郭 超，孟 萌，赵性泉
(1.首都医科大学附属北京天坛医院电生理室,北京 100070;2.中国航天科工集团七三一医院神经内科，北京 100074；
3.首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京 100070)
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是周围性眩晕中最常见病因，占所有眩晕患者的20%左右[1]。且以后半规管BPPV(PC-BPPV)最常见，发病特点为相对于重力方向的头位变化诱发、可反复发作的短暂性眩晕和位置性眼震。BPPV虽为良性疾病，但是该病发作期间头部眩晕明显，存在很高的跌倒风险，影响身体安全。改良Epley手法复位是PC-BPPV的常规治疗方法，也是国内公认的治疗该病有效、安全且经济的方法[2]，其疗效已得到许多临床研究证实。国外临床研究也表明，改良Epley手法复位治疗1次有效率约为90.7%，2次有效率约为96.0%[3]。但是，实践中存在某些颈部活动受限患者(如肥胖、颈椎病或老年人等)，不能完全配合达到标准的体位要求，且拒绝接受使用仪器复位。本研究旨在在改良Epley手法的基础上，针对上述特殊人群进行个体化手法复位，并探讨其治疗效果。
1.1 一般资料
本研究收集了2018年6月至2020年6月在中国航天科工集团七三一医院经Dix-Hallpike试验及滚翻(Roll)试验确诊为单侧 PC-BPPV管结石症患者 207例。纳入依据为中华医学会制订的诊断标准[4]：(1)患者存在体位或头位改变出现的短暂眩晕史，持续时间<60 s。(2)经Dix-hallpike试验诱发短暂眩晕和患侧耳朵向地时出现的以眼球上极作为标志的垂直伴有扭转成分的眼震(垂直眼震的部分向眼震上方，扭转成分向地)。排除标准：(1)嵴顶结石症(眼震持续时间>60 s)；
(2)经Dix-Hallpike试验和Roll试验排除上半规管、外半规管及混合型BPPV；
(3)梅尼埃病、颈椎病等眩晕与头位无关的中枢神经疾病。
1.2 方法
1.2.1分组
将207例单侧PC-BPPV管结石症患者，分为试验组和对照组，对照组为颈部活动不受限患者(116例，采用改良Epley手法复位治疗)，试验组为颈部活动受限患者(91例，采用个体化Epley手法复位治疗)。
1.2.2治疗方法
对照组：采用改良Epley手法进行复位：(1)患者取坐位，先将头向患侧转动45°，然后保持该头位躺下，躺下后使头超过床沿并下垂30°。(2)头逐渐转正，继续向健侧偏45°，保持头在床沿外并下垂30°。(3)患者向健侧旋转，呈侧卧位，同时头向下转45°。(4)最后，患者缓慢回到坐位并将头前倾30°。每个体位需保持1～2 min，或至眩晕及眼震消失。若患者第1次复位无效，可在第1次复位后48 h内，采用相同方法进行第2次复位，以第2次为最终治疗效果。如症状未消失，2～3 d后重复同样手法治疗。试验组：采用个体化Epley手法进行复位：(1)患者取坐位，先将头向患侧转45°，然后保持该头位躺下，躺下后头置于床沿内，平置于床面。(2)头逐渐转正，继续向健侧转动45°，期间保持躯体不动。(3)患者向健侧旋转呈侧卧位，同时头向下转45°。(4)最后，患者缓慢回到坐位并将头前倾30°。每个体位需保持1～2 min，或至眩晕及眼震消失。若患者第1次复位无效，可在第1次复位后48 h内，采用相同方法进行第2次复位，以第2次为最终治疗效果。如症状未消失，2～3 d后重复同样手法治疗。采用以上2种手法均需注意：(1)如患者因眩晕不能耐受治疗，可考虑先服用镇静剂或前庭抑制药，再进行治疗；
(2)手法复位后至少2 d内避免患侧卧位。
1.3 疗效判定标准
第1次复位后及时观察患者症状，如患者眩晕或位置性眼震症状消失，视为治愈。如症状未消失但有所减轻，视为治疗有效。如症状无变化，甚至有所加剧或转变成其他类型BPPV，视为治疗无效。对治疗无效的患者采用相同方法进行第2次复位，单日不超过3次。首次治疗后，所有患者于3 d后复诊并进行Dix-Hallpike试验检查，对出现眩晕或位置性眼震的患者再次治疗。再次治疗的患者于3 d后进行复诊，治疗方法不变，如此3次治疗后仍有症状的视为最终治疗无效。
1.4 统计学处理
2.1 年龄、病程情况
对照组患者年龄29～74岁，平均(56.26±11.55)岁；
病程为3 h至2个月，平均(7.79±13.39)d。试验组患者年龄37～89岁，平均(76.31±10.62)岁；
病程为3 h至50 d，平均(6.36±7.81)d；
2组患者年龄、病程比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 疗效情况
对照组治愈99例，有效15例，无效2例，治愈率为85.3%，有效率为12.9%，治愈和有效率为98.2%。试验组治愈73例，有效16例，无效2例，治愈率为80.2%，有效率为17.6%，治愈和有效率为97.8%。2组治愈和有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.953，P=0.329；
χ2=0.060,P=0.801)。治疗具体情况见表1。
表1 治疗具体情况(n)
目前，关于BPPV发病机制比较主流的是半规管结石学说[5]，通常认为是由于内耳缺血导致椭圆囊斑老化变薄，继而导致附在上面的耳石脱落，脱落后进入半规管或壶腹嵴。当患者头移动至激发位时，耳石由于受到重力的作用[6]，会向离壶腹方向移动形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕或眼震症状，基于后半规管在耳迷路中的解剖位置，在各半规管中后半规管位置最低，且最易受重力影响，因此PC-BPPV最为多见[7]。
改良Epley手法复位治疗PC-BPPV是目前认可度较高的治疗方法[8]，其治疗关键是使进入半规管或壶腹嵴的耳石，通过改变体位的方式，沿半规管解剖路径回到椭圆囊斑并被重新吸收，即所谓的耳石复位。笔者多年临床实践发现：部分患者虽然明显诊断为PC-BPPV，但因改良Epley手法强调体位的严格性，部分躯体活动障碍受限患者(如高龄、严重颈椎病患者等)，因不耐受该手法治疗而使病程延长。虽然BPPV有自愈性，但仍会给患者带来一定身体和心理负担，影响正常工作生活。
针对以上情况，对有颈椎病或高龄患者[9]等特殊群体，个体化Epley手法复位接受程度较高，患者容易配合，较好地解决了不耐受等问题。个体化Epley手法复位的要点是步骤1和2不要求头置于床沿外并下垂30°，通常情况下，当患者头转向患耳45°时，耳石微粒位于后半规管的底部或最远端，随着患者头位和躯干向健侧转动，微粒在重力作用下逐渐向半规管的尖部移动，当患者面部朝下时，微粒将移至3个半规管的共同脚处，最后随着患者坐起，微粒进人椭圆囊。治疗师通过帮助患者改变体位和头位并提供颈部保护，实现后半规管耳石碎片通过总脚进入椭圆囊的疗效，并避免或减少患者因躯体活动受限可能带来的伤害[10]。
目前鲜有文献报道如何对躯体活动受限者进行耳石复位[11]，本研究结合患者实际，去掉头置于床沿外并下垂30°这一步骤，采取个性化复位手法，取得较好治疗效果，为患有颈部疾病、头部后仰困难及各种BPPV患者提供了个性化治疗方案。本研究的不足是，研究为单中心研究且纳入样本量偏少，结果可能存在偏差，且未跟踪随访治疗后相关情况。虽有相关研究证明年龄、病程长短并不影响BPPV治疗效果，但后期笔者将会调整患者入组条件，尽量保持试验基线平稳并做好跟踪随访，进一步深入研究。
综上所述，个体化Epley手法复位治疗PC-BPPV可行，治愈和有效率与改良Epley手法复位无明显差异，可作为躯体活动受限PC-BPPV患者有效治疗手段之一。在临床治疗的过程中，可结合患者实际情况和接受意愿，对躯体活动受限患者采用个体化Epley手法复位。
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