梁肖毕信仁周卿徐妹李霞
在中国，65岁及以上的老人有1.645亿，80岁及以上的老人有2 600万，中国老龄化问题日趋严重，它将给家庭和公共医疗带来巨大的负担[1]。其中精神疾病给社会和家庭所造成的负担极为沉重。研究表明，抑郁症、焦虑症和精神分裂症在没有痴呆症的老年人群中比以前想象的更为常见[2]。抑郁症是一种常见的疾病，严重限制了患者的心理社会功能，降低了生活质量。2008年，世界卫生组织(WHO)将抑郁症列为全球疾病负担的第三大原因，并预测到2030年该疾病的疾病负担将排名第一[3]。临床实践和实验研究表明，抑郁和焦虑的症状往往是相互伴随的，患者合并焦虑和抑郁的治疗速度较慢，增加自杀的可能性，并经常导致复发，需要大剂量的药物进行治疗[4]。失眠是青年、中年和老年抑郁症出现或复发的独立危险因素，患有睡眠障碍的抑郁症患者可能出现更严重的症状，进而增加治疗难度，持续性失眠是抑郁症患者最常见的残留症状，被认为是抑郁症复发的重要预测因素，并可能导致不良的临床结局[5]。
本研究探索了老年患者抑郁、焦虑和睡眠时间三者的联系，这可能在改善预后和防止其抑郁方面起着重要作用。更好地理解睡眠和抑郁症之间的关联，可以帮助精神科医生更好地处理这种共病。
1.1 对象 2020年6～8月，选取来自上海市徐汇区社区的1 160名老人作为研究对象。纳入标准：(1)无器质性脑功能障碍，严重的头部外伤；
(2)年龄60～90岁，性别不限；
(3)可用普通话进行交流，理解知情同意书；
(4)自愿参加本研究，并承诺配合研究所需检查与评估。排除标准：(1)器质性脑功能损伤障碍或其他严重躯体疾病；
(2)近1个月存在酒精/物质依赖障碍、自杀倾向；
(3)近3个月接受过系统心理治疗，近1个月接受过无抽搐电休克治疗(MECT)、重复经颅磁刺激治疗(rTMS)无效者；
(4)拒绝参与本研究；
(5)没有参与基线访谈。本研究共纳入1 160名老人，其中男527名，女633名；
65～70岁628名，71～80岁424名，大于80岁108名；
受教育年限在0～6年的273名，7～12年731名，12年以上156名；
939名有老伴，214名无老伴；
有疾病的868名，没有疾病的292名。所有程序均按照《赫尔辛基宣言》执行，所有受试者及其监护人签署知情同意书并收集基线数据。本研究已通过上海市徐汇区精神卫生中心伦理委员会审核，并同意开展研究。
1.2 方法
1.2.1 基线资料收集 自制调查表记录研究对象性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家族史、有无疾病、用药、睡眠时长等。
1.2.2 研究工具 使用病人健康问卷抑郁自评量表(PHQ-9)评估老人的抑郁状态, PHQ-9共包含9个项目，每项评分从0分到3分不等，总分0～27分，评分越高，表明症状越严重，患抑郁症的可能性越高[6]。使用广泛性焦虑量表(GAD-7)评估老人的焦虑情况，评分越高，表明症状越严重，患焦虑的可能性越高[7]。
1.2.3 统计学方法 利用EpiData 3．1软件录入和管理数据，采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，基线数据中连续变量用t检验，分类变量用卡方检验，相关性分析采用 Pearson系数确定。多元逐步回归分析影响抑郁的因素。运用SPSS软件中的Process插件进行中介效应模型分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 不同一般人口学及临床特征的PHQ-9、GAD-7总分比较 女性PHQ-9、GAD-7总分高于男性(P<0.01)，睡眠时长比男性短(P<0.01)；
没有老伴的老人PHQ-9、GAD-7总分高于有老伴的老人(P<0.01)，睡眠时长比有老伴的老人短(P<0.01)；
有疾病的老人PHQ-9总分高于无疾病老人(P<0.01)，睡眠时长比无疾病老人长(P<0.05)。见表1。
表1 一般人口学及临床特征
2.2 社区老人PHQ-9总分、GAD-7总分、睡眠时长的相关性分析 对1 160名参与者的睡眠时长、PHQ-9总分与GAD-7总分进行Pearson相关性分析，结果显示，研究对象的PHQ-9总分与GAD-7总分呈正相关(r= 0.48，P<0.01),睡眠时长与PHQ-9、GAD-7总分均呈负相关(r1=-0.24，P<0.01；
r2=-0.15，P<0.01)。
2.3 GAD-7总分、睡眠时长与PHQ-9总分逐步回归分析 以PHQ-9总分为因变量，以性别、年龄、受教育程度、是否有老伴、是否有疾病和GAD-7总分为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示，老人PHQ-9总分与是否有疾病、性别和GAD-7总分有关(P<0.05)。见表2。以PHQ-9总分为因变量，以性别、年龄、受教育程度、是否有老伴、是否有疾病和睡眠时长为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示，老人PHQ-9总分与是否有疾病、是否有老伴和睡眠时间有关(P<0.05)。见表 3。
表2 老年人抑郁与焦虑及其他因素的逐步回归分析
表3 老年人抑郁与睡眠时长及其他因素的逐步回归分析
2.4 老人睡眠时长在老人焦虑与抑郁之间的中介效应检验 本研究中老人的PHQ-9、GAD-7总分和睡眠时长均存在相关性(P<0.01)。说明满足中介效应的检验条件，采用非参数百分位数Bootstrap法进行中介效应检验，探讨老人的睡眠时长在老人的焦虑程度和抑郁程度的中介作用。结果显示：老人睡眠时长在GAD-7总分和PHQ-9总分中介效应明显，中介效应方程系数为-0.41(P< 0.01)。见图1。中介效应值为0.04(Boot 95%CI: 0.02～0.06)。见表4。
表4 睡眠时长在焦虑与抑郁之间的中介效应检验结果
注：*P<0.01
在全球范围内，抑郁症造成的残疾“损失年”比其他任何疾病都多，据世界卫生组织统计，全球大约有3.5亿人正在遭受这种疾病的折磨，而且这种疾病会持续很多年[8]。近年来，老年人抑郁症的检出率已达到人口的33%[9]。老人出现抑郁的主要症状有情绪低落、兴趣减退、失眠或嗜睡、精神运动激动或迟钝、反复出现死亡或自杀的念头等，有抑郁风险的老年人接受治疗后，可以减少抑郁、焦虑、疼痛和失眠的症状，减少自杀意念，甚至可能降低自杀风险[10]。
抑郁症和焦虑症是所有精神疾病中最普遍的两种疾病，焦虑症的患病率很高，在25%～30%之间，这两种类型的疾病一生中反复发作或慢性发作，并严重影响了社会和职业发展，极大地降低了生活质量[11]。研究显示，大约85%的抑郁症患者有明显的焦虑，90%的焦虑症患者有抑郁症，抑郁症和焦虑症都需要适当的治疗[12]。虽然年龄不是焦虑和抑郁发展的独立危险因素，但是随着年龄的增长，相关的危险因素会增加，如医疗负担的增加，个体独立性逐渐降低，使老人焦虑和抑郁共病的发病增加。老人焦虑和抑郁共病一般为慢性，而且具有抑郁障碍史的老人患焦虑障碍的危险性更高，焦虑或抑郁可能会促进其他疾病的发展，降低老人的生活质量，增加老人的自杀概率[13]。本研究的结果显示，老人PHQ-9总分与GAD-7总分呈正相关，说明老人的抑郁与焦虑之间有一定的关联。
睡眠时长对抑郁、焦虑的影响已有很多文献报道，睡眠障碍会使非抑郁个体患抑郁症和新的焦虑发作风险加倍[14, 15]。对亚洲老人的研究结果显示，老年抑郁量表和老年焦虑量表得分均与睡眠障碍相关[16]。国内研究[17]也显示睡眠障碍是社区老年人抑郁症状发生的危险因素。这些结果与本研究的结果都是相符的，本研究结果提示，老人的睡眠时长与PHQ-9、GAD-7总分均呈负相关，说明，睡眠时长越长，老人的焦虑和抑郁程度越低。
同时，本研究在相关性的基础上，构造了老人睡眠时长与抑郁程度(PHQ-9总分)和焦虑程度(GAD-7总分)的中介模型，模型结果提示，老人睡眠时长在GAD-7总分和PHQ-9总分中介效应明显，中介效应方程系数为-0.41，即睡眠越短，由焦虑导致老年抑郁的风险越高，且路径系数具有统计学意义。因此，可以认为老人睡眠时长在老人抑郁、焦虑程度的关联中起中介作用。众多研究对睡眠与焦虑和抑郁之间的相关性均有报道，一项关于广东省人群睡眠时间与心理健康和慢性病的关系的研究[18]结果显示，睡眠时长与人群的抑郁症发病率和焦虑症发病率有关，睡眠越短，人群焦虑症和抑郁症发病率越高。国内其他的多项研究都提示，老人抑郁、焦虑和睡眠之间具有一定的相关性[19,20]。
本研究结果显示老人的抑郁程度与睡眠时长、老人的焦虑程度、是否有疾病、是否有老伴和性别有关，且老年人的睡眠时长、抑郁程度和焦虑程度三者相互关联，睡眠时长与抑郁和焦虑程度呈负相关，抑郁与焦虑程度呈正相关。同时也发现，老年人的睡眠时长在焦虑与抑郁的关系中起到中介作用。同时本研究也具有一定的不足，如没有对于具体的疾病进行分类分析，只将人群分为有疾病和无疾病，可能会对结果造成一定的偏倚。如刘贵珍等[21]研究提示老年人慢性疾病与老年人抑郁有一定的关联。因此，在后续的研究中，将进一步控制疾病对结果的影响。
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