李阳美，陈怡帆，戴安琪，王佳茜，王春媛，李欣悦，曾婷婷，徐驰宇，黄 娟，奚 鑫，邹 密，范 尧，俞丽丽，周明芳，雷 迅
更年期女性由于性激素水平的波动或下降，常会出现潮热出汗、失眠、情绪波动、抑郁疑心等生理及心理症状，称为绝经综合征(menopausal syndrome,MPS)。国内外绝经相关管理指南[1-3]及专家共识[4]提到，绝经激素治疗(menopausal hormone therapy,MHT)、非激素治疗和健康生活方式是更年期女性的三大治疗和管理措施。但多数更年期病人对这一特殊生理时期存在着错误认知[5]，不愿意或不尽早接受药物干预以及存在不良生活方式，导致错过最佳治疗和预防老年疾病的关键时期。针对更年期病人采取的“一日门诊”多学科综合管理[6-7]，既往研究主要探索了参与者参与前后生理症状、临床指标等方面的效果[8]，而针对病人参加“一日门诊”多学科综合管理后的真实身心体验研究少见相关报道。本研究拟对参加更年期“一日门诊”持续性综合管理的病人采取深度访谈，了解病人参与后的真实体验，以期进一步为更年期女性的临床管理提供实证依据。
1.1 研究对象 采取目的抽样法，于2021年1月—2021年5月对参加更年期“一日门诊”持续性综合管理的22例病人进行访谈。更年期“一日门诊”持续性综合管理包括：线下更年期“一日门诊”健康教育、线上7周团体式“健康生活方式”持续性干预和线下半日回访座谈会；
协同个性化医疗方案实施(所有病人均采用单用MHT或MHT联合应用中成药等非激素治疗)[9]。以信息饱和原则确定样本量。研究对象纳入标准：①知情同意、自愿参加；
②无语言、文字理解障碍；
③具有绝经综合征[库珀曼(Kupperman)量表评分≥6分]。排除标准：①患神经系统疾病者；
②患恶性肿瘤者；
③合并严重心、脑、肝、肾功能障碍者；
④患急性期感染性疾病者；
⑤严重骨质疏松者；
⑥接受心理治疗者；
⑦因疾病不能运动者；
⑧有听力障碍者。病人年龄40～56(48.50±4.96)岁，中位数年龄49岁；
1例月经正常，13例紊乱，8例绝经，其中绝经年龄(50.50±2.67)岁，中位数绝经年龄51岁。按访谈的先后顺序将其编码为P1～P22，一般资料详见表1。
表1 研究对象一般资料
1.2 研究方法
1.2.1 确定访谈提纲 研究小组提前阅读并参考大量国内外相关的文献，并根据研究目的制定初步访谈提纲；
通过课题组多位专家(主任医师2人，副主任护师1人，主管护师1人，访谈经验丰富的教授2人)多轮会议讨论对访谈提纲进行修订；
然后选取符合纳入排除标准的病人4人进行预访谈；
最终确定访谈提纲。访谈提纲包括：①您参加“一日门诊”健康宣教综合管理后生理及心理是否有变化？具体哪些变化？②您参加后生活方式是否有调整？具体有何改善？③您参加后对更年期相关认知是否有变化？您现在对更年期的认知和态度如何？④在参与健康宣教综合管理后您认为还有哪些深刻的体会呢？
1.2.2 资料收集 本研究采用现象学研究方法，以面对面深度访谈来收集资料。现象学研究方法是基于“认识论”的哲学基础，侧重于关注、描述被访谈者的体验本身，而非基于其生存环境对其所感知的体验进行解释；
具有“本质寓于现象之中”的哲学思想，奠定了质性研究的哲学基础[10]。在更年期“一日门诊”持续性综合管理结束后病人返回医院实施访谈。在征得病人同意后采取录音或录视频的形式进行记录。访谈地点选择在一间安静且不受打扰的地方，通常为用于病情沟通和患教的简洁会议室，访谈时间为20～30 min。同时在整个访谈过程中时刻观察并认真记录访谈对象的神情、动作和语气等反应。
1.2.3 资料分析 访谈结束后24 h内及时将录音或录视频资料整理成文本，并再次核听1次，请另1名课题组成员进行检查和核对，以保证内容的准确性。根据Colaizzi内容分析法[11]进行整理：①详细阅读访谈记录；
②选取有重要价值的表述；
③对反复出现的观点进行编码；
④对编码的观点进行汇总；
⑤逐渐提取各级主题并进行命名；
⑥返回受访者处确认。研究者具备一定的访谈技巧，持中立态度，同时对于质性研究经验丰富的教授全程指导资料的整理和分析。
1.2.4 伦理问题 本研究已通过重庆医科大学附属第三医院伦理委员会审查，编号：2021 年科伦审第(12)号，同时获得访谈对象的知情同意后实施。
本着自愿性的原则，本研究共对22例病人进行了面对面访谈。录音资料整理成文本后，经反复阅读、比较、归纳，最终共提炼出4个一级主题。
2.1 更年期症状改善积极体验 在接受更年期“一日门诊”系统化学习和围绝经期专病门诊医生给予MHT或MHT联合中成药等用药治疗后，所有病人的生理症状都有良好的改善，包括潮热盗汗、阴道干涩、失眠、胸闷、骨关节痛等。P10：“我40岁例假乱了，潮热一天2次或3次，月经两三个月来1次，MHT治疗后潮热盗汗和失眠有效缓解。” P12：“我阴道干涩很严重，严重时走路都痛，后来医生叫我参加一日门诊，最开始我很迟疑不相信，后来我上过课后并启用MHT治疗后阴道干涩、胃痛、乳腺胀痛都缓解了。”P17：“通过一日门诊学习加治疗(雌激素补充、点阵激光治疗等)，现在阴道干涩有效缓解，霉菌性阴道炎彻底治好，夫妻同房恢复正常。”MHT能有效改善更年期女性由于雌激素水平降低导致的全身各器官各系统的绝经相关症状，存在MHT适应证但无禁忌证的更年期女性在医生的严密监测下应积极早期启用MHT。
2.2 更年期心理积极体验
2.2.1 消除了更年期认知的误区 10例病人表示，在参加了更年期“一日门诊”宣教课程后自己对于更年期有了全面、科学的认知，打消了“吃激素会长胖”“绝经是自然规律，不需人为干预”等更年期常见误区。P9：“当时还不知道是更年期，吃了很多中药都没有好转，我非常担心吃激素变胖，医生安排我上了一日门诊，上了课之后才发现是一个误区。”P16：“爱学习的我参加了“一日门诊”，收获满满，各科资深医生的讲解打消了‘吃激素药要发胖’的错误认知，我接受激素治疗并加强锻炼。”P18：“我一直以为更年期过去那一阵就好了，但是没有好，一年比一年严重，必须要用药的时候还是要用药。”
2.2.2 增强了应对更年期的信心 本研究中多例病人表示参加了“一日门诊”综合管理，对于“更年期来了”的担忧、焦虑有了明显改观，不再畏惧更年期，提高了平稳度过更年期的信心。P6：“一日门诊回访既解疑释惑，又互相开解指导，氛围温馨，让我们更有信心调整好自己的身体了。”P9：“当遇到更年期真的不用担心，不用害怕，相信科学，相信医护人员。”P19：“作为女性都需要经历的一个过程，更年期是我们没办法回避的一个话题，也是一个实在的身体的一个感受过程。”P20：“我心态有改变了，我接受了更年期的事实，能够正确去面对更年期症状。”
2.2.3 积极调节不良心理 在接受了更年期“一日门诊”综合管理干预后，分别有16例病人的烦躁、易怒、抑郁等不良情绪逐渐改善，有了全新的精神面貌。P7：“感谢你们的监督和帮助，最大的感触就是，最近心情愉快。” P9：“我在2016年出现了经期紊乱，发胖，情绪低落，睡眠不好，特别容易生气，在参加了一日门诊管理和用药半个月后，我的状态就有了非常明显的改变，首先我的心情变得很愉快，然后我的精神也特别好。”P11：“经过治疗和这段时间的学习、培训、锻炼，我觉得现在身体状况非常好，特别是精神状况非常好，之前我觉得还有些焦虑、抑郁，而我现在觉得生活很积极，态度很乐观。”
2.3 强化自我健康管理意识和行为
2.3.1 增强了预防老年慢性病的意识 多例病人表示在参与持续性综合管理后，增强了“上医治未病”的预防观念，提高了预防老年慢性病意识。P4：“参加一日门诊学习后有一个深刻的体会就是如果我能早一点接触到围绝经期知识，我将减少绝经相关症状的发生，我也会让更多的姐妹了解相关知识，预防远期疾病，远离高血压、冠心病、糖尿病、骨质疏松。”P19：“在学习的过程中所掌握到的这些知识点，以及通过这些知识点慢慢去体会自己身体的变化，可能也会相对更顺利地度过，同时也为余生还有几十年打好基础。”
2.3.2 养成积极健康的生活方式 17例病人在经过更年期“一日门诊”综合管理后更加注重健康生活方式，养成了合理膳食、适量运动、充足睡眠等良好生活习惯。P1：“参加一日门诊之后更有意识地注意生活各方面，锻炼更加坚持，饮食更加注意，有意识地增加了白肉，偶尔会有轻断食。”P3：“通过2个月按照医生和助手的提示锻炼饮食，现在1周有3 d会锻炼，相比以前注重饮食，现在能做好情绪管理。”P5：“很希望能有更高质量的生活，但又不知道怎么做，也缺乏一个团队的影响，也很懒散，没有形成健康生活习惯，参加了一日门诊，有这样一个群体，促使我形成了健康生活方式。”
2.4 提高更年期就医的准确性 多例病人表示，自己在“一日门诊”健康宣教和围绝经期专病门诊MHT医疗方案治疗后，避免今后在多个科室反复无效就诊，尽早对症用药干预以防耽误最佳治疗时机。P9：“我在2016年出现了，当时我不清楚是更年期症状，去某医院就诊了2年，喝了很多中药，自身的改变不是很大。”P15：“吃了不少老中医开的中药，喝药到想吐也还是没有解决问题，恐慌、焦虑无法排解；
一次机缘巧合让我接触到更年期‘一日门诊’，对更年期相关知识有了全面的了解。”P18：“6年去了内分泌科、心内科、耳鼻喉科、骨科、乳腺科，我不知道更年期要来妇科看，缺乏这方面知识。”
3.1 更年期知识匮乏是导致更年期女性不愿或无效就医的潜在因素 数据显示，目前中国围绝经妇女约有1.3亿人，预计到2030年将达到2.8亿，全球将增长到12亿人，约90%以上的妇女将出现绝经相关症状[5]。随着女性寿命的延长，绝经明显降低其今后的生活质量。而多数女性仍持有过去陈旧、错误的观点，思想没有得到转变，认为绝经是自然规律，绝经相关症状“熬一熬”就能过去，不需要医疗措施的干预[5]。
这一时期的女性常会出现血管舒缩(潮热、出汗等)、神经系统(烦躁、抑郁等)、自主神经(失眠、心慌等)、泌尿生殖道(尿频漏尿、阴道干涩)等绝经相关症状[12]。多数病人由于对更年期这一特殊阶段认知不足，常会在多个科室轮番无效就诊而无法及时对症治疗绝经综合征。多数更年期女性由于专业更年期知识匮乏，甚至是一些非妇产科医护人员也仍未更新理念，导致无法在围绝经期尽早启用MHT和生活方式干预严重影响女性当前和长远老年期的生活质量。因此，采用以“一日门诊”持续管理协同个性化MHT医疗方案的实施有助于提高女性对更年期的科学认知、消除误区、提高应对信心、源头解决问题。
3.2 “一日门诊”持续性综合管理是改善更年期女性生活质量、提高其科学认知的必要手段 如何提高更年期女性当前和长远生活质量是当今社会备受关注的主题。在绝经管理指南[1-3]的引领下，在北京、上海等一线城市开创了更年期“一日门诊”多学科健康宣教综合管理医疗服务[6-8]。本研究在既往更年期“一日门诊”宣教管理的基础上进行了改进和提升，心理干预采取特色化、多元化的音乐治疗方案，同时融合线上7周的持续性强化追踪管理和半日回访座谈会[9]。在本研究中经过“一日门诊”健康宣教持续性管理协同MHT干预后，病人绝经相关生理症状得到明显改善，烦躁、易怒、抑郁等不良心理也逐渐消失，精神面貌焕然一新；
同时通过高频率、多角度、全覆盖的持续性健康宣教，帮助病人增强预防老年慢性病意识和养成健康生活；
再结合线下及线上更年期科普宣教的持续性强化追踪管理，病人摒弃了以往陈旧观念，消除了更年期认知误区、提高了应对更年期及预防老年期疾病的信心。
绝经激素治疗是缓解绝经相关症状最有效的方法，同时也是老年期骨质疏松[13]、老年痴呆[14]的一级预防措施。健康生活方式是缓解更年期症状、预防心脑血管[15-17]等老年疾病的重要手段之一。不良饮食和缺乏体力活动是导致围绝经期及绝经后期女性代谢综合征和骨量减少的因素[18-19]。因此，以健康宣教为主的多学科综合干预可有效帮助病人树立科学认知、改变健康行为[20-21]，从源头上改善目前庞大的更年期女性群体的生活质量，预防老龄化社会将带来的一系列医疗负担和考验。
3.3 局限性 本研究未在正式开展访谈前寻找经验丰富的同行对研究者本人做悬置访谈形成研究者预设来帮助搁置预设和自身偏见，可能对研究结果的科学性和准确性有一定影响。
为了改善目前庞大更年期女性群体的生活质量和预防老年慢性病的发生，应当采取以“一日门诊”为主的多学科综合管理，协同个性化MHT医疗方案的实施。从源头上更新女性群体的陈旧观念，正确认识绝经激素治疗干预的重要性，提升自我健康管理意识，改变无效就医和不良健康行为，提高更年期女性群体的生活质量，预防其绝经相关中远期并发症。
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