用药保障。自2011 年国务院发布《中国儿童发展纲要2011—2020》以来，我国相关卫生/药品监管部门陆续出台了一系列儿童用药政策措施。见表1～4。截至2021 年5 月，国家出台关于儿童用药政策中9 项涉及研发生产，占25%；
9 项涉及注册审评，占25%；
14 项涉及配备使用，占39%；
4 项涉及监测评价，占11%。见图1～2。
表1 研发生产相关政策
图1 各类政策占比情况
我国在药品安全“十二五”规划中，注重儿童新药的研发生产，强调从鼓励研发生产、加快注册审批、确保配备使用、强化监测评价等多环节保障儿童用药。通过梳理儿童药物政策法规，2011 年至今我国已出台40 余项儿童药物政策法规，2015—2018 年是出台儿童药物新政策的高峰期。其中配备使用相关政策占比最高，主要集中在2015—2018 年出台；
注册审评相关政策集中在2015—2018 年出台；
研发生产相关政策出台时间分布较为平均；
而监测评价相关政策在2017 年之后陆续出台且数量较少。
相比于发达国家，我国儿童用药政策出台时间较晚，近年来国家愈发重视儿童用药问题[2]。为解决儿童药物供应不足，国家相关部门发布3 批鼓励研发申报儿童药品清单，制定儿童药物临床试验技术指导原则，为合理开展儿童药物临床试验提供指导意见；
为加快儿童药物审批上市速度，颁布多项政策提高儿童药物优先审评审批的力度；
配备使用方面，多部门协同出台政策保障儿童药物临床使用的安全性和可及性；
儿童药物使用后的监测评价关注度较低，近两年才开始强调利用真实世界证据评价药物有效性、安全性，建立药物临床应用评价体系。
图2 各类政策按年份发布情况
表2 注册审评相关政策
表3 配备使用相关政策
续表3
表4 监测评价政策
新医改以来，我国逐渐重视儿童药物供应保障，从梳理政策来看，现有的儿童药物政策法规相较于过去有所增加，涉及儿童药物的多方面。但儿童用药相关政策均散落在多部药品政策法规中，尚未制定单独的管理政策，同时现有的药品政策也没有针对儿童药物研发生产、配备使用、综合评价等环节制定有效的强制性条款和激励措施。
目前，我国儿童用药仍存在诸多问题，主要是药物供应不足和不合理用药问题严重，我国儿童药物的政策体系尚未完善，政府部门需继续制定科学有效的儿童药物专项政策，保障儿童临床用药。
3.1 我国儿童用药现状
3.1.1 儿童用药供应不足儿童基数大，儿童专用药品品规、剂型缺乏。根据国家统计局数据，2020 年中国总人口141 212 万人，0～14 岁人口25 277 万人，占总人口17.9%。尽管近年来我国儿童人口占总人口比重降低，但规模依然庞大，意味着我国儿童用药需求量巨大。相关研究显示，我国儿童专用药品种类和规格不足现象严重，90%以上药品没有相应的儿童用药剂型，当前儿童用药的规格剂型与成年人一样[3]。《国家基本药物目录（2018 年版）》中的儿童用药细化了剂型，咀嚼片、分散片、口腔崩解片等剂型被纳入，但WHO 制定的《儿童基本药物标准清单》涵括的可压碎片、刻痕片、透皮贴剂等适宜儿童使用的剂型并未被《国家基本药物目录（2018 年版）》收录[4]。
儿童用药品种与儿童疾病谱存在差异。我国儿童疾病患病率从高到低依次是呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病、皮肤和皮下组织疾病、损伤和中毒、眼及附器疾病、其他疾病[5]。而医疗机构的儿童用药品种主要包括抗菌药物、神经系统药物、精神类药物、营养补充剂品种及其他特殊疾病药物，和我国儿童的疾病谱有一定的出入。
3.1.2 不合理用药问题突出未获得许可和超说明书使用情况普遍。相关研究表示，儿童患者超说明书用药预计达50%～90%，其中超说明书用药现象发生频率最高的人群为婴幼儿和青少年[6]。由于我国儿童药品品种、剂型的缺乏，药品说明书中“儿童用药”项缺项率高，因此临床医师在进行诊疗时，通常是根据经验，将剂量折算成儿童使用量或依照儿童体重和体表面积减量，提升了儿童用药风险[7]。
给药途径、药物剂量不合理，不良反应发生率高。儿童给药途径有口服、吸入、静脉注射、皮下注射、肌内注射、肛门注入等，选择正确的给药途径对于药效发挥至关重要，错误地给药途径将造成严重的不良反应事件[8]。但我国目前滥用静脉注射剂的现象严重，儿童患者普遍的发热感冒，家长为求效果要求使用静脉注射抗菌药物治疗。同时药物剂量不恰当也是儿童用药产生不良反应的重要原因，我国儿童用药剂量多数是按年龄、体重或体表面积来计算，但该方法存在一定的缺陷，无法根据患儿病情轻重、虚弱程度等精准给药。
抗菌药物不合理应用。儿童由于处于生长发育阶段，身体素质相较于成人普遍较弱，容易感染各类病毒和细菌，呼吸道疾病和消化道疾病是我国儿童患病率较高的疾病。呼吸道和消化道感染的主要病原体是病毒，少数是细菌，临床上常使用抗菌药物治疗。而目前抗菌药物呈滥用状态，一项Mate 研究[9]显示我国儿童上呼吸道感染抗菌药物合并使用率为90.6%，而国外儿童上呼吸道感染抗菌药物使用率通常为15%～30%。
3.2 完善儿童药物供应保障政策体系建议
3.2.1 多部门协同合作，制定儿童药物专项政策我国儿童药物的研发创新和供应保障需要多个相关部门（国家药品监督管理局、国家卫生健康委、国家医保局和发改委等部门）协同合作，制定专项儿童用药政策覆盖儿童药物研发生产、注册审批、配备使用及监测评价多环节，应进一步完善供应保障政策体系，确保我国儿童用药的可及性、安全性和有效性。
3.2.2 鼓励儿童药品研发，规范开展临床试验我国自2016 年发布首批鼓励研发申报儿童药品清单，到目前已发布3 批，清单的制定有利于引导企业合理组织生产，更好地满足临床用药需求[10]。药品监督管理部门应继续制定儿童研发指南，例如药学研究指南、毒理学研究、临床试验指南、综合评价指南等，严格规范儿童药物研发的各个环节，指导医药企业科学规范地开展创新药研究，另一方面给注册审评部门提供有效的评估依据。
3.2.3 规范儿童用药处方，保障儿童用药安全针对不合理的儿童用药情况，我国相关部门需制定儿童处方管理办法，医师在开具处方时应严格按照《中国国家处方集（儿童版）》，取缔选药不合理、滥用抗菌药物、超说明书用药等不规范行为。同时国家应加大儿童用药相关指南的宣传，将安全用药的权威信息传递给医师、药师、患儿监护人及其他有关人员，推动规范、合理使用儿童药物。
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