宋民，徐安琪，刘阳，刘德山，王新陆
（1．山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355；
2．山东大学齐鲁医院，济南 250063；
3．山东中医药大学，济南 250355）
糖尿病前期是指机体处于糖代谢稳态与糖尿病高血糖之间的一种中间代谢状态，此时患者多数没有明显的临床症状，仅仅表现为生化检查中的空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT），两种情况可单独出现，也可同时出现[1]。随着城市化的快速发展和生活方式改变，糖尿病前期的患病率不断升高[2]。目前中国糖尿病前期患病率为15．5%～50．1%，预估有1．48亿人以上[2-3]，每年有5%～10%的糖尿病前期患者会进展为2型糖尿病[4]。糖尿病前期不仅增加进展为糖尿病的风险，长期的糖代谢紊乱还会增加心血管类疾病、肿瘤、痴呆以及抑郁等疾病的发病风险，严重威胁着全人类的健康，也增加了社会的经济负担，成为不可小觑的公共卫生问题[2]。
现有研究[5-6]已证实，糖尿病前期是一种可逆的隐匿性疾病，及时的生活或药物干预可以逆转糖代谢紊乱、减缓糖尿病或并发症的进展。因此，在IFG和IGT阶段进行早期积极的预防、干预，对延缓、阻止糖尿病及其并发症的发生具有重要的意义。笔者将从王新陆教授提出的血浊理论角度探讨糖尿病前期的发生、发展规律和辨证论治，为糖尿病前期的临床防治提供了新的思路和方法。
王新陆教授认为，由于生活水平提高、工作节奏加快和环境污染加重等原因，现代人的疾病谱发生了很大的变化，隐匿性疾病发病率不断升高，这类疾病往往只有血液生化指标的变化，而没有明显的临床症状，传统的中医辨证论治体系面对这类疾病显得力不从心，新的中医临床理论亟待创新与突破[7-8]。王教授在总结前人经验的基础上，结合现代疾病的特点，提出了血浊理论，为解决这一问题提供了重要的方向。
血浊最早的记载可追溯到《灵枢·逆顺肥瘦》，书中记载：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”此处“血浊”描述的还是生理层面，可解为血液浑而不清。王新陆教授认为，血浊不仅是指浊邪客于血中，使血液成分发生变化，超出机体自我净化的能力，还指血液丧失其循行规律，影响生理功能的病理现象[9]。换言之，血浊是血的运行与功能异常的高度概括，是一种全新的中医病理学概念[10]。
中医并无糖尿病前期这一病名，多数医家认为糖尿病前期与脾瘅的概念相契合。如国医大师吕仁和教授根据糖尿病的症状特点和病机演变将其分为3期：脾瘅期、消渴期及消瘅期，其中脾瘅期即为糖尿病前期[11]。脾瘅之名首见于《素问·奇病论》，其文曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
2.1 糖尿病前期的病因 糖尿病前期的病因大体可分为3类：一是先天禀赋不足或久病体弱。《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”先天肾精不足或久病损阳，导致命门火衰，火不生土则脾失健运，脾不散精，影响脾的正常运化功能，引起脾瘅。二是饮食不节。《素问释义》中记载：“食肥则气滞而不达，故内热；
食甘则中气缓而善留，故中满。”说明过食肥甘厚味与脾瘅的发生相关。过食膏粱厚味日久可滋腻碍胃，影响脾胃正常运化功能，致水谷精微不得敷布，生为脾瘅。三是情志失调。《景岳全书》曰：“过于思者，伤脾而气结。”思虑过度，可耗伤脾气，脾气不升，运化失常，精微物质转化不当，可致脾瘅；
长期情志不畅亦可引起肝失疏泄，肝郁横逆犯脾，伤及脾的运化功能，进而引发脾瘅。
2.2 糖尿病前期的病机 脾胃为后天之本，全身气血生化之源。饮食物中营养物质的消化、吸收需要在胃受纳腐熟的基础上，还依赖于脾的运化作用，正如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾化生的水谷精微是血液生成的基本物质，如《明医指掌》曰：“血者，水谷之精也，生化于脾。”水谷精微在脾胃的运化和肺的布散共同作用下“变化而赤”成为脉中之血，正如《灵枢·营卫生会》中记载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”此处营气和卫气的清浊是相对而言的，《素问·痹论》亦曰：“荣者水谷之精气也……乃能入于脉也。”“卫者水谷之悍气也……不能入于脉也。”因此可知，脉中之血保持清纯之性，其关键在于脾主运化，脾气散精。
上述3类病因均可引起脾主运化的功能日益衰减，以致造成“脾气散精障碍”或“脾主升清失常”，水谷精微中的糖分不得正化输布，日久聚而化为糖浊，糖浊随注脉中，变为血浊，出现血糖升高的临床表现。正如施今墨先生所说：“血糖是饮食所化之精微，若脾失健运、脾不散精，血中之糖不能输布于脏腑及营养四肢，则血糖蓄积而出现血糖增高。”[12]因此，总体上糖尿病前期属于本虚标实证候，以脾虚失运，糖浊入血导致血浊为其基本病机，脾虚为本，血浊为标。
3.1 血浊即是糖尿病前期的病理产物，也是疾病进展的致病因素 血浊是脾瘅期的病理产物，亦是糖尿病前期进展的致病因素。王新陆教授指出，浊邪客于脉中，随血液运行，循环流注全身，内可达脏腑，外可至肢节，从而致使脏腑功能失调，经络气血运行失畅，四肢百骸功能失常，产生广泛的症状[13]。
脾瘅期糖浊留于脉中，血液失去清纯之态，浊邪易阻气机，继则浑浊之血循行不畅；
糖浊日久亦可阻滞津液的循行，变生痰饮之邪，逐渐气血失调，痰浊日久化热，久灼阴液，阴虚燥热，发为消渴病，继而出现消渴病典型的临床症状，如口渴多饮、多食善饥、多尿、身体逐渐消瘦、乏力等。刘德山教授指出，燥热可伤肺，致肺失宣降，津液敷布失常而随小便排出体外，故小便次数增多，同时津液不能上乘而口渴多饮；
燥热可伤脾胃，致胃火炽盛，脾虚加重，出现多食善饥、形体日渐消瘦之症；
燥热亦可伤肾，致肾失开阖，水谷精微随小便排出而尿多味甜，或小便浑浊不清[14]。
王教授指出，血浊日久可诱发痰、瘀、毒等致病物质的产生，诸邪又可加重血浊[15]。血浊、痰、瘀、毒四者常相兼致病，相互影响，变生百症。刘杰等[16]认为，痰浊之邪久滞于眼底络脉，郁久化火可灼伤脉络，导致眼底出血、视物模糊等症状。《灵枢·阴阳清浊》中记载：“清者其气滑，浊者其气涩。”血浊其性黏滞[13]，可使气机受阻，经络气血则阻滞不通，出现肢体麻木疼痛等症状；
若浊瘀久滞于经络，郁久化热，热聚生痈，则发展成糖尿病足。血浊为阴邪，久则损阳[17]，脾肾阳衰，津液不得输布，水湿停聚体内，则出现少尿、水肿、胀满等糖尿病肾病的症状。
3.2 血浊在糖尿病前期中的量化指标 血浊是可以被量化的，是可以用客观数据展示出来的[18]。血浊是血液成分的改变和循行状态的异常，血液成分的改变分为两种形式：一是正常成分的变化；
二是血液中出现异常物质，两种形式均可理解为血的生化指标异常。西医实验室生化检查和超声影像学的出现，为量化血浊提供了方法，利用现代诊疗技术来量化血浊，不仅可以使血浊直观化，还是对中医诊法的延伸和发展。
3.2.1 糖尿病前期血液成分的改变 糖尿病前期患者常伴有血糖、血脂等生化指标的异常，均是血液失去清纯状态的表现，按照中医学取类比象的方法，具有血浊的特征[19]。糖尿病前期患者空腹血糖水平和（或）餐后2 h血糖水平会明显升高，空腹血糖含量≥6.1 mmol/L但＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L 但＜11.1 mmol/L[1]。王栋先[19]研究发现，空腹血糖水平与血浊严重程度成正相关，患者的空腹血糖越高，血浊严重程度越显著。
除血糖外，三酰甘油（TG）、同型半胱氨酸（HCY）、炎性细胞因子、白脂素以及内毒素（LPS）等生化指标与血浊的严重程度也显著相关。曾昭笔等[20]研究显示，糖尿病前期患者的TG、HCY、低密度脂蛋白等血清学指标均明显升高。目前，糖尿病前期被认为是以慢性低度炎症状态为特征的代谢性疾病，各种炎性细胞因子（如白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等）会抑制组织对葡萄糖的摄取，诱发胰岛素抵抗，引起血糖升高[21]。梅青华等[22]研究发现，2型糖尿病前期患者血浆白脂素水平显著增加，并且与空腹血糖、体脂增加、血脂紊乱呈正相关性，提示血浆白脂素水平变化可能是预测2型糖尿病早期发生发展的重要因子。余安运等[23]比较2型糖尿病不同发病时期的血清HCY水平发现，与正常人相比，糖尿病前期患者的HCY明显升高。LPS又称为脂多糖，是肠道内革兰氏阴性菌细菌壁外壁的组成成分之一。糖尿病前期患者紊乱的肠道菌群会产生大量的LPS进入循环系统，诱发内毒素血症的产生，激活下游炎症反应通路，导致胰岛素抵抗的发生[24]。
3.2.2 糖尿病前期血流状态的改变 血液的正常运行离不开气的推动作用，正如《仁斋直指方》中记载：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝。”《血证论》中亦曰：“运血者，即是气。”浊邪注入脉中，易阻气机，影响血液的运行，导致血液流动速度缓慢[25]。研究显示糖尿病前期患者颈动脉血流阻力指数较正常人有所增加，空腹血糖水平越高，颈动脉血流阻力指数越大[26]。也有研究显示，糖尿病前期患者视网膜中央动脉的血流收缩期峰值较正常人也显著下降[27]。
浊邪其性黏滞，随血液缓慢循行，则易附着于脉管壁上，久而引起血管狭窄，脉管变硬、变厚等病理现象[25]。研究显示，随着血糖的升高，颈动脉中斑块检出情况随之增加；
新发空腹血液受损患者的视网膜中央动脉血管壁有所增厚，各项血流参数有所变化[26-27]。
4.1 辨病为先，健脾化浊为基本治疗原则 糖尿病前期患者多无明显的多食、多饮、多尿、形体消瘦或乏力等具有特征性的临床症状，在临床诊治过程中，应重视辨病为先的原则。每种疾病都有其相对特定的病机演变规律，明确了疾病的病名就抓住了疾病的核心病机。
刘德山教授，师从王新陆教授，在临床诊疗工作中，刘教授善用王教授提出的血浊理论。刘教授针对脾虚是糖尿病前期发生的前提；
血浊是糖尿病前期的病理产物，也是并贯穿糖尿病发生、发展和形成并发症的整个过程的致病因素的病机演变特点，在临床防治糖尿病前期率先提出了健脾化浊的基本治疗原则，采用药食两用中药葛根、桑叶、黄精、茯苓、枸杞子等组成桑葛化浊饮以益气健脾、化浊行血，临床取得较好疗效。
方中葛根为君，葛根气质轻扬，辛散性凉，既能升阳化浊，鼓舞脾胃清气上行，输布津液，又可清热生津，解脾瘅之内热。《本经逢原》云：“葛根轻浮，生用则升阳生津，熟用则鼓舞胃气。”《神农本草经》曰：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”《用药法象》指出：“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，又解肌热，治脾胃虚弱泄泻圣药也。”桑叶、黄精为臣，桑叶味甘、苦，质轻性凉，可助葛根化浊清热之功。《本草纲目》明确记载：“煎汁代茗，能止消渴。”且《本草纲目》中载：“煎浓汁服，能解除脚气水肿，利大小肠。”桑叶还可利小便给浊邪出路。黄精味甘，性平，具有补脾润肺、补中益气、养阴生津、滋肾填精之功效，脾旺不受邪，脾气健运，杜浊内生。正如《神仙芝草经》记述：“黄精宽中益气，使五脏调良，肌肉充盛，骨髓坚强，其力倍增，多年不老，颜色鲜明，发白更黑，齿落更生。”《本草纲目》又云：“补诸虚，填精髓。”茯苓、枸杞为佐使，茯苓味甘、淡，性平，具有利水渗湿，健脾和胃之功效，即可助黄精健脾化浊，又可给浊邪出路。《伤寒明理论》指出茯苓可“渗水缓脾”。枸杞味甘，性平，可滋肝益肾，生精助阳，补虚除烦止消渴。《本草经疏》云：“润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气。”《本草通玄》又云：“补肾益精，水旺则骨强，而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣。”诸药合用，浊祛生新，气和血旺，气化复常，糖浊得消。
现代药理研究发现，中药内含有的多种活性组分通过多靶点改善胰岛素抵抗，降低血糖水平。葛根可通过抑制炎症反应，抗氧化应激，调节肠道菌群紊乱，改善胰岛素抵抗，保护胰岛β细胞等途径来发挥治疗糖尿病及其并发症的作用[28]。王德萍等[29]研究发现，桑叶可以通过清除自由基、抑制脂质过氧化，增强效应细胞对葡萄糖的利用率，改善胰岛素抵抗，促进胰岛素分泌等途径来发挥作用。张金莲等[30]通过文献整理发现，黄精多糖调节糖代谢的机制主要是抑制α-葡萄糖苷酶、增加胰岛素分泌、抗炎抗氧化等。卢海霞等[31]发现枸杞多糖可以减少促炎因子IL-17A、TNF-α、和IL-6的生成，发挥抗炎的作用，延缓2型糖尿病的进展。研究发现，茯苓发挥降血糖的功效主要通过增强效应细胞对葡萄糖的摄取能力，增强胰岛素的敏感性，减轻体内炎症反应等途径[32]。
桑葛化浊饮制方遣药，既遵古义，又合今说，药物配伍精妙，可作为糖尿病前期无证可辨的基础选方。
4.2 健脾化浊法的基础上重视审因论治 《素问·至真要大论篇》曰：“必伏其所主，而先其所因。”强调了审因论治的重要性。病因对疾病的形成具有重要意义，是临床治疗和用药的基础[33]。
若糖尿病前期患者平素喜食肥甘厚腻之物，或喜食凉物，或嗜好烟酒，导致脾失健运，浊邪内生，故在治疗时需嘱咐患者饮食搭配要合理，戒烟戒酒，少食凉物，同时也可选用健脾、降浊、温中的药物治疗，如炒白术、黄芪、半夏、陈皮、干姜等；
若患者平素情绪波动较大，喜怒无常，可致肝郁气滞，肝木乘脾土，故治疗时要嘱咐患者保持心情舒畅，必要时可选用疏肝解郁的药物，如醋柴胡、郁金、砂仁等；
若患者先天禀赋不足，或年老体弱，或劳欲过度，导致肾精亏虚，不足滋养后天，故治疗时对患者强调养成规律的作息习惯、劳欲得当，可选用滋补肝肾的药物，如熟地黄、怀山药、女贞子、石斛等。
4.3 针对生化指标援药化浊 生化指标是疾病的微观症状，为精准诊治提供了新证据。王新陆教授首次提出的援药理论为微观靶向用药提供了可能[34]。援药，为支援、支持、援助之药物，即通过现代中药药理研究证实，可直接作用于确切靶器官，对主病、主因、主症有明确治疗作用，配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室检查指标的药物，与君、臣、佐、使并列成为方剂的重要组成部分，即君、臣、佐、使、援成为新的组方配伍方法。恰当使用援药，可直达病所，收到事半功倍的疗效[34]。
伴TG、总胆固醇以及低密度脂蛋白升高者可选用降脂援药，如山楂、何首乌、泽泻、荷叶、虎杖等药物；
伴尿酸升高者可选用降尿酸援药，如萆薢、白术、泽泻、车前子等药物；
伴炎性细胞因子升高者可选用抑炎援药，如红景天、薏苡仁、黄芩、桃仁等药物；
伴血液流速减慢或血管狭窄者可选用行气化浊援药，如香附、绞股蓝等药物[35]。
综上所述，糖尿病前期的发病原因不外乎先天禀赋不足、过食甘美、安逸少动、情志失调等。糖尿病前期的病机特点是虚实夹杂，本虚标实，本虚为脾气虚弱，脾失健运，标实为血浊。血浊即是糖尿病前期的病理产物，也是糖尿病前期进展的致病因素，浊邪入血，若不及时清除，血浊就会化热、化燥、生痰、致瘀，或者耗气、伤血、伤阴、伤阳，导致糖尿病或各种并发症的发生[36]。血浊作为一种全新的中医病理学概念，在糖尿病前期中是可以被量化的；
血液成分的变化和血流状态的改变均可以来衡量血浊的严重程度，也为中医微观症状的描述提供了依据。面对糖尿病前期临床症状不明显、无证可辨的情况，从血浊理论出发，首辨病名，以健脾化浊为基本的治疗原则；
再审病因，对因论治；
最后选用援药针对血液异常指标治疗。运用血浊理论，指导糖尿病前期的防治，体现了中医“既病防变”的思想，也为无症状疾病的中西医结合预防提供了思路。