杨 洋，胡 洋，覃江纯，刘 成，陈立凌（通信作者）
（1 苏州市疾病预防控制中心消杀与媒介生物防制科 江苏 苏州 215004）
（2 南京市疾病预防控制中心急性传染病防制科 江苏 南京 215000）
（3 苏州市疾病预防控制中心急性传染病防制科 江苏 苏州 215004）
病毒性肝炎中最常见的是乙型病毒性肝炎（简称乙肝），占67.86%～71.56%[1]，中国乙肝的疾病负担是全球之首[2]。自实行传染病网络直报以来，苏州市传染病报告的及时性、灵敏性大幅提高[3]。但是由于部分医生对乙肝诊断标准把握不准确，报告发病率与实际不符[4-5]。
近年来苏州市乙肝发病率居高不下，2017 年高达72.6/10 万，位于乙类传染病的前5 位[6]。为调查苏州市乙肝的诊断质量，苏州市疾病预防控制中心于2019 年6 月—8 月对苏州部分医疗机构开展了专项调查，结果报道如下。
1.1 一般资料
从传染病网络直报系统中导出2014 年1 月—2018 年12 月现住址与报卡机构均在苏州市的乙肝病例，采用PPS（Probability Proportionate to Size Sampling）法在报告过5 例以上乙肝病例的医疗机构中抽取26 家医疗机构，在每家医疗机构中随机抽取网络直报乙肝病例20 例，不足20 例全部抽取，共抽取网络直报乙肝病例489 例。
1.2 方法
复核病例的诊断信息，记录丙氨酸氨基转移酶（alanine amiotransferase, ALT）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase, AST）、乙肝两对半等检验结果。
1.3 观察指标
病例核实诊断标准参照《全国2006 年医疗机构乙肝病例报告专题调查工作实施方案》（简称《方案》）和《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》（简称《指南》）。
1.4 统计学方法
使用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。计数资料用频数（n）构成比和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 抽取的医疗机构情况
共调查26 家医疗机构，其中19 家综合医院，中医院、传染病院各2 家，儿童医院、社区卫生服务中心、乡卫生院各1 家。合计抽取病例数504 例，其中15 例病案缺失，实际调查病例为489 例。
2.2 乙肝病例现场调查情况
共查录到有检验记录的乙肝病例489 例。现场查阅结果：325 例（66.46%）符合诊断。不符合乙肝诊断标准的情况为：①HBV 携带者96 例（19.63%）；
②无法 判 断 病 例38 例（7.77%）；
③假 阳 性 病 例16 例（3.27%）；
④疑似病例14 例（2.86%）。
2.3 各级医疗机构诊断符合情况
乡、县、市、省级医疗机构的诊断符合率呈下降趋势（χ2趋势= 13.901，P＜0.05）。两两比较：省级低于县级（χ2= 33.348，P＜0.0083）、市级（χ2= 10.557，P＜0.0083）医疗机构。见表1。各年份的符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。各年间乡级医疗机构的符合率存在统计学差异（χ2= 10.745，P= 0.030），县级、市级、省级无统计学差异，见表1。
表1 各级医疗机构乙肝诊断符合情况
2.4 各医疗机构诊断不符合情况
各级医疗机构的误判率比较，差异有统计学意义（χ2= 34.603，P＜0.001），省级最高，误判分类中主要是HBV 携带者和无法判断者。在省级医疗机构中，仍存在5.26%的假阳性误判，见表2。
表2 各级医疗机构不符合乙肝诊断标准分类
2.5 各年份诊断不符合情况
各年份间不符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。县级医疗机构中无法判断者的比例呈逐年降低趋势（χ2趋势= 4.14，P= 0.04），见表3。
表3 各年份不符合乙肝诊断标准病例分类
2.6 各月份诊断不符合率
每年的4月、6月、10月、12月诊断不符合率有所上升。见图1。
图1 乙肝诊断不符合率流行曲线
本次调查显示苏州乙肝诊断符合率为66.46%，在不考虑医生个人因素、诊断试剂、实验和设备等情况下，低于江苏省、浙江省平均水平[4,7]，高于成都市、柳州市等地[8-9]。各级医疗机构中，县级符合率最高，可能原因为：①县级机构承担了江苏省乙肝监测任务[4]，对乙肝的诊断和报告掌握更好；
②疾控对县级医疗机构开展培训、指导的频率高；
③县级医院门诊量小，临床医生对防保工作的配合度高。
各年份的符合率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示近年来苏州市对乙肝诊断标准的掌握水平比较稳定，这可能与乙肝诊疗医生的人员岗位变动有关[10]。乙肝诊断不符合率在每季度末、年中、年末都会出现攀升，可能与疾控开展季度、半年度、年度传染病漏报调查有关。
误判的情况主要为将仅HBsAg 阳性的就诊患者作为乙肝病例上报。这可能与医务人员“宁错勿漏”的心理[11]有关。最根本原因在于乙肝诊断知识不扎实。
在实际调查中，《WS299-2008》中“一年内随访3 次以上肝功能”“血清ALT 反复或持续升高”等资料难以获取，因此参考李媛等[3]调查方法以提高可行性。但慢性乙肝病毒感染是一个复杂的过程，其疾病演变可分为免疫耐受期、免疫活跃期、乙肝非活动期3 期，不同时期的实验室检验结果不同[12]。慢性非活动期乙肝可以表现为HBsAg 阳性但ALT 正常[13。
综上所述，苏州市乙肝诊断符合率较低，其原因主要是将病原携带者及无法判断病例作为乙肝确诊病例进行报告，要进一步加强医务人员乙肝诊断标准的培训，确保乙肝病例诊断准确性是今后工作的重点。本次调查还存在一定局限性：HBV 携带者在父母患乙肝、身心劳累等情况下也可以出现ALT 升高[14]，规定符合“HBsAg阳性并ALT 升高”即判定为确诊，将符合“HBsAg 阳性但ALT 正常”者判定为HBV 携带者，诊断符合率存在偏倚。
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