黄洁， 袁莎莎， 路海英， 冯羿凯， 陈俊佳， 扆运杰， 刘楠， 王芳
我国面临严峻的老龄化趋势，伴随而来的是高龄、失能半失能等老年人口的不断增加，以及老年人对养老和健康整合服务需求的日益增长[1]。2013年我国首次提出医养结合服务模式，该服务模式随后在《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》等政策文件中被反复强调。随着我国“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”养老服务体系的逐步形成，居家社区医养结合服务模式成为我国实现健康老龄化的重要途经之一[2]。根据“七普”公报，北京市60岁及以上人口占总人口的19.63%，明显超过我国60岁及以上人口占总人口的18.70%[3]。同时，北京市作为全国首批开展医养结合试点的城市，在政策和实践层面进行了较多探索[4]。因此，对北京市居家社区医养结合政策进行梳理和分析可以为其他地区提供一定的借鉴。文献综述发现，现有研究聚焦于北京市医养结合养老服务模式及居家社区养老的案例研究[5-9]，而政策分析视角的相关研究比较缺乏。本研究以WHO卫生系统模块(Health System Building Blocks)为理论框架[10]，从筹资、服务提供、领导治理、器械技术、信息系统五个方面梳理和分析北京市居家社区医养结合政策，为进一步完善北京市居家社区养老医养结合服务体系提供决策支持。
1.1 资料来源
1.1.1 政策检索政策的时间跨度为2013年1月—2021年9月。检索网站包括北京市人民政府、北京市卫生健康委员会(简称卫健委)、北京市民政局、北京市财政局、北京市发展和改革委员会、北京市人力资源和社会保障局(简称人社局)等。检索词包括：①医养结合、居家社区；
②老年、老龄、高龄、失能、失智；
③安宁疗护、日间照料、家庭病床、敬老院、托老所。
1.1.2 政策筛选本研究纳入：①北京市层面政策；
②政策内容与居家社区医养结合相关的文件；
③文件类型包含通知、意见、报告、建议和方案等。排除：①仅涉及广义养老话题，而无居家社区医养结合相关内容的文件；
②批复、回复、提案、人大代表建议、解读政策的文件。
1.2 研究方法
1.2.1 政策分类按照“核心文件、支撑文件、其他”的标准对文件类型进行归类，分别指全篇或大部分篇幅、小篇幅或一段话、仅一句话提及居家社区医养结合服务的文件。
1.2.2 政策文献计量分析分别从政策文本的数量、发文时间、发文部门等视角分析北京市居家社区医养结合政策。
1.2.3 政策文本主题内容分析根据居家社区医养结合政策的文本特点，本文基于WHO卫生系统模块框架，分别从筹资、服务提供、领导治理、器械技术和信息系统五个方面分析北京市居家社区医养结合政策的内容。
2.1 纳入政策基本情况
本研究共检索到北京市医养结合相关政策文件152篇，根据纳入、排除标准筛选后为72篇，其中包括北京市转发的国家文件21篇。本文重点分析北京市出台的居家社区医养结合政策文件51篇，其中包含核心文件16篇，支撑类文件23篇，其他类型文件12篇。2017年发文数量最多(14篇)，2014年发文最少(1篇)。从发文部门来看，独立发文26篇，其中以北京市人民政府发文最多，为18篇(69.23%)；
联合发文25篇，其中两部门联合发文5篇(20.00%)，三部门及以上联合发文20篇(80.00%)。从发文形式来看，北京市居家社区医养结合相关发文类型依次为通知、意见、报告、建议和方案，其中通知类型的文件为35篇，超过总政策类型数量的一半。从发文主题来看，涉及服务提供主题的政策最多，为51篇(33.33%)。见表1和表2。
表1 2013—2021年北京市居家社区医养结合政策主要发文部门情况 单位：篇
表2 2013—2021年北京市居家社区医养结合政策主题分布
2.2 服务提供相关政策分析
涉及服务提供的51篇政策文件中，内容主要提及服务提供的主体(18篇)、客体(20篇)、内容(24篇)及方式(17篇)。其中值得注意的是，北京市以社区卫生服务机构和社区养老服务驿站为服务主体，在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》等文件中被多次强调。政策中服务对象聚焦于城市“三无”人员等重点人群。服务内容方面，《北京市支持居家养老服务发展十条政策》明确指出开展中医药预防保健服务。服务提供方式方面，北京市尤其注重通过居家养老服务平台提供服务。比如，《北京市人民政府关于加快推进养老服务业发展的意见》等6篇文件均提及以“智慧社区”建设为依托，通过“互联网+医疗健康”将远程医疗等服务延伸至居民家庭。见表3。
表3 北京市居家社区医养结合服务提供主题内容分析
2.3 筹资相关政策分析
与筹资相关的36篇政策文件所涉及的内容包括长期护理保险(长护险)(19篇)、商业保险(8篇)、福利彩票(4篇)和社会捐赠(1篇)。首先，长护险相关政策主要聚焦于其发展方式和试点工作，尤其鼓励和支持商业保险机构开发长护险，在10篇政策文件中被明确提及；
16篇政策均提及要推进长护险的试点工作，以海淀区、石景山区作为先行试点后，总结经验并适时推广至全市。其次，北京市长护险的筹资来源、保障对象、支付方式、支付标准等均由试点区因地制宜，市级层面未做具体统一规定。此外，有5篇政策文件提及福利彩票的使用和对社会捐赠资金的吸引，这有利于形成稳定、可持续的资金来源。见表4。
表4 北京市居家社区医养结合筹资主题内容分析
2.4 领导治理相关政策分析
北京市越来越注重居家社区医养结合主体部门间的明确分工，如民政局负责养老照料中心和养老服务驿站的建设、培训、评审等，卫健委负责驿站内部设置医疗卫生机构的需求、审批等。并且，北京市政策上建立有关涉老优待职能部门的联席会议制度，注重部门协同。涉及领导治理的34篇文件中，18篇提及居家社区医养结合服务监管的范围和手段。监管范围主要在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》和《关于印发北京市深入推进医养结合发展的实施方案的通知》文件指出，为居家老年人提供医疗卫生和养老服务的标准规范，将家庭病床增加等均纳入医养结合监管范围，并强化事中、事后监管。《关于全面放开养老服务市场进一步促进养老服务业发展的实施意见》等9篇政策文件均强调，建立政府监管、行业监管和社会监督相结合的综合监管体系，促进政策的有效落实。
2.5 器械技术相关政策分析
涉及器械技术的17篇政策文件，内容包括设施设备(11篇)、行业标准(8篇)和药品(5篇)。具体而言，在设施设备方面，北京市注重其智能化、多样化和便捷化发展。《关于全面放开养老服务市场进一步促进养老服务业发展的实施意见》等6篇文件均提及利用移动互联网、物联网等技术，发展可穿戴设备等智能健康养老服务产品，为居家老年人提供在线服务。在行业标准方面，《关于贯彻落实〈北京市居家养老服务条例〉的实施意见》等3篇文件均提及完善居家养老服务的多项配套标准，北京市目前已有15个居家社区医养结合服务相关标准。在药品方面，《北京市支持居家养老服务发展十条政策》和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》均指出，增强居家社区医药卫生服务能力，使居家社区老年人在基层医疗卫生机构可以获得公立医院的同品种药品。同时推进网上药品服务，探索社区卫生服务机构药品的多渠道配送，进一步满足居家社区养老老年人对便捷医疗服务的需求。
2.6 信息系统相关政策分析
涉及信息系统的15篇政策文件主要包括信息平台(12篇)和信息共享(9篇)两个主题的内容。比如，《关于贯彻落实〈北京市居家养老服务条例〉的实施意见》注重建设全市统一和各区居家养老服务平台、服务资源衔接平台，建立动态完整的供需双方数据库，解决老年人家庭、养老服务提供商、养老服务驿站等之间的供需信息不对称问题。在信息共享方面，北京市强调区域养老与健康信息共享、纵向市区两级信息共享等。比如，《北京市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》文件强调横向探索卫健委、民政局、医保局等部门之间的健康服务信息共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。
3.1 北京市居家社区医养结合政策体系逐渐完善
2013—2015年，北京市居家社区医养结合政策内容主要包括筹资和领导治理，如北京市建立涉老优待职能部门的联席会议制度；
2016—2017年，服务提供相关方面的政策内容显著增多，尤其是2016年北京市老龄工作委员会印发的《关于开展社区养老服务驿站建设的意见》文件，根据群众日益增长的居家养老服务需求，创新性地提出建设社区养老服务驿站，增加了居家养老服务提供主体，明确驿站为居家养老老年人提供日间照料、健康指导等医养结合服务，加强了组织保障；
2016年以来，北京市居家社区医养结合服务体系逐渐完善，器械技术、信息系统等方面的政策内容不断改革创新，如北京市于2016年即提出建设居家养老服务信息平台，并利用现代信息技术为居家养老老年人提供智能电子产品等。
3.2 从注重制度建设向注重政策落地转变
北京市居家社区医养结合服务政策发展的重要特点是从注重制度建设向注重政策落地转变，主要体现为两方面。一方面，北京市注重资金筹集渠道的多元化，出台一系列政策大力发展商业型医疗保险，鼓励社会资本通过公建民营、公办民营、民办民营等方式参与到居家社区医养结合服务中，同时动员社会福利公益组织对居家养老服务的投入，这对于居家社区医养结合养老服务政策的实践发挥着重要作用；
另一方面，北京市通过开展长期护理保险试点、制定配套地方标准、居家养老服务评估制度等来推动居家养老服务的落地与质量提升；
此外，北京市于2019年即开始陆续实施《北京市居家养老服务系列规范》，这也是我国首个地方居家养老服务系列标准[11]，有利于规范养老市场和居家医养结合服务。
3.3 多元筹资机制仍需进一步完善
北京市已经逐步建立以长护险为主体的居家社区医养结合筹资制度，但在具体制度设计等方面仍有待进一步提高。可以通过借鉴日本的长期护理保险制度经验，进行有梯度的筹资设计[12-13]，即根据参保者个人或家庭收入水平的高低，对其所应缴纳的参保费按照参保费基准，相应地免除或提高一定比例，以实现各收入群体的负担公平，降低筹资风险；
其次，北京市虽注重社会资本参与到居家社区医养结合服务中，但相关实质性的扶持、优惠政策不够明确[14]。因此，北京市还可以考虑设置居家社区医养结合服务的专项补贴[15]，以激发居家社区医养结合服务市场活力，拓宽资金来源渠道，加大对社会资本投入居家社区医养结合养老领域的鼓励和支持，增加对社会慈善、社会捐赠等资金的吸引力度，建立可持续、稳定的居家社区医养结合养老服务筹资机制。
综上所述，北京市居家社区医养结合服务的政策和实践探索经验具有一定的借鉴意义，如在加强部门协同方面，建立涉老职能部门的联席会议制度；
在筹资方面，鼓励和支持商业保险机构开发长护险；
在服务监管方面，制定地方居家养老服务标准等。但考虑到地区之间的差异性，北京市的经验外推至全国具有一定的局限性。
3.4 建议
基于上述结果与讨论，提出以下政策建议：①北京市应进一步健全居家社区医养结合领域的多元筹资机制，并注重相关激励措施的出台，如设立居家社区医养结合专项奖补贴等；
②增加对普通老年人群居家社区养老的关注，贯彻预防为先的理念，重视为所有老年人提供居家预防保健和康复训练等服务，促进居家社区医养结合体系的进一步完善；
③健全相关部门之间制度化的协同机制，通过外部约束与内部约束相结合，激励部门主动协同。