樊永杰 董婷婷
内蒙古医科大学第四附属医院口腔科 包头 014030
中国地域广袤，民族众多，各民族之间的面部软组织侧貌特征存在较大差异。因此，在进行面部软组织侧貌分析时，不能根据别的民族的侧貌特征去衡量另一个民族的侧貌特征，这就要求在临床工作中，需对每个民族的面部软组织正常值进行测量，建立本地区面部软组织正常人群的数据库。
目前已有的各地区面部软组织测量值主要是通过二维测量的方法测量出来的，常见的二维测量方法有照片测量[1]和X线头影测量[2]，但是二维测量方法有很多不足。照片测量费时费力，同时存在放大率的问题，对于面部角度信息无法获取；
X线头影测量也存在放大率的问题，同时存在左右影像重叠的问题，没有一定正畸临床经验的人很难正确描迹头颅侧位片，使得测量值之间存在较大误差。照片测量和X线头影测量对于面部复杂问题的描述无能为力，存在一定的技术瓶颈。随着科技的发展，三维立体测量技术应用而生。
20世纪90年代以后，三维立体测量技术逐渐应用于面部软组织，它能快速收集图像，将人体面部软组织进行三维重建，同时用专门的测量软件可以进行线距、角度的测量。
1.1 研究对象
纳入标准：1）年龄18~35岁，与儿童、老年人相比具有更好的自主控制能力。汉族男性平均年龄为（23.44±0.5）岁，汉族女性平均年龄为（23.43±0.5）岁，蒙古族男性平均年龄为（23.43±0.5）岁，蒙古族女性平均年龄为（23.42±0.5）岁，独立样本t检验结果显示：汉族男性和汉族女性、蒙古族男性和蒙古族女性、汉族男性和蒙古族男性、汉族女性和蒙古族女性成人的年龄分布差异无统计学意义（P>0.05）。2）经临床检查为安氏Ⅰ类咬合关系，骨性Ⅰ类，受试者可为个别正常，纳入的个体均出生于中国内蒙古自治区，3代内未与其他民族婚配。3）上、下牙弓关系协调、稳定。4）咀嚼功能无异常。5）体质指数（body mass index，BMI）为18.5~24 kg·m-2[3]。6）五官端正，面部比例正常。7）唇部形态及功能无异常。唇部闭合时面下1/3软组织放松，颏部曲线柔和。8）无先天性颅颌面畸形；
无颞颌关节疾患。9）受试者自愿参加本实验并知情同意，符合《赫尔辛基宣言》的原则。
排除标准：1）有明显的的颌面部软组织不对称；
2）骨性偏颌畸形；
3）开唇露齿；
4）有颌面部外科手术史；
5）牙列中重度拥挤；
6）患有面部畸形、颞下颌关节疾病；
7）有错畸形、缺牙、镶牙及正畸治疗史；
面瘫患者及唇腭裂患者；
8）BMI＞24[3]；
9）妊娠期。
汉族和蒙古族成人的纳入标准无区别。
1.2 图像采集
采用三维立体摄影方法对内蒙古地区蒙古族和汉族成人面部软组织进行测量，需要采用严格的纳入标准，排除可能对结果产生干扰的因素，保证测量结果的准确性，使获得的测量值可以为错畸形面部软组织的诊断提供依据。
1.2.1 图像采集设备采用Morpheus 3D面部扫描仪（Morpheus 3D公司，韩国）对受试者进行面部轮廓三维图像的扫描，在Alienware笔记本电脑（戴尔公司，美国）上安装Morpheus 3D Dental Solution软件（Morpheus 3D公司，韩国），可查看Morpheus 3D面部扫描仪扫描的图像。所有纳入者的三维照相仪器及参数相同，拍摄人员及测量人员人数相同。
1.2.2 试验条件进行三维立体摄影扫描时，受试者端坐在扫描组件前，保持上身直立，受试者放松，平静均匀呼吸，嘴唇自然放松，不作吞咽动作[4]。受试者保持素颜状态，如带有眼镜、饰品等需摘除，扫描范围上至发际线，下至甲状软骨平面。进行三维立体摄影扫描时，受试者正对扫描系统中央，调整椅位高度使头部与照相组件等高。按以上要求完成面部扫描，最后对所有三维面相进行筛查，剔除可能肉眼识别的具有表情差异的数据以提高评估结果的准确性和可信度[5]。
将采集好的三维立体图像在计算机上使用Morpheus 3D Dental Solution软件（Morpheus 3D公司，韩国）打开，在拍摄图片上手动确定软组织标记点，利用软件自带的测量系统进行项目的角度测量，获取三维原始数据，选用Excel 2017（Microsoft公司，USA）软件记录测量数据。数据处理软件为SPSS 22.0（IBM公司，美国）。
1.3 面部测量项目
1.3.1 面部软组织标志点选取14个面部软组织标志点[6]。鼻根点（nasion，N）：鼻额缝前部的软组织覆盖区域的最凹点；
鼻尖点（pronasale，Prn）：眶耳平面与地面平行时，鼻尖向前最突出的点；
鼻小柱点（columella，Cm）：鼻小柱最前突点；
鼻下点（subnasale，Sn）：鼻小柱与上唇之间连线的中点；
上唇突点（labrale superius，Ls）：上唇红黏膜缘与正中矢状面的交点；
下唇突点（labrale inferius，Li）：下唇红黏膜缘与正中矢状面的交点；
颏前点（pogonion，Pg）：软组织颏部的最前点与正中矢状面的交点；
颏顶点（gnathion，Gn）：下颌下缘与中线相交的点；
颏下点（menton，Me）：软组织颏部最低点与正中矢状面的交点；
发迹点（trichion，Tr）：前额中线与发际线相交处；
颏唇沟点（supramentale，Sm）：颏唇沟的中点；
眉间点（glabella，G）：两侧眉弓联合在正中矢状面上最前凸点；
鼻翼点（alar curvature，Ac）：鼻翼最侧面的点；
耳屏点（tragion，T）：耳屏上缘与前缘相交点。
1.3.2 软组织角度测量17个软组织角度。面型角（G-Sn-Pg）：由眉间点、鼻下点、颏前点所构成的角；
面凸角（N-Sn-Pg）：由鼻根点、鼻下点、颏前点所构成的角；
全面凸角（N-Prn-Pg）：由鼻根点、鼻突点、鼻突点所构成的角；
鼻额角（GN-Prn）：由眉间点、鼻根点、鼻突点所构成的角；
鼻尖角（N-Prn-Sn）：由鼻根点、鼻突点、鼻下点所构成的角；
鼻唇角（Cm-Sn-Ls）：由鼻小柱点、鼻下点、上唇突点所构成的角；
SNPG角（Pg-NLs）：由颏前点、鼻根点、上唇突点所构成的角；
INPG角（Pg-N-Li）由颏前点、鼻根点、下唇突点所构成的角；
颏唇沟角（Pg-Sm-Li）：由颏前点、颏唇沟点、下唇突点所构成的角；
SNI角（Ls-NLi）：由上唇突点、鼻根点、下唇突点所构成的角；
Na角（N-T-Prn）：由鼻根点、耳屏点、鼻突点所构成的角；
TV角（N-T-Pg）：由鼻根点、耳屏点、颏前点所构成的角；
Mx角（Ls-T-Prn）：由上唇突点、耳屏点、鼻突点所构成的角；
Mn角（Ls-T-Pg）：由上唇突点、耳屏点、颏前点所构成的角；
面上1/3角（Tri-T-N）：由发际点、耳屏点、鼻根点所构成的角；
面中1/3角（N-T-Sn）：由鼻根点、耳屏点、鼻下点所构成的角；
面下1/3角（Sn-T-Me）：由鼻下点、耳屏点、颏下点所构成的角。
1.3.3 参考线选取3条参考线，即TVL线：自然头位下过Sn点的铅垂线；
Ls-TVL：Ls点距离TVL线的距离；
Pg-TVL：Pg点距离TVL线的距离（图1）。
图1 TVL线测量Fig 1 TVL line measurement
为了排除面型前突或后缩的受试者对结果的影响，笔者采用TVL线对面型进行筛查。值为负，选择代表上颌突度的测量值Ls-TVL，纳入的内蒙古地区女性的Ls-TVL范围为（4.12±1.44）mm，男性的Ls-TVL范围为（5.36±1.71）mm；
选择代表下颌突度的测量值Pg-TVL，纳入的内蒙古地区女性的Pg-TVL范围为（-4.92±3.88）mm，男性的Pg-TVL范围为（-6.13±3.49）mm[7]；
对所有三维面相进行初步测量，对符合该筛选范围的面相进行下一步的角度测量分析，不在该测量范围内的剔除。最终，本研究筛选出符合标准的295名正常样本，注意了样本的同一性，其中，汉族男性60名，汉族女性90名，蒙古族女性76名，蒙古族男性69名。
1.4 测量方法
本研究的操作者已接受规范化标记点定位培训，本实验中所有定点、测量工作均由此同一名研究者完成。选择组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）进行检验者内误差分析，评价本次测量的一致性。在蒙古族男性中选择编号为008、018、028、038、048、058的图像，在蒙古族女性中选择编号为008、018、028、038、048、058、068的图像，在汉族男性中选择编号为008、018、028、038、048、058的图像，在汉族女性中选择编号为008、018、028、038、048、058、068、078、088的图像，4组中共选择28例图像，对每名受试者的面部三维图像每隔1周进行定点测量。计算两次测量结果的ICC值>0.80，证明该研究者使用该测量方法对三维图像的测量结果一致性良好。
1.5 统计学分析
使用SPSS 22.0统计分析软件计算各测量项目的均值及标准差，将测量所得数值进行独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 汉族男性和蒙古族男性面部软组织角度的分析
汉族男性和蒙古族男性面部侧貌差异较大，G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、Cm-Sn-Ls、Pg-NLs、Pg-N-Li、N-T-Prn、Ls-T-Pg存 在 明 显 差 异（表1）。其中，蒙古族男性的G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、N-T-Prn大于汉族男性，汉族男性的Cm-Sn-Ls、Pg-N-Ls、Pg-N-Li、Ls-T-Pg大于蒙古族男性（P<0.05）。
表1 汉族男性和蒙古族男性面部软组织角度的比较Tab 1 Comparison of facial soft tissue angle between Han and Mongolian men
2.2 汉族女性和蒙古族女性面部软组织角度的分析
汉族女性和蒙古族女性面部侧貌差异较大，G-Sn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg、Pg-N-Ls、Pg-NLi、Pg-Sm-Li、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-TSn存在明显差异（表2）。其中，蒙古族女性的GSn-Pg、N-Sn-Pg、N-Prn-Pg大 于 汉 族 女 性（P<0.05），汉 族 女 性Pg-N-Ls、Pg-N-Li、Pg-Sm-Li、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-T-Sn大于蒙古族女性（P<0.05）。
表2 汉族女性和蒙古族女性面部软组织角度的比较Tab 2 Comparison of facial soft tissue angle between Han women and Mongolian women
2.3 汉族女性和汉族男性面部软组织角度的分析
汉族女性和汉族男性面部侧貌差异较大（表3）。其中，N-Sn-Pg、G-N-Prn、Cm-Sn-Ls、Pg-NLs、Pg-Sm-Li、Ls-N-Li、N-T-Pg、Ls-T-Prn、Ls-T-Pg、Tri-T-N、N-T-Sn的差异具有统计学意义（P<0.05）。
表3 汉族女性和汉族男性面部软组织角度的对比Tab 3 Comparison of facial soft tissue angle between Han women and Han men
2.4 蒙古族女性和蒙古族男性面部软组织角度的分析
蒙古族男女侧貌形态存在一定差异，共有5项测量项目的差异具有统计学意义（P<0.05）。其中，女性N-Prn-Pg、G-N-Prn、N-Prn-Sn、Tri-T-N均大于男性，男性Sn-T-Me大于女性（表4）。
表4 蒙古族女性和蒙古族男性面部软组织角度的对比Tab 4 Comparison of facial soft tissue angle between Mongolian women and Mongolian men
过去采用普通X线测量，超声波测量以及针刺法直接测量等测量方法，均不同程度受到显示不清晰以及标志点难以准确确定等因素的影响。我国幅员辽阔，南方和北方人群相貌相差较大，各民族之间面部软组织特征也不尽一致。笔者比较了国内外许多测量结果后发现，不同种族、地区的测量值均有出入，提示面部软组织特征存在地区、种族差异，所以各地都应建立自己的参考标准[1-2,8-9]。
目前，关于内蒙古地区的汉族和蒙古族男女性的面部软组织侧貌的研究较少。本研究参照Farkas所定义的面部测量点[6]，采用了内蒙古汉族和蒙古族295例青年男女（18~24岁），应用三维立体摄影技术辅以专用测量软件，能够准确快速地测量其面部软组织角度，为我国内蒙古地区汉族和蒙古族人群的面部软组织角度的研究积累基础资料，并且对该地区如有正畸正颌联合治疗、修复治疗、整形外科治疗的患者提供预后参考，对错畸形患者治疗后面部形态、整形手术后患者的预期目标、正颌术后患者疗效评价有重要的意义。
3.1 面部凸度
汉族男性的面部凸度大于蒙古族男性，汉族女性的面部凸度大于蒙古族女性，汉族男性面部凸度大于汉族女性（图2）。Bergman[10]指出，面型角的理想值为165°~175°，该角度随年龄增长逐渐增大；
当过了25岁以后，该角度会减小，并维持在相对稳定的数值。本研究中，内蒙古地区蒙古族女性的面型角为168.2°±4.36°，汉族女性的面型角为166.27°±5.75°，且本研究纳入的样本均为已经完成生长发育的个体，面型角已经趋于稳定。因此对于25岁以后的患者判定正畸治疗结束标准时，可参考本研究成果进行评估，对于儿童及青少年来讲，治疗结束时的面型角应比本次研究所测量的面型角偏大，以补偿生长发育对面型角的影响。对于骨性Ⅱ类下颌后缩的患者使用Forsus矫正器可改善后缩面型，研究[11]表明，Forsus矫正器使用一段时间后，患者软组织面凸角和全面凸角增大，可参考测量出的正常值决定患者佩戴Forsus矫正器的治疗周期。在矢状方向上，面型角能较准确反映软组织侧貌面型，本研究测量汉族女性的面型角为166.27°±5.75°，而蔡意达等[12]测量上海地区女性恒牙期该角为168.970°±4.701°；
这提示内蒙古地区汉族女性的侧貌较上海地区女性侧貌突。
蒙古族男性软组织侧貌凸度大于蒙古族女性（图2），这与笔者前期对蒙古族的研究[13]结果相符合，即蒙古族男性的面中部立体感更强。该研究结果表明，在正畸的临床诊断、制定矫治计划以及预后评估等过程中应该充分考虑性别间的差异，由于男性较女性面中部更前突，有更高挺的鼻。因此，对侧貌凸度的掩饰程度较女性更优，尽管患者诊断因素会影响拔牙的可能性，但临床医生还需结合民族特点、患者需求制定矫治计划，从而达到更好的疗效。
图2 有特征性的蒙古族男性、汉族男性、汉族女性、蒙古族女性侧貌Fig 2 Characteristic profile of Mongolian male,Han male,Han female and Mongolian female
3.2 鼻部凸度
汉族男性鼻唇角大于蒙古族男性，表明汉族男性鼻底与上唇间开张度大于蒙古族男性。汉族女性鼻额角大于汉族男性，表明汉族男性鼻根部更加高挺（图2）。有学者认为，理想的鼻额角应为115°～130°。本研究中，汉族女性的鼻额角的均值为145.8°，汉族男性的鼻额角的均值为143.2°，均大于这个理想范围，这说明内蒙古地区汉族人鼻背较平坦，鼻尖较上翘；
在行隆鼻术时，必须按照该地区外鼻特征设计假体，同时考虑眉弓的突度，否则术后鼻根和鼻梁会显得过高、过窄。
蒙古族女性鼻尖角大于男性，说明女性鼻尖部更加圆钝，男性鼻部更加前突挺拔，而女性的鼻部轮廓曲线更加平缓柔和（图2），这与刘畅等[1]用面部比例1∶1照片所测得的中国北方的年轻成人的鼻尖角的研究结果一致。
现在整形美容手术公认的鼻额角为125°~135°。本研究中蒙古族男性的鼻额角均值为143.78°±7.13°，蒙古族女性的鼻额角均值为147.09°±5.57°，均比已经公认的美学鼻额角大。因此，在对于蒙古族人群的整形美容方面，临床医生在制定手术计划时，要参考蒙古族自身的容貌特点，与患者充分沟通，了解患者的预期目标，不可一味按照统一标准进行手术。
3.3 上下唇凸度及颏部形态
汉族男性SNPG角、INPG角大于蒙古族男性，表明汉族男性上下唇相对于颏部的突度大于蒙古族男性；
汉族女性SNPG角、INPG角大于蒙古族女性，表明汉族女性上下唇相对于颏部的突度大于蒙古族女性。汉族男性SNPG角大于汉族女性，表明汉族男性上唇相对于颏部的突度大于汉族女性。该研究结果与吴皓等[14]对郑州地区成人正常的研究结果一致。
Burston[15]提倡的鼻唇角是评价上颌及上唇前后位置的主要指标。本研究中，内蒙古地区汉族男性的鼻唇角为103.05°±2.91°，蒙古族男性的鼻唇角为101.62°±2.88°，接近于一般均值。汉族女性该角为101.86°±2.87°，较接近于Burston[15]的102°±8°理想值；
而蔡意达等[12]测量上海地区女性恒牙期该角为103.146°±9.822°，提示内蒙古地区汉族女性侧貌发育较上海地区汉族女性发育饱满。比较而言，上海女性的上颌发育略显不足，因此面型较直。
鼻唇角大小由上前牙唇倾度和上颌骨凸度决定。对于正畸治疗的患者，可通过改变上唇位置和上切牙的唇倾度进而对其进行改善[16]。在制定治疗方案时，对于蒙古族男性可适当放宽拔牙标准。同时，正颌外科不仅可以改善颌面部的功能异常，而且可以获得美观和谐的面部形态。因此，术前规划和预测硬组织和软组织期望的结果对每个正颌患者都是非常重要的。在制定上颌骨前徙方案时，外科医生会考虑鼻尖的位置及形态以及上唇的位置，对于某些特殊类型的患者，有时正颌外科术与鼻整形术相结合是必要的，以达到最佳的面部效果[17]。研究[18]表明，上颌骨前徙术会改变鼻唇角的大小，但前徙术对鼻唇角增加的具体数值还需要进一步讨论。本研究可为正颌外科医生以及整形外科医生对于鼻部形态的恢复方面给予一定的帮助。
汉族女性颏唇沟角大于蒙古族女性，颏唇沟角指下唇与颏部前斜面形成的角，下切牙的唇倾度越小，该角越大，这表明汉族女性下切牙的唇倾度小于蒙古族女性。此外，Ⅱ类错和上颌骨垂直向发育不足均会使颏唇沟角变大。Lines等[19]认为，颏唇沟角应为120°~130°。本研究中内蒙古地区汉族女性的颏唇沟角为149.23°±11.04°，蒙古族女性的颏唇沟角为144.34°±8.75°，均比理想面型的人群的颏唇角大。汉族女性颏唇沟角大于汉族男性，表明汉族女性颏唇沟较汉族男性深，该研究结果与孙惠等[20]对西安地区汉族正常成人的研究结果存在差异。
3.4 面部比例角
汉族女性面上1/3角、面中1/3角大于蒙古族女性，表明汉族女性面上1/3、面中1/3部分大于蒙古族女性。蒙古族女性面上1/3角大于蒙古族男性，说明蒙古族女性面上1/3部分大于男性；
男性面下1/3角大于女性，表明蒙古族男性面下1/3部分大于女性。汉族女性面上1/3角、面中1/3角大于汉族男性，表明汉族女性面上1/3部分、面中1/3部分大于汉族男性（图2）。
众多学者对汉族人群面部软组织侧貌进行了研究，孙兆霞等[21]对山东淄博汉族高校青年的面部轮廓进行的研究以及涂春景等[22]对新疆地区汉族人的测量研究结果表明，不同地区汉族人群的测量结果相比均有一定差异，这提示不同地区汉族人群的面部软组织侧貌存在差异，说明环境、气候等也会影响面部软组织侧貌。这也印证了一些学者[23-24]的观点，即同一民族的人群，不同的环境、气候也会对面部形态改建发挥很大作用。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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