王永旺, 王清平, 刘伟华
(1桂林医学院附属医院麻醉科, 广西 桂林 541001; 2天津市第一中心医院麻醉科, 天津 300192)
器官移植工作取得了长足进展, 我国已经成为世界第二移植大国。
然而器官移植教学在临床医学课程中开展较少, 肝移植麻醉是器官移植麻醉中的最复杂的麻醉管理之一, 需要关注循环、凝血、肝脏和肾脏功能, 以及脑保护等多方面的病理生理反应。
因此, 肝移植麻醉医生要求具备丰富的基础知识储备, 以及随机应变的临床处理能力[1]。
肝移植麻醉培训工作也是当代麻醉学比较关注的重点亚专业麻醉, 美国移植麻醉高级专家协会(Society for the Advancement of Transplant Anesthesia, SATA), 组织美国21位专家针对肝移植术前评估、高级监护和及时应急咨询等方面, 成立了肝移植麻醉专科培训中心[2]。
我们总结肝移植麻醉的临床带教体会, 探讨提高肝移植麻醉教学质量的方法和对策。
肝脏移植术是终末期危重肝病患者的最终治疗方法。
终末期肝病患者, 一般由多种肝脏基础疾病导致的, 同时合并肝外多器官功能不良。
肝移植受体围术期管理, 高年资麻醉医师需要掌握并充分理解终末期肝病病理生理, 有创血管穿刺建立能力, 识别并快速纠正代谢紊乱, 精准治疗大出血和严重凝血障碍引起内环境紊乱; 同时必须对于快速变化的循环状态作出及时反应。
另外, 麻醉医生应该掌握食道心动超声的基本知识, 协助诊断监测血流动力学和治疗性干预循环。
麻醉医生需要充分了解手术过程, 与外科团队建立信任, 积极沟通术中情况, 预期并及时处理外科关键操作引起的循环波动, 如血管阻断和开放导致患者显著的循环波动。
总之, 麻醉医生需要明确移植受体的适应证、禁忌证和术前准备情况。
供体和受体的危险因素及并发症, 这些对于受体和移植物的生存率具有重要影响。
近10年, 美国一直存在争论的是肝移植麻醉医生进行专科培训的必要性[3]。
1990年前, 肝移植麻醉专科培训从未提上日程。
因此, 肝移植麻醉和相关专家讨论后建立麻醉专科培训计划。
2011年, 美国供体分配组织(United Network for Organ Sharing, UNOS), 建议成立肝移植麻醉专科培训计划, 并任命肝移植麻醉主席[4]。
从此, 肝移植独立亚专业麻醉联盟成立, 第一次从国家层面推动了肝移植专科麻醉培训的开展。
肝移植专业联盟成立后, 促进肝移植麻醉团队建立, 减少围术期输血, 术后呼吸机通气时间, 重症监护病房(ICU)停留时间及围术期死亡率[5]。
但美国一直没有肝移植专科麻醉培训的流程。
UNOS建议按照ICU和心胸外科麻醉培训计划, 来完成肝脏移植麻醉的培训流程。
由于美国肝移植中心较少, 限制了肝移植麻醉专科培训推行。
SATA 组织美国10家主要肝移植中心, 成立了肝移植麻醉专科培训中心, 并培训大量移植麻醉核心力量。
这也是肝移植麻醉专科培训的里程牌[2]。
国内肝移植近20年发展较快, 中华医学会麻醉学分会成立麻醉器官移植学组, 2019年工作计划为完成第1版成人肝移植、儿童肝移植的麻醉管理专家共识或指南; 加强器官移植麻醉管理的学术交流工作。
2020年工作计划继续加快推进器官移植的麻醉专家共识和临床规范编写, 为进一步打造器官移植麻醉亚专科培训奠定基础, 并完成成人肝脏移植围术期麻醉管理专家共识[6]。
器官移植学组鼓励器官移植中心所在省麻醉年会开展器官移植麻醉学术交流版块模式, 为青年医师的学习与培训提供专业指导。
因此, 国内肝移植麻醉亚专业培训, 只是在大型器官移植中心进行住院医师培训, 同时接受全国麻醉进修人员的培养模式可能是目前亚专业培训的主要模式。
2008年, 本中心杜洪印教授在中华医学杂志发表文章: 肝脏移植麻醉是一个系统工程, 远远超过传统麻醉概念和范围, 围术期麻醉处理和其他学科互相渗透, 只有通过麻醉医生、外科医生、消化内科、呼吸内科和肾脏内科医生等团结才能取得最佳预后效果[7]。
肝移植麻醉的培训对象, 均参与麻醉工作3年以上, 完成住院医师规范化培训, 具有一定的临床经验。
但是对于肝脏移植手术的麻醉知识储备明显不足, 因此, 肝移植麻醉系统培训是至关重要的环节。
针对肝移植专科培训流程, 美国SATA制定了肝移植麻醉专科培训计划, 包括肝移植麻醉管理的核心管理要点[3]。
3.1 患者管理和相关技术
(1)终末期肝病患者术前完善评估, 高风险患者的麻醉前评估; (2)参与择期肝移植麻醉管理; (3)治疗合并多脏器衰竭的肝移植患者; (4)快速安全有效地建立动脉和静脉置管; (5)处理凝血和出血问题, 详细解读TEG检测结果; (6)可以使用TEE进行基本血流动力学监测; (7)掌握移植前后患者ICU治疗要点。
3.2 医学相关知识
(1)肝衰竭的发病机制和治疗要点; (2)终末期肝病导致其他多脏器损伤及治疗方法; (3)肝脏疾病对于受体及移植物的影响; (4)肝移植手术的步骤及手术方式的选择; (5)终末期肝病患者围术期用药的药效学和药代学变化特点; (6)围术期常见并发症及治疗方法; (7)移植受体的免疫治疗方案; (8)加速外科康复方法; (9)移植患者的器官分配方式及如何进行患者优先治疗方式; (10)器官捐献方式和患者及供体器官生存率的影响; (11)掌握活体器官移植的围术期管理要点。
3.3 系统管理导向的训练
(1)有效地与多学科移植团队成员的协作; (2)健康管理系统中调控患者护理和确保有效地实施; (3)综合考虑患者与人口数量之间的成本意识和风险收益分析; (4)成为多学科团队协作成员确保患者安全和改善管理治疗质量。
3.4 以临床管理为导向的学习及改进
(1)参与定期学习沙龙(杂志俱乐部, 病死率和死亡率文献学习等); (2)利用信息化技术优化学习方式(模拟教学和网络资源学习等); (3)形成格式化的评估反馈到日常工作中, 采用表格进行自我评估; (4)系统分析质量改进方法和推进目标导向治疗更新; (5)抓住, 分析和吸收科学管理患者疾病的证据; (6)参与培训教育患者、家属、住院医师和其他健康职业人员, 并形成相关标准流程和教育方法。
3.5 专业化训练
(1)激情、诚实及彼此尊重; (2)患者治疗需求高于一切; (3)尊重患者隐私权和自主权; (4)对患者、社会及医疗行业的使命感; (5)尊重患者的多样性背景: 性别、年龄、文化、种族、宗教、残疾等。
3.6 人际交往和沟通技巧
(1)利用广泛的社会经济学和文化背景, 有效地与患者、家属和公众沟通; (2)有效地与医生、健康职业人员和健康相关机构沟通; (3)能够成为一个健康管理团队的成员及领导者。
肝移植麻醉中心建设受制约因素较多, 这些与美国类似。
目前, 国内比较大的器官移植中心集中在不超过十所大医院。
肝移植麻醉涉及的知识面很广, 大部分住院医生的知识储备明显不足, 按照常规宣教式带教, 不利于快速掌握麻醉管理技能, 必须进行有效的肝移植外科麻醉专科培训, 同时结合不同中心情况可以引入模拟教学提高住院医师的肝移植麻醉知识[8]。
4.1 师资队伍培训
肝移植麻醉中心, 首先需要建立肝移植麻醉核心团队并进行教学培训。
设立主要核心团队成员, 进行分组并成立带教组长, 可以从不同方向进行分组。
如肝移植麻醉综合组、血流动力学管理组、血液保护治疗组、围术期药物研究组、多器官损伤治疗组等, 各个组首先需要掌握肝移植麻醉的管理要点, 同时在亚专业方向进行信息收集并反馈到科室, 进行整合后形成相关专业组的流程。
住院医生的培训就可以在总纲的引导下, 进行分组培训。
从而使受培训医生快速掌握肝移植麻醉的不同流程及治疗方法。
4.2 责任心培养
肝移植麻醉的管理, 需要麻醉医生进行倾注大量的能量和毅力。
因为, 终末期肝病患者, 合并多器官损伤及多系统功能不良情况, 麻醉医生的管理带来极大挑战, 需要麻醉医生在围术期进行多器官系统功能管理和调控。
因此, 麻醉医生团队成立, 不仅可以为专科培训提供教学资源, 同时可以为围术期突发情况提供后备支持, 从而减少围术期并发症发生和提高患者及移植物的生存率。
4.3 麻醉与监测新技术教学
麻醉学在过去10年发生了革命性的变化, 各种新技术不断涌现。
食道超声监测心血管功能, 不仅在心血管外科麻醉中发挥了举足轻重的作用; 而肝移植围术期的食道超声监测也大大提高了围术期并发症的治疗策略, 及早发现无肝期突发事件并进行有效干预。
每一例患者的食道超声图像进行录像, 作为教学资料在课内微信教学平台播放。
唯捷流常规使用, 可以监测术中血流动力学变化, 辅助麻醉医师评估患者容量和外周阻力等重要指标变化, 及时补充容量和调整心脏功能。
Swan-Ganz肺动脉导管, 成人肝移植患者常规使用, 可以监测肺动脉压力和分析血流动力学波动原因, 预防再灌注综合征方面有很重要的价值。
我们利用这些最新的监测技术, 进行现场示教培训; 弥补了理论教学缺陷, 同时可以让培训者详细生动的理解肝脏移植患者血流动力学变化的病理生理机制。
4.4 留学生麻醉带教
留学生教育是本科室最近5年开展的教学任务, 针对留学生移植麻醉带教, 我们主要采取: (1)上岗前观看经典的肝移植麻醉手术视频, 进行解剖手术教学, 了解肝移植手术步骤和相关解剖操作知识; (2)主带教进行全英文授课, 讲解肝移植麻醉的管理流程, 并进行引导启发留学生进行问题导向思考, 查阅资料, 理解肝移植麻醉的管理流程; (3)副带教进行一对一临床示教, 充分保障患者安全下, 进行详细讲解围术期管理流程; (4)建立肝移植麻醉工作微信群, 提供相关英文案例, 要求留学生认真阅读并进行问题解答; (5)微课不受学习时间和空间的限制, 越来越多的应用于临床医学教育, 提高学生积极性和课堂效率[9-10]。
结合多模式教学方法, 肝移植麻醉专科培训医生在思想上和技术上得到了充分的锻炼, 展现出坚韧的学习能力, 能够在规定时间内完成麻醉教学培训, 取得了良好的教学效果, 为肝移植麻醉专业化进程提供了有力保障。
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