任 婷 李宏玉 张春艳 朱路文 唐 强 王鸿旭 李志刚 李保龙
1.黑龙江中医药大学附属第二医院哈南分院神经康复科一病区，黑龙江哈尔滨 150000；
2.黑龙江中医药大学附属第二医院康复一科，黑龙江哈尔滨 150000；
3.黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心，黑龙江哈尔滨 150000；
4.黑龙江中医药大学附属第二医院康复科，黑龙江哈尔滨 150000；
5.黑龙江中医药大学附属第二医院骨伤二科，黑龙江哈尔滨 150000
孤独症又称孤独性障碍、自闭症，属广泛发育性障碍的代表疾病，对儿童危害严重。此病多起自婴幼儿时期，病因尚不明确，某些危险因素，如遗传、脑部异常、感染、免疫、孕期理化因子刺激等可能引起孤独症[1]。患儿可表现为人际交往障碍、认知能力差、语言障碍、行为异常和兴趣范围狭窄等，若未及时干预，会对患儿及其家庭造成严重影响[2]。目前孤独症的治疗多是改善异常行为模式，比较常用的治疗方法包括应用行为分析、结构化教学、人际关系发展干预、音乐疗法、图片交换系统及感知觉训练等[3-4]。其中，感知觉训练在儿童孤独症的康复干预措施中使用较广，临床研究表明，感知觉训练通过触觉、前庭觉、本体感觉及运动器官之间的信息沟通和整合，可明显改善孤独症儿童的语言、社交、感知、行为能力，提高孤独症儿童的身体功能[5-6]。随着中医学对儿童发育落后疾病的诊治与研究，以针刺为主要施治手段逐渐进入孤独症的康复领域。相关研究证实[7]，针刺治疗可以促进孤独症儿童神经修复，提高脑部供血、供氧，改善脑部发育。本病在中医学属“五迟、五软”，以“语迟”“呆病”为主要表现，其临床症状与脑密切相关，可由心、肝、脾、肾影响而致病[8]。本研究采用于氏头针头穴丛刺长留针治疗结合感知觉训练对比单纯进行感知觉训练及单独头穴丛刺治疗，探究两种方法结合治疗孤独症的效果。
1.1 一般资料
选取2020 年5 月至2021 年10 月于黑龙江中医药大学附属第二医院康复科门诊及病房收治的2～10 岁的孤独症患儿72 例。通过计算机生成的随机分组程序，将符合纳入标准的患儿按照1∶1∶1 分配到结合组、感知训练组和头针组，各24 例。其中结合组男14 例，女10 例；
平均年龄（6.25±2.29）岁。感知训练组男13 例，女11 例；
平均年龄（5.85±2.22）岁。头针组男15 例，女9 例；
平均年龄（5.38±2.10）岁。采用双盲设计，试验设计与管理均由数据采集人员完成，受试患儿所有信息及数据均被编码加密，结果评定与数据分析者对试验设计与治疗不知情；
受试者了解分组，但不清楚治疗内容；
各组治疗人员对其他组治疗内容不知情。本研究经黑龙江中医药大学附属第二医院医学伦理委员会审批（[2020]K36）。
1.2 纳入标准
①符合《精神障碍诊断与统计手册》[9]中的诊断标准；
②视觉、听觉及发音器官等正常；
③接受治疗的患者年龄在2～10 岁；
④儿童孤独症（自闭症）评定量表（childhood autism rating scale，CARS）评分30～36 分的轻中度孤独症患儿[10]；
⑤患儿及家属依从性好并能坚持治疗；
⑥患儿家属签署知情同意书。
1.3 排除标准
①患有儿童精神分裂症、Asperger 综合征、Heller综合征和Rett 综合征；
②患儿及家属同时接受其他治疗方式。
1.4 脱落标准
①未按指定方法治疗，而无法正确判断治疗效果；
②无明确原因退出治疗及失访；
③出现严重不良反应、严重并发症及严重不良事件；
④由于接受治疗患者本身原因主动退出治疗。
1.5 治疗方法
1.5.1 结合组 采用头穴丛刺长留针法结合感知觉训练治疗。
头穴丛刺：采用于氏头针七区划分法进行功能区头穴丛刺长留针治疗[11]。针对智力、记忆等认知障碍及情感异常，选取额区，额区丛刺（神庭透囟会为中心，左、右间隔1 寸透刺1 针），共3～5 针；
针对语言功能障碍、学习记忆障碍选取颞区，颞区丛刺（头维下方0.5 寸，向下刺1～1.5 寸），共3 针；
针对运动功能及感觉障碍选取顶区，顶区丛刺（百会透前顶为中心，左、右间隔1 寸透刺1 针），共5 针；
针对视觉障碍选取枕区，枕区丛刺（强间透脑户为中心，左右间隔1 寸透刺1 针），共3 针；
针对平衡功能障碍选取枕下区，枕下区丛刺（脑户透风府、玉枕透天柱），共3 针。患者坐位，常规消毒后，使用规格为0.30 mm×25.00 mm华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司），在额区、颞区、顶区、枕区及枕下区进行平刺，针灸针与头皮呈15°刺入帽状腱膜，达10～15 mm 深度，留针6～8 h，间断捻针[10]。针刺治疗1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 个疗程，每个疗程后休息1 周。
感知觉训练：在头穴丛刺治疗期间进行感知觉训练。根据孤独症儿童表现的交流障碍、语言障碍、行为障碍及发育状态等制订个性化感知觉训练方案。训练包括听觉、触觉、本体感觉、前庭觉及知觉训练等。①听觉训练：让患儿聆听通过调配及过滤后的音乐，以此来矫正听觉失调，并激活脑部活动，促进语言、行为及情绪的改善。②触觉训练：包括球池中活动、抓捏泥土、吹风、抓小豆子等。③本体感觉训练：包括趴地推球、蹬脚踏车、小滑板上推行、大滑板上推行等。④前庭觉训练：包括大笼球上俯冲、坐位控制。⑤知觉训练：形状知觉训练首先训练患儿对形状的认识能力，将不同形状的卡片放在患儿面前，先让其说出卡片的形状，若存在不认识的形状，及时告诉患儿，反复训练，直到患儿正确说出所有形状，而后逐渐增加难度。感知觉训练每次进行1 h，1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 个疗程，每个疗程后休息1 周。
1.5.2 感知训练组 单纯采用听觉、触觉、本体感觉及知觉训练治疗，方法同结合组。
1.5.3 头针组 单纯采用于氏头针七区划分法进行功能区头穴丛刺长留针治疗，方法同结合组。
1.6 评价指标
①主要结局指标：CARS 从与他人关系、模仿、情感反应、肢体动作、使用物体等15 个项目进行评分，每项7 个级别，分值为1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0分，总分范围为15～60 分，总分＞30 分认为患有孤独症，其中，30～36 分为轻中度孤独症，＞36 分为重度孤独症[10]。②次要结局指标：孤独症行为量表（autism behavior checklist，ABC）评定范围包括生活自理、语言、身体运动、感觉、自理5 个方面共57 个项目，每项评分根据其在量表中的符合情况分别进行1、2、3、4 级评分，适用于8 个月～28 岁的人群，稳定性好，阳性符合率较高[12]。所有患儿在治疗前、治疗16 周、治疗32 周均进行CARS 与ABC 评分。
1.7 统计学方法
采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计学分析。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验；
计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 各组患儿各时间段CARS 评分比较
整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：三组治疗16、32 周的CARS 评分均低于治疗前，三组治疗32 周的CARS 评分均低于治疗16 周，差异有统计学意义（P ＜0.05）；
组间比较：结合组治疗16、32 周的CARS 评分均低于感知训练组与头针组同期，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1～2。
表1 结合组与感知训练组患儿各时间段CARS 评分比较（分，）
表1 结合组与感知训练组患儿各时间段CARS 评分比较（分，）
注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；
与本组治疗16 周比较，bP ＜0.05；
与感知训练组同期比较，cP ＜0.05。CARS：儿童孤独症（自闭症）评定量表
表2 结合组与头针组患儿各时间段CARS 评分比较（分，）
表2 结合组与头针组患儿各时间段CARS 评分比较（分，）
注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；
与本组治疗16 周比较，bP ＜0.05；
与头针组同期比较，cP ＜0.05。CARS：儿童孤独症（自闭症）评定量表
2.2 各组患儿各时间段ABC 评分比较
整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：三组治疗16、32 周的ABC 评分均低于治疗前，三组治疗32 周的ABC 评分均低于治疗16 周，差异有统计学意义（P ＜0.05）；
组间比较：结合组治疗16、32 周的ABC 评分均低于感知训练组与头针组同期，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3～4。
表3 结合组与感知训练组患儿各时间段ABC 评分比较（分，）
表3 结合组与感知训练组患儿各时间段ABC 评分比较（分，）
注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；
与本组治疗16 周比较，bP ＜0.05；
与感知训练组同期比较，cP ＜0.05。ABC：孤独症行为量表
表4 结合组与头针组患儿各时间段ABC 评分比较（分，）
表4 结合组与头针组患儿各时间段ABC 评分比较（分，）
注 与本组治疗前比较，aP ＜0.05；
与本组治疗16 周比较，bP ＜0.05；
与头针组同期比较，cP ＜0.05。ABC：孤独症行为量表
孤独症的发病呈逐年上升趋势，其主要病因尚未明确[13]。周伊敏等[14]通过总结关于UBE3A 基因突变及异常表达的相关研究后提出UBE3A 与孤独症的发病具有一定相关性。近年来，“大脑-肠道-微生物群轴”概念的提出，有关于母体肠道微生物菌群通过胎盘影响宫腔的研究也得到学者们的关注，相关试验表明，孤独症患儿的肠道菌群与正常儿童菌群在种类和数量上存在差别，对比研究发现，孤独症的严重程度可能与脱硫弧菌的含量存在密切联系[15]。
感觉障碍是孤独症的核心障碍之一，孤独症患儿普遍存在感觉处理异常及刻板行为，严重影响患儿的沟通及社交。而支配躯体感觉传递和整合的神经系统中任一个环节出现异常均会导致孤独症患者出现感觉障碍[16-19]。
针刺结合康复治疗对于孤独症患儿的治疗有一定效果[20-22]，其中头穴丛刺长留针期间进行康复训练，体现了“针康同步、动态治疗、整体康复”的优势[23]，治疗效果更加明显[12，24]。头穴丛刺可增加针刺局部脑血流量，提高大脑结构及功能的可塑性，孤独症患儿以交流障碍、认知障碍、语言及行为异常为主要表现，于氏头针分区中额区主司精神、情感、认知，颞区主司语言，顶区主司运动、感觉，因此针对孤独症患儿所存在的异常表现，选取以上分区进行针刺治疗，可有效缓解情感、认知、语言及感觉障碍，提高孤独症患儿整体功能。
本课题结果显示头穴丛刺结合感知觉训练的治疗方式优于单纯感知觉训练与单纯头针治疗，可能的原因是头针直接刺激大脑相应的功能分区，提高神经支配能力的同时配合相应康复训练，同步改善病变状态。头穴丛刺长留针期间进行感觉统合训练，能够达到动静结合，快速发挥两者治疗作用[25-27]。本课题结果提示头穴丛刺结合感知觉训练对于孤独症的治疗，起效快，效果明显，是较可靠的孤独症治疗方法。
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