黄红娟，黄爱娜，王志刚，陆双双
（1 南通市海门区人民医院影像科，江苏 226100；
2 南通大学附属南通第三医院/南通市第三人民医院影像科；
3 南通大学附属医院影像科）
肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma，HAC）原发于肝外，形态学和免疫组织化学特征与肝细胞癌相似，并可产生甲胎蛋白。HAC 可发生于不同器官，胃最为常见，其次为卵巢、肺等，患者预后不良[1]。近年来关于HAC 病理研究逐渐增多[2-4]，但对其临床及影像学表现的认识尚不足。本研究收集2014年12月—2021年3月南通大学附属南通第三医院、南通大学附属医院经病理证实的HAC 患者10 例临床资料，分析其临床特征和影像学表现，以提高对该病的认识，提高诊断准确率。
1.1 一般资料 肝样腺癌患者10 例，男性8 例，女性2 例，年龄56～77 岁，平均67.5±6.0 岁，均经病理证实。患者临床基本资料见表1。
表1 肝样腺癌患者10 例临床基本资料
1.2 影像学检查及图像分析 采用飞利浦256 iCT扫描仪。常规平扫后，经肘静脉以3～4 mL/s 速率注射非离子型含碘对比剂100 mL，分别于35 s、65 s、130 s 行动脉期、门脉期、延迟期扫描。重建层厚1.25 mm，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.375，球管电压120 kV，采用自动管电流技术。由两位有10年以上工作经验的影像诊断医师对影像资料进行分析，意见不统一时共同商量达成一致。
2.1 发病部位 胃肝样腺癌8 例，其中胃窦5 例，贲门2 例，胃体1 例；
肺肝样腺癌2 例，其中右肺下叶1 例、左肺下叶1 例。病灶最大径2.5～8.5 cm，平均5.2±2.0 cm。见表2。
表2 HAC 患者10 例影像学表现
2.2 胃肝样腺癌CT 征象 表现为腔内肿块2 例，胃壁不均匀增厚6 例，其中3 例伴有溃疡，表现为局部凹陷。增强后8 例胃HAC 均表现为中等度不均匀延迟强化，其中1 例邻近组织结构受侵，6 例淋巴结转移，2 例远处转移。见图1。
图1 胃窦HAC CT 征象
2.3 肺肝样腺癌CT 征象 2 例肺HAC 长径分别为5.9 cm、6.0 cm。形态表现为类圆形1 例，不规则肿块1 例，病灶与胸膜关系密切，邻近肺组织有炎症及不张。增强后均表现为中等度不均匀延迟强化，1例有纵隔及肺门淋巴结转移，均未出现远处转移。见图2。
图2 右肺下叶HAC CT 征象
肝样腺癌是同时具有腺癌和肝细胞癌分化特点的发生于肝外器官和组织的恶性肿瘤，非常罕见，自1985年ISHIKURA 等[4]报道首例发生于胃的肝样腺癌，此后国内外陆续报告发生于肺、结肠等部位HAC。本组10 例中8 例位于胃，2 例位于肺，与文献[5]报道的常见部位一致。
肝样腺癌具有一定的临床特点[5-7]。（1）胃肠道HAC 常表现为上腹隐痛不适、食欲减退、黑便等消化系统症状，肺HAC 常表现为胸部不适、咳嗽、咳痰伴痰中带血。（2）好发于老年男性。本组患者发病年龄56～77 岁，平均67.5±6.0 岁，男女比例8∶2。（3）血清AFP 升高是HAC 的重要特征，本组10 例中6 例AFP 升高，6 例CEA 升高。有研究[7]认为，HAC 血清AFP 升高是因为癌细胞向肝细胞方向分化，从而产生AFP。但需注意少部分患者血清AFP 不高，不能排除HAC。确诊HAC 主要依靠病理组织学检查，光镜下病灶内存在肝样分化区。
本组8 例胃HAC 中5 例发生于胃窦部，2 例发生于贲门部，1 例发生于胃体部，与之前文献报道[7-8]基本相符。有研究认为胃HAC 特点之一是瘤体较大，本组病例病灶最大径2.5～8.5 cm，平均5.2±2.0 cm。胃HAC 在CT 上多表现为胃壁不均匀增厚或突向腔内肿块，部分表面伴溃疡形成。本组病例胃壁不均匀增厚6 例（伴溃疡3 例），胃腔肿块2 例，增强后病灶均呈中等不均匀延迟强化，胃HAC 肿块渐进性强化方式与以往研究结果[8-9]相似。胃HAC 同时存在肝样分化区和腺癌成分，与肝样分化区类似部分可能表现为坏死和不均匀强化。有研究认为，中、高分化胃腺癌增强后动脉期明显强化，静脉期强化达峰值，延时期强化减退，但部分胃癌如低分化及硬癌亦可表现为渐进性强化，胃HAC 与部分胃癌影像表现有重叠，鉴别困难，需结合血清AFP 检测。
国内外文献总结肺HAC 影像特点：发病部位多为肺上叶，病灶大小不一，与原发灶位置有关；
肿块多不均质，可有坏死区，增强后不均匀轻中度强化，可伴纵隔淋巴结及肺内转移[10]。本组2 例肺HAC 均位于肺下叶，病灶体积较大，长径分别为5.9 cm 及6.0 cm，增强后中等不均匀延迟强化，1 例伴纵隔及肺门淋巴结转移。因本组病例少，难以归纳总结，有待日后多收集病例积累经验。
肝样腺癌恶性程度高，预后差，极易发生肝转移和淋巴结转移[5]。本组10 例中，首次检查有7 例淋巴结转移，1 例肝转移，1 例肺转移，术后随访2 例出现肝转移。肝转移瘤可表现为大肿块或多个小病灶，转移瘤和原发灶具有相同的强化表现，LIU 等[11]研究显示HAC 患者肝转移率75.6%，根据临床及影像学特征及早诊断、及早进行根治性手术联合化疗可以提高HAC 患者生存率。
综上所述，肝样腺癌以老年男性患者为主，多伴AFP 升高，可发生于胃、肺、胰腺、卵巢等组织和器官，以胃最常见，增强后不均匀延迟强化，确诊需靠病理学检查。易发生淋巴结和肝转移，预后差。
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